济源煤业有限责任公司八矿“7.10”重大坠罐事故

济源煤业有限责任公司八矿济源煤业有限责任公司八矿 7 107 10 重大坠罐事故重大坠罐事故 2008 年 7 月 10 日 8 时 30 分许 河南省济源煤业有限责任 公司八矿 以下简称济煤八矿 发生 1 起坠罐事故 造成 11 人 死亡 直接经济损失 330 万元 一 事故单位概况 1 矿井概况 济煤八矿位于河南省济源市克井镇交地村 其前身为济源 市克井交地煤矿 河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室 关于对济源市煤炭资源整合规划布点方案的批复 豫资源 整合办 2005 6 号 同意将济源市克井交地煤矿整合到河南省济 源煤业有限责任公司 矿区面积 0 6285 平方公里 开采二 1 煤层 可采储量 152 22 万吨 发生事故的济煤八矿新建主井井口安装一台 jtk1 6 1 2 型 单滚筒提升绞车 用于建井和井下技术改造工程施工 该绞 车系河南省宏发矿山机械厂 位于河南省宝丰县龙泉寺村 假 冒焦作市日安矿山设备制造有限公司名义制造的产品 由济煤 八矿新建主井及井下技术改造工程项目负责人朱某购买后 厂 家于 2007 年 5 月在济煤八矿新建主井的临时绞车房内安装完毕 未经有关机构检测检验便投入使用 该绞车滚筒直径 1 6 米 宽度 1 2 米 最大静张力和最大静 张力差均为 45kn 减速器为 zq1000 31 5 7 型齿轮减速器 速 比为 1 31 5 系江苏泰兴市星辰减速机制造有限公司于 2007 年 2 月制造 采用 yr315 8 交流绕线式电动机 380v 130kw 739rpm 提供驱动力 系山西电机制造有限 公司于 2007 年 1 月制造 由操作人员通过控制手柄操纵 lk1 10 06 型主令控制器 生产厂家为茗东起重电器有限公司 进行 电阻切除与投入 实现绞车运行的加速与减速 提升系统除过 卷保护外 未安装其它保护 该绞车共有三套制动闸构成 其中工作闸位于减速机高速 端 由操作人员手动控制 安全闸分别由安装在卷筒上的重锤 式块闸和安装在电机端的弹簧式小抱闸构成 由操作台上的紧 停按钮和紧急制动脚踏开关控制 绞车开始投入使用时配备一吊桶用于济煤八矿新建主井提 升运输 2008 年 4 月 吊桶被更换为 gs1 6 1 1 型罐笼 该罐 笼自重 2203kg 正常提升时每次装 1 吨矿车 1 辆 每次最多允 许乘人数为 12 人 罐笼底板有效面积为 2 3 平方米 配套安装 fza 10 型防坠器 系宝丰县福利矿山机械厂于 2008 年 3 月制造 提升用钢丝绳型号为 6 19fc 21 5 1670 系湘潭钢铁集团有限公 司于 2007 年 6 月 8 日制造 2008 年 6 月中旬 该绞车滚筒和减速器之间的联轴器右侧 挡板联结螺栓被拉断 挡板脱落 未再安装 外齿轮长期露出 联轴器外壳 10 毫米以上 一直运行至事故发生 2 济煤八矿技术改造有关情况 济煤八矿设计在其井田范围内新建两个立井 主 副井各 1 个 主井井口坐标 x 3896328 y 38369368 z 325 井 筒净直径为 4 5 米 井深 255 米 用于矿井提煤 进风和兼作 安全出口 副井井口坐标 x 3896317 y 38369336 z 323 井筒净直径 4 0 米 井 深 253 5 米 用于上下人员 下放材料 提矸 回风和兼作安 全出口 在技术改造期间 利用井田范围内原有的两个立井及 井下巷道作部分技改工程 技术改造结束后 原有的两个立井 关闭 矿井生产能力将由 6 万吨 年提高到 15 万吨 年 2008 年 3 月 17 日 济源市煤炭管理局以济煤管 2008 17 号 文件对济煤八矿的技术改造初步设计予以批复 