慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 概念及概况概念及概况 慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease 是一种以气流受限为 特征 可以预防 治疗的肺部疾病 气流受限不完全可逆 并进行性加重 目前认为 COPD 与气道长期炎症以及环境中有害物质对气道的直接损害有关 但具体机制尚不完全清楚 COPD 是呼吸系统疾病中的常见病 多发病 本并可导致患者肺功能进行性减退 严重 影响患者日常工作与生活质量 后期伴随心功能不全及全身反应 患病率 病死率极高 以美国为例 1965 年 1998 年 30 余年间 冠心病 高血压脑卒中的死亡率分别下降 59 和 64 而 COPD 则增加 63 美国成年男性患 COPD 者占 4 6 女性占 1 3 我国 1992 年 对中部 北部农村成年人调查显示 COPD 占 15 岁以上人群 3 而近期对我国 7 个地区 2 万人成年人人群进行调查 COPD 患者占 40 岁以上人群 8 2 WHO 资料示 目前 COPD 已成 为人类死因第 4 预计 2020 年 将成为世界疾病经济负担第 5 COPD 基础兵变为慢性支气管炎和肺气肿 慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎 症 如患者每年咳嗽咳痰超过 3 个月 连续 2 年以上 并可排外其他原因 如肺癌 肺结 核等 所致慢性咳嗽 即可确诊为慢支 肺气肿则是指终末细支气管以下气腔结构破坏 出现异常而持久的扩张但无明晰那肺纤维化 当慢性支气管炎和或肺气肿患者查处气流不 完全可逆受限 则可诊断为 COPD 否则则视为 COPD 高危期 应积极避免一切致 COPD 的危 险因素 防止疾病进展 支气管哮喘与 COPD 有很多共同特征 同表现为气道阻塞 气流受限 同为慢性炎症 但二者的发病机制 临床表现及治疗均有较大差异 大部分哮喘气流受限为可逆 是区别 与 COPD 的一个明显特征 但随着哮喘病程延长 病情加重 可致不可逆的气道重塑 这使 得与 COPD 鉴别难度有所增加 且 COPD 与支气管哮喘同为呼吸系统常见病 多发病 气道 高反应为二者共同高危因素 因此 COPD 合并哮喘并不少见 临床工作中 应通过病史 过 敏体质 家族遗传 实验室检查等多方面入手 以明确诊断 另外 其他特异性疾病所致不可逆气流受限不属于 COPD 如支气管扩张 肺结核纤维 化病变等 致病因素致病因素 一 环境因素 1 吸烟 最重要的致病因素 没有 之一 烟草中所含焦油 氢氰酸等化学物质可直接 损伤气道并使巨噬细胞吞噬功能降低导致呼吸系统免疫功能下降 易感染 易受其他 理化因素损伤 致纤毛倒伏断裂 使气道内病原微生物易于滋生并使气道内分泌粘液 难以排出 气道自净能力降低 为病原微生物提供培养基 长期刺激致气道假复层纤 毛柱状上皮中杯状细胞增生 粘液腺体肥大 粘液分泌增多 气道自净能力进一步降 低 支气管损伤后的充血水肿等炎症反映使气道更易继发感染 长期严正及损伤刺激 年末下感受器 致副交感神经兴奋 引起气道平滑肌收缩 气流受限 烟草 烟雾可 致氧自由基增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 抑制抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 上述气道自净能力降低以及炎症刺激导致长期剧烈咳嗽 肺泡内压力显著声高 加之 烟雾中有害物质直接损伤肺泡细胞 共同诱发肺气肿 CO 所致缺氧参与气道上皮细胞 损伤 肺气肿形成 肺血管病变过程 吸烟多少与 COPD 病情呈正相关 我国为发展中国家 经济发展迅速 人民生活水平提 高明显 相应感染性疾病近年来在我国相对于改革开放前经济欠发达时得到明显的控 制 经济水平提高有助于烟草需求量增加 而感染外其他因素致病所占比例有限 因 此 吸烟致 COPD 问题将在未来数十年内极为突出 2 感染 COPD 另一重要致病因素 细菌 病毒 支援体是感染常见病原体 亦是 COPD 急 性加重的重要因素 炎症 含感染 与 COPD 的关系已有所论述 对于 