2008 年 4 月 30 日 河南煤矿安全监察局豫西监察分局以豫西煤安监 2008 49 号文件对济煤八矿的安全设施设计予以批复 2008 年 5 月 4 日 济源市煤炭管理局以济煤管 2008 58 号文件对济煤八矿的技术 改造工程施工组织设计予以批复 2008 年 5 月 20 日 济源市 煤炭管理局以济煤管 2008 59 号文件同意济煤八矿开工进行技 术改造 2007 年 3 月 蓝某假冒温州建设集团井巷工程公司名义通 过竞标 取得了济源煤业有限责任公司新建主井井筒工程的承 建权 2007 年 4 月 12 日 济源煤业有限责任公司与蓝某 仍 假冒温州建设集团井巷工程公司名义 签定了济煤八矿新建主 井井筒施工合同 约定施工期限为 2007 年 5 月 1 日到 9 月 18 日 合同签订后 蓝某将济煤八矿新建主井井筒施工工程转包 给浙江人朱某 朱某假冒浙江中宇实业发展有限公司的名义组 织施工队伍于 2007 年 5 月开始建井 于 2007 年年底将济煤八 矿新建主井井筒 净直径 4 5 米 表土段壁厚 0 5 米 基岩段 0 35 米 采用砼支护 井深 255 米 完工 期间 济煤八矿得 知温州建设集团井巷工程公司中标后将济煤八矿主井筒施工工 程转包给了浙江中宇实业发展有限公司 不知道朱某假冒浙江 中宇实业发展有限公司一事 认为施工单位施工质量较好且 要价合理 便又于 2008 年 3 月 26 日与朱某 朱某仍假冒浙江 中宇实业发展有限公司名义 签定了济煤八矿井下技改工程施 工合同 约定施工期限为 2008 年 4 月 6 日到 2009 年 5 月 26 日 实际开工日期亦为 2008 年 4 月 合同同时约定 济煤八矿 技改开拓工程实行全额承包 包括材料 机械 设备 电费 各种税费等 到事故发生时 主井井底车场及附近巷道也已开 掘 150 余米 副井已经开掘 156 米 主 副井还未贯通 期 间 济煤八矿还与河南理工大学建设工程监理所郑州分所签订 了建设工程委托监理合同 河南理工大学建设工程监理所郑州 分所于 2008 年 4 月底将盖有其印章的合同文本送至济源市煤炭 管理局后 济煤八矿单方在合同上签字盖章 但既未向河南理 工大学建设工程监理所郑州分所付款 也未告知其合同已经签 署 合同约定监理工作自 2008 年 1 月 6 日开始实施 直至技术 改造工程验收完成 浙江中宇实业发展有限公司在浙江省工商行政管理局注册 注册号 330000000000208 1 5 法定代表人高立存 其企业 法人营业执照于 2008 年 4 月 14 日通过年检 其安全生产许可 证编号为 浙 fm 安许证字 2008 c0188 有效期自 2008 年 7 月 10 日至 2011 年 7 月 9 日 具有矿山工程施工总承包壹级资 质 浙江中宇实业发展有限公司提供的矿井建设项目名单中没 有济煤八矿技术改造工程这一施工项目 3 对济煤八矿的安全监督管理情况 济源煤业有限责任公司原为济源市属地方国有煤矿企业 后改制为公司全员入股的股份制企业 现下辖 9 个煤矿 公司 内部设立有办公室 财务部 企业管理部 安全生产部 信息 装备部等 9 个管理部门 公司对济煤八矿等下辖煤矿实行安全 监管和技术指导 并派任矿长 安全副矿长 总工程师和财务 主管 至少每月进行一次安全检查 2008 年以来 共对济煤八 矿组织了 9 次安全检查 并对技术改造工程质量进行监督验 收 济煤八矿设置有调度室 工程技术科 机电科 通风防瓦 斯科 安监科等安全生产管理机构 2007 年 4 月 2 日 济源市机构编制委员会关于调整市工 业经济发展服务局等单位机构职能和人员编制的通知 济编 2007 6 号 明确 济源市安全生产监督管理局负责 依法监察全 