COPD 合并器质 性心脏病的老年人 感染还可诱发心衰 使病情急剧恶化 3 职业性烟雾 粉尘和化学物质 这些物质既可损伤气道 导致炎症及肺气肿 又可作 为变应原诱发气道高反应气道痉挛 均可致与吸烟无关的 COPD 并诱发急性加重期 4 空气污染 损伤气道上皮 降低气道自净能力 增加粘液分泌 厨房油烟亦有类似作 用 5 经济状况和社会地位 流行病调查资料显示 COPD 发病与社会地位 经济状况相关 这 可能与所处环境污染程度 营养状况 对基础病变的治疗甚至精神因素导致的免疫功 能下降有关 二 个人因素 遗传 某些遗传因素可导致患 COPD 的风险 遗传性 抗胰蛋白酶缺乏可致肺泡弹力 纤维破坏 诱发肺气肿和气道阻塞 但在我国极为少见 无正式报道 在西方则相对 较多 另外 气道高反应可能与遗传因素有关 COPD 可有家族遗传 病理病理 COPD 的兵力学病变表现为慢支与肺气肿的改变 兵变存在于中央气道 外周气道 肺 实质和肺血管 在中央气道 炎性细胞浸润表层上皮 稳定期多为淋巴细胞 浆细胞 急性发作期细 菌感染时可见大量中性粒细胞 粘液腺肥大 杯状细胞增生 粘液分泌增多 外周气道内 慢性炎症所致气道壁损伤 修复反复发生 修复过程中气道壁胶原含量增加 瘢痕组织形 成 气道重塑 重塑后气道管腔较前狭窄 且不完全可逆 引起固定的气道阻塞 肺实质改变表现为肺气肿 肉眼观可见肺过渡充气而膨胀 表面灰白或苍白 偶可见 突出于肺表面的肺大疱 肺大疱破裂则可致自发性气胸 镜下见肺泡壁变薄 间隔变窄或 断裂 相邻肺泡相互融合成较大囊腔 肺气肿根基发生部位和范围又可分为 小叶中央型 小叶周围型及混合型 其中以小叶中央型多见 小叶中央型主要为呼吸性细支气管呈囊性 扩张改变 而肺泡管 肺泡囊扩张不明显 小叶周围型则为肺泡管 肺泡囊扩张 呼吸性 细支气管基本正常 混合型则是呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊均发生扩张 肺血管改变以血管壁增厚为主 血管壁增厚始于疾病早期 内膜增厚为最早改变 继 而出现平滑肌增厚 炎性细胞浸润 COPD 加重期时平滑肌细胞 蛋白多糖 胶原增多进一 步使管壁增 关闭增厚导致管腔狭窄 肺循环压力增高 因此 COPD 为慢性肺源性心脏病的 最常见原因 病理生理病理生理 以 COPD 病理学改变为基础 会出现相应的病理生理改变 包括气道自净能力下降 气流受限 肺泡过度充气 肺功能异常 肺动脉高压 慢性肺源性心脏病及全身反应 早期在众多损伤银子刺激下 气道纤毛倒伏 断裂 纤毛功能丧失 病原体在气道内 滋生 大气中有害物质亦容易在气道内堆积 而杯状细胞增生 粘液腺肥大 粘液分泌增 多 上述改变综合导致气道自净能力下降 异物在祈祷内堆积 不但引起慢性咳嗽 咳痰 致肺泡内压增高 诱发肺气肿 堆积在气道内的异物中所含病原体和其他有害物质可致气 道炎症 当病人体质衰弱时 突然的气道被异物阻塞导致的缺氧而产生严重的后果 炎症刺激引起的副交感神经兴奋 炎症时气道充血水肿 炎性渗出与气道重塑共同导 致气道狭窄 气流受限 与 FEV1 FEV1 FVC 下降密切相关 随 COPD 进展 外周气道阻塞 肺实质破坏进一步加重气流受限 降低肺通气功能 肺血管兵变则减少肺气体交换 影响 肺换气功能 肺功能降低产生低氧血症 继而可出现高碳酸血症 长期慢性缺氧可致血管广泛收缩 加之血管壁增厚改变 导致肺动脉高压 静息状态 在海平面 肺动脉压 20mmHg 长期肺动脉压增高 右心后负荷加重 右心增大增厚 导 致慢性肺源性心脏病 肺心病进一步加重可发生右心衰竭 右心衰竭为众多 COPD 患者的最 终归宿 COPD 合并右心衰提示预后不良 除此之外 COPD 可致全身反应 即肺外改变 肺外改变体现在两方面 全身炎症反 应与骨骼肌改变 全身炎症反应表现为全身氧负荷增重 血液循环中细胞因子浓度异常增 高及严正细胞异常活化等 骨骼肌改变则主要表现在骨骼肌重量减轻 全身反应可加重 COPD 患者活动受限 降低生活质量 使预后变差 应予以足够重视 临床表现临床表现 症状症状 1 慢性咳嗽咳痰 通常为首发症状 起初为阵发性 且以早晨为著 在接触污染 吸入刺 激性物质后可加重 后随病情演变可进展为全天咳嗽 咳痰多为少量白色泡沫样痰 呈粘 液性 