市煤矿企业贯彻执行安全生产法律法规及规章规程 标准和安 全生产条件 设备设施安全等情况 对煤矿安全生产违法行为 作出现场处理决定或实施行政处罚 对不符合安全生产标准的 煤矿企业进行查处 等工作 济源市工业经济发展服务局为煤炭 公司 企业 的主管部门 负责 全市煤矿生产和煤炭经营方面 的工作 研究制定全市煤炭工业体制改革的政策和措施 关停 违法开办和经营的各类煤矿及煤炭经营企业 等工作 济源市工 业经济发展服务局下设有济源市煤炭管理局 主要职责为贯彻 落实国家关于煤矿安全生产的方针政策和法律 法规及规章 规程 负责煤炭行业的生产及经营管理工作 负责煤矿安全工 作 关停违法开办和经营的各类煤矿及煤炭经营企业等 济源 市煤炭管理局克井煤管站和济源市克井镇人民政府及有关下属 单位也对所辖区域煤矿行使安全监督管理职责 济源市安全生产监督管理局于 2007 年 6 月 14 日发现 济煤 八矿在安全设施设计未按规定报经有关部门审批的情况下擅自 施工建井 且在 6 月 25 日对其复查时仍未整改 后 对其作出 责令立即停止建设并罚款 3 万元的处理 济源市煤炭管理局自 2008 年以来 先后于 1 月 4 日 1 月 15 日 3 月 6 日 3 月 22 日 5 月 22 日 5 月 27 日 6 月 3 日 6 月 29 日多次到济煤八 矿进行安全检查 也发现其存在 安全专篇未批复便擅自组织工 人入井作业 等违法行为 并存在 绞车无准运证 绞车运行记 录不规范 等事故隐患 二 事故经过 抢险救灾和善后情况 1 事故经过 2008 年 7 月 10 日零点班 济煤八矿新建主井有 11 人在井 下作业 2008 年 7 月 10 日凌晨 4 5 时许 零点班绞车司机王改 丽发现绞车联轴器外齿轴套齿轮露出联轴器外壳约 30 毫米后不 敢再开动绞车 因害怕济煤八矿新建主井井下工程施工单位机 电负责人陈小平骂 陈小平经常说 露这一点别给我说 就 叫机电维修工王火现进行处理 王火现来到后认为绞车已坏无 法修理 绞车不能再使用 并先后向济煤八矿新建主井井下工 程施工单位现场负责人包劲松和陈小平报告了情况 包劲松和 陈小平到后认为绞车可以继续使用 陈小平使用电钻和锤子将 绞车联轴器复位后又继续让零点班绞车司机王改丽开动绞车 绞车开动过程中 因联轴器经常出现滑脱 造成多次停车 8 时左右 八点班绞车司机赵小娜接班上岗 此时联轴器滑脱现 象已经很严重 滑脱长度达 30mm 以上 陈小平 王火现和其 他几名工人要不时地用锤子和撬杠将联轴器复位 8 时 20 分左 右 王火现和其他 4 名八点班工人乘坐罐笼到新建主井井下维 修水泵 罐笼到达井底后 7 月 10 日零点班的 11 名工人乘上 罐笼准备升井下班 赵小娜在绞车房接到提升信号后 开始操 纵绞车提升罐笼 此时陈小平手拿撬杠一直在联轴器旁 试图 用撬杠阻止联轴器滑移 当罐笼提升约 30 米时 赵小娜听到绞 车电机发出哼哼的声音并发现绞车运转不动 就手拉工作闸并 切断电源 实现安全制动 使罐笼悬停 这时 陈小平见绞车 联轴器内齿轮轴套滑脱严重 就又用撬杠将联轴器内齿轴套复 位并用撬杠别住联轴器 随后骂着让赵小娜 赵小娜认为不能 再开动绞车 继续开动绞车 赵小娜一边紧拉工作闸手把 以 工作闸稳住滚筒 一边按下送电按钮 解除安全制动 将主令 控制器推至一档 发现滚筒不转动后 因电机在低功率状态不 能同时带动工作闸和重达 3 4 吨的载荷 就推向二档 因联 轴器旋转 在内齿轮轴套上生成 2 8 吨的轴向力 陈小平用撬 杠无法阻止联轴器滑移 瞬间滑脱至极限位置 内 外齿轮分 离 滚筒失去提升力和制动力 这时 滚筒开始反向转动 罐笼迅速下滑 赵小娜赶紧双手紧拉工作闸 但制动失效 罐 笼中的 11 人坠落井底 罐笼到达井底后 钢丝绳在自身重力和 