以早晨为多 但个别患者可无咳嗽 合并感染后 咳痰量可急剧增多并呈脓性 2 气短 呼吸困难 COPD 标志性症状 由通气 换气功能降低引起 常为患者不安 前 来医院就诊的原因 起初仅发生在劳累之后 随病情进展 可逐渐发生于轻微活动甚至静 息时 3 喘息与胸闷 非特异性表现 喘息由气流受限引起 多见于较重患者 而胸闷除缺氧外 可能还与呼吸肌改变有关 4 全身症状 常见如食欲减退 体重下降 骨骼肌萎缩功能障碍 心情压抑等 另外 右 心功能不全时可见体循环淤血症状 体征体征 起初可无明显变化 但随疾病进展 可见如下改变 视诊及触诊 肺过度充气至一定程度 可见胸部前后径增大 胸骨下角变钝等桶状胸改变 呼吸频率加快 呼吸变浅 可见缩唇呼吸 胸腹矛盾呼吸等异常改变 低氧血症时看见皮 肤 粘膜发绀 以口唇及肢体末端为著 CO2 潴留时看见结膜水肿 右心功能不全时 可 有颈静脉怒张 全身水肿 水肿多见于双下肢 眼睑 触诊因肺过度充气 可有触觉语颤 减弱 叩诊 由于肺过度充气 肺叩诊可呈过清音 心界可因肺脏挤压而缩小 肺下界可较正常 时压低 1 2 肋甚至更多 听诊 早期可因慢支致呼吸音粗 后因肺过度充气 呼吸音低 呼气相因气流受限而延长 吸呼比可由正常时的 1 1 5 延长至 1 2 甚至以上 双肺可闻及散在干性罗音 如痰多则有痰 鸣音 合并感染可闻及湿性罗音 以肺底多见 病史特点病史特点 1 长年咳嗽 咳痰 呈进行性加重 后伴胸闷 气短 呼吸困难 起初于劳累后发生 后 可渐渐发生于更轻微的活动之后 气候 季节改变常伴病情加重 2 既往常有呼吸道感染史 可有慢性肺心病 可有过敏史 3 个人史中常见多年 大量吸烟史 职业可与化学物质 粉尘等接触频繁 4 家族史中可见家族聚集性发病倾向 实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查 1 肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限的客观指标 对 COPD 诊断 严重程度 进 展情况 预后 治疗效果均有极重要意义 气流受限主要由 FEV1 FEV1 FVC 下降确定的 FEV1 FVC 是一项敏感指标 可检出轻度的气流受限 而 FEV1 FEV1 则是评定气流受限 程度的指标 用于 COPD 严重度分级 吸入支气管扩张剂后 一般多用沙丁胺醇 FEV1 FVC 用于评估气流受限是否可逆 如 FEV1 FVC 仍 70 则可认为气流受限不可逆 肺过度充气使 TLC FRC RV 增加 而气流受限使 VC 降低 由于 TLC 增加不及 RV 增 加的多 故 RV TLC 增高 上述肺功能改变客观反应肺同期功能降低的事实 而由于肺气 肿改变 致肺泡壁及肺泡内毛细血管破坏 肺换气功能亦出现障碍 具体表现在 DLCO 降 低 DLCO VA 可反应在一定肺泡通气功能下肺的气体交换情况 因此较单纯的 DLCO 更 加敏感 2 X 线 早期可见非特异性改变如肺纹理增粗增多 肺过度充气后 可有胸廓前后径增大 肋间隙增宽 肋骨走向变平 肺透光度增加 肺下界下移 肺门血管呈残根状改变 外周 肺野血管影稀少 偶可见肺大疱形成 右心器质性兵变除表现在右心增大 心尖上翘外 还可见肺动脉碰龙 肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等 X 线检查可只管砍刀肺部各种 特征性改变 对 COPD 诊断及与其他疾病所致气流受限相鉴别有极其重要的意义 3 心电图 COPD 肺动脉高压后 右心产生相应变化 心电图亦会有相应改变 如电轴右 偏 肺性 P 波 右术支传导阻滞等 4 CT 由于不能较 X 线提供更多对诊断 COPD 有帮助的依据及成本原因 不作为常规检 查项目 但 CT 对肺气肿的类型 严重程度以及肺大疱的大小 多少及位置有很高的敏感 性 特异性 对肺大疱切除及肺减容术是否有必要事实以及书后效果评估有一定参考价值 5 动脉血气分析 对 FEV155 可诊 断红细胞增多症 合并感染时 血常规可有相应白细胞改变 血沉加快 痰图片 痰培养 可检出病原体 药敏试验可知道抗生素用药 长期患病的机体一般状况及右心功能不全致 肝淤血 可在生化检查中观察到非特异性改变 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断 COPD 的诊断 以肺功能检查为金标准 根据临床表现 危险因素接触 体征 实验 室及特殊检查综合分析后评定 凡有 COPD 相关症状并经肺功能检查 吸入支气管扩张剂 后 FEV1 FVC 70 且可排外其他原因所致不完全可逆气流受限者 即可诊断 COPD 需 主义的是 不可逆气流受限为诊断 COPD 的必要条件 症状 体征 危险因素接触等不是 必须 但具有参考价值 确诊 COPD 后 应根据气流受限的严重程度对 COPD 进行分级 FEV1 占预计值百分 比作为气流受限程度的敏感指标 作为 COPD 分级的依据 COPD 可分为 1 级 轻度 2 级 中度 3 级 重度 4 级 极重度 共四级 标准如下 1 级 轻度 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 FEV1 FEV1 80 2 级 中度 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 50 FEV1 FEV1 80 3 级 重度 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 30 FEV1 FEV1 50 4 级 极重度 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC5mg L 即有治疗作用 15mg L 不良反应开始增多 加之部分不良反应对肺功能低下以 及易感染的患者具特殊意义 如呕吐易致误吸 以及一些呼吸科常用药物可致茶碱血浆浓 度改变 因此 茶碱的应用应给予足够重视 预防可能出现的不良反应 感染 肝病 充血性心力衰竭 呼吸衰竭 COPD 肾衰竭 代谢性酸中毒 高热 年 幼 年迈及肥胖等因素均可提高茶碱血浆浓度 导致中毒危险性增加 另外 如下药物可 通过各种机制使茶碱血浓度升高 地尔硫卓 维拉帕米可干扰茶碱肝内代谢 合用时可增 加血药浓度及毒性 西咪替丁可通过抑制肝药酶 使茶碱血浆浓度升高 茶碱与大环内脂 类或氟喹诺酮类合用 可降低茶碱清除率 以红霉素与依诺沙星为著 与咖啡因及茶碱类 其他药物合用 可致毒性增加 2 2 糖皮质激素 糖皮质激素 COPD 稳定期规律吸入糖皮质激素 适用于 FEV1 50 预计值百分比即重度 及以上的患者 糖皮质激素对气道慢性炎症的抑制可减少急性加重 改善生活质量 但无 法阻止 FEV1 占预计值百分比的下降 联合吸入激素与 2 受体激动剂比各自单用效果好 由于糖皮质激素全身反应较重 因此不推荐稳定期通过口服或注射方式给药 而采用气雾 剂吸入糖皮质激素后约 80 90 会被咽下 这与全身不良反应密切相关 理想的吸入糖皮 质激素应具备在肝内可被迅速代谢的特点 以减少全身不良反应的发生 布地奈德较其他 同类药物表现突出 故临床常用 布地奈德 每喷 200 g 每日 400 600 g 分 2 4 次使用 3 其他 其他 COPD 稳定齐除支气管扩张剂及糖皮质激素外 用于对症 减少危险因素或阻断 某些病理变化过程 按需使用的药物 粘痰溶解剂 COPD 慢支的兵力改变下 气道自净能力降低 痰液黏稠 痰量增多 不易 咳出 应用此类药物可使粘痰变稀 易于咳出 有利于使气道通畅 改善通气 常用药物 有盐酸氨溴索 30mg 口服 每日 3 次 可于痰难以咳出时使用 抗氧化剂 COPD 炎症使气道氧化负荷加重 参与气道重塑 应用抗氧化剂可改善这一病 变 但目前缺乏长期 具体的临床研究结果 有待进一步严格考证 常用药物如 N 乙酰 半胱氨酸 免疫调节剂 对降低 COPD 急性加重的严重程度有一定帮助 但亦缺乏临床研究支持其确 切的疗效 不应常规应用 疫苗 可防止部分感染导致的 COPD 急性加重 流感疫苗根据每年预测的病毒种类制备 含灭活或无活性病毒 问世多年 效果肯定 可每年给予 1 次 秋季 或 2 次 秋 冬季 另有肺炎链球菌疫苗已投入 COPD 治疗 但尚缺乏有力的临床资料 四 氧疗四 氧疗 COPD 稳定期进行长期家庭氧疗 LTOT 对有慢性呼吸刷界的患者可提高其生存率 通 过增加吸入氧浓度 改善肺换气 继而改善局部及全身缺氧状态 对血