惯性力作用下全部坠落于井下 并带动滚筒高速旋转的同时将 卷筒衬板全部拉裂 所有衬板在离心力作用下飞出 将绞车房 顶石棉瓦多处打穿 2 事故抢险救灾和善后情况 事故发生后 河南省济源煤业有限责任公司立即成立事故 抢险救灾指挥部 启动应急救援预案 首先对主井绞车予以抢 修恢复 再更换钢丝绳和安装吊桶 开展抢险救援工作 并向 有关部门报告了事故情况 济源市安监局于 9 时 15 分左右接到 报告后 立即通知济源市矿山救援中心赶赴事故现场 并报告 济源市市委 市政府 河南煤矿安全监察局 河南省安全生产 监督管理局 河南省煤炭工业管理局及济源市政府相关职能部 门 接到事故报告后 河南煤矿安全监察局副局长薛纯运 河 南省安全生产监督管理局副局长王泽河 河南省煤炭工业管理 局工会主席王连海 济源市委副书记薛兴国 济源市市长赵素 萍和副市长田志华以及有关部门负责人先后赶到事故现场指导 抢险救援工作 截止到 7 月 10 日 15 时 50 分 井下人员及遇难者遗体全部 升井 抢险救灾工作结束 这次事故共造成 11 人死亡 善后处 理工作正在进行中 三 事故原因和性质 1 直接原因 济煤八矿井下技术改造工程施工单位有关负责人在明知济 煤八矿新建主井绞车存在联轴器损坏的重大隐患情况下 违章 指挥 强令绞车司机冒险作业 致使联轴器失效 同时由于安 全保护不全导致安全制动失效 绞车完全失去提升动力和制动 力 从而造成坠罐事故 2 间接原因 1 济煤八矿井下技术改造工程项目负责人重效益 轻安 全 购买假冒其它厂家拼装生产的 制造和安装质量均存在严 重问题 安全保护系统不全的伪劣绞车用于矿井提升运输 且 长期超载运行导致绞车联轴器等部件加剧损坏 同时违反国家 有关煤矿在用安全设备检测检验的规定 不经有关机构检测检 验就投入使用 且在发现绞车存在联轴器损坏的事故隐患后仍 不予维修 长期带病运行 最终导致事故发生 2 济煤八矿井下技术改造工程项目负责人假冒其它矿井 建设单位组织无相应资质 不具备基本安全生产条件的施工队 伍从事井下建设工程施工 安全管理混乱 项目负责人朱某长 期不在施工现场进行管理工作 新建主井绞车司机无证上岗 新建主井绞车每班只有一名司机 不配副司机 新建主井井底 井口不配固定把钩工和信号工 人员提升运输管理无序 且经 常超载荷提升矸石 安全管理制度极不健全 无作业操作规程 不对新建主井绞车及其防护装置定期检查 维修和建立技术档 案 未依照有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训 未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员 主要 管理人员既无项目经理资质 也无安全生产管理人员安全资格 证 3 作为工程监理单位的河南理工大学建设工程监理所郑 州分所严重不负责任的将加盖其印章后的监理合同交予济源市 煤炭管理局 对济煤八矿签署合同致使合同已发生法律效力的 行为既不知情 也在事实上造成对济煤八矿井下技术改造工程 的施工安全无人进行监理的实际情况 4 济源煤业有限责任公司和济煤八矿对济煤八矿井下技 术改造工程施工单位的安全生产监督管理工作不到位 安全检 查工作疏忽 经过多次安全检查仍不清楚济煤八矿施工主井绞 车是否经过有关机构检测检验和是否取得安全准用证等安全生 产情况 尤其是济煤八矿未按照国家发改委 国土资源部 建 设部 国家安全监管总局 国家煤矿安监局 关于加强煤炭建 设项目管理的通知 发改能源 2006 1039 号 加强对施工单 位的日常安全监督管理 对井下工程施工以包代管 放弃其安 全管理责任 在河南省济源煤业有限责任公司开展对济煤八矿 安全检查时 陪同公司有关人员对济煤八矿井下技术改造工程 施工安全进行检查 对济煤八矿井下技术改造工程施工队伍的 混乱安全管理状态任其长期存在 5 济煤八矿在技术改造初步设计 安全设施设计 技术 改造工程施工组织设计未批复和办理开工手续的情况下 擅自 开始井筒和井下技术改造工程建设 6 济源市煤炭管理部门对济煤八矿和济煤八矿井下技术 改造工程项目施工队伍安全监督管理不到位 未采取有效措施 制止济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工单位 使用 未经检测检验的绞车 未办理相关手续擅自进行技术改造工程 建设 等违法行为 济源市安全生产监督管理部门行使其综合安 全生产监督管理职责不到位 没有及时督促 协调有关部门对 济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工单位存在的违 法行为和事故隐患进行有力查处 3 事故性质 经过对事故的调查分析 认定这是一起责任事故 四 责任划分与处理建议 追究济源煤业有限责任公司直接责任人刑事责任 6 人 追 究济源煤业有限责任公司主要领导的党政纪责任 3 人 追究监 管人员党政纪责任 5 人 五 防范措施 1 煤矿井下建设工程施工单位必须按照 安全生产法 的 要求取得相应资质 建立健全安全生产管理制度 制定落实安 全生产责任制 设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理 人员 按照国家规定对井下作业人员开展安全教育和培训 配 足合格的特种作业人员 严禁将工程转包给他人 济源市煤矿 企业要立即核实在本矿从事井下建设工程施工单位的真实身份 一经发现假冒他人名义从事井下建设工程施工的 必须依法解 除施工合同 同时及时报告有关部门对其严厉处罚 济源市人 民政府及有关部门要加强对煤矿井下工程施工单位的监督管理 对不具有安全生产条件 不具备相应资质 假冒他人名义参与 煤矿井下工程施工活动或者擅自将工程转包的煤矿井下建设工 程施工单位坚决清除出矿井建设市场 2 济源市煤矿企业及煤矿井下建设工程施工单位要摆正安 全和效益的关系 购买正规厂家生产的煤矿安全设备 严禁非 煤安标志安全设备进入煤矿安全生产环节 并按照有关规定申 请检测检验 在未通过有关机构检测检验合格前不得投入使用 济源市煤炭管理部门要加强涉及重大安全煤矿设施 设备 器 材采购工作的行业管理工作 适时公布 推荐煤矿安全设备的 优质生产厂家 督促 教育 指导对煤矿企业及井下工程施工 单位购买正规厂家生产的合格煤矿安全设备 3 煤矿企业和矿井建设施工单位要对矿用提升设备进行经 常性专项检查 特别是对隐蔽性较强的绞车联轴器要逐台检查 发现挡板松动 螺栓拉断或脱扣要认真查找原因 必要时进行 拆检 发现齿轮磨损 变形或其他隐患要及时停产更换 正在 使用 jtk 系列绞车的煤矿企业和矿井建设施工单位 应在符合 煤矿安全规程 关于制动力矩和制动减速度规定的基础上 合理分配直接作用在卷筒上的制动力 防止绞车联轴器失效后 发生制动失效发生事故 同时 通过完善保护及时实现安全制 动 通过采取在 jtk 系列绞车深度指示器断线保护上分别采集 来自滚筒和电机两方面的信号 来减少安全制动的反应时间 有效控制事故发生 另外 要查清所有的 jtk 系列绞车产品来 源 凡发现假冒他人厂家生产和无煤安标志的 必须立即停止 使用并报告有关部门依法处理 4 工程监理单位必须严格履行对煤矿安全施工的监理责任 根据煤矿建设特点 配备相应监理人员 按照法律 法规和煤 矿建设强制性标准实施监理 审查施工组织设计中的安全技术 措施或专项施工方案是否符合强制性标准 对发现的安全事故 隐患 应当要求施工单位整改 情节严重的 要求施工单位暂 时停止施工 并及时报告煤矿企业 施工单位拒不整改或者不 停止施工的 工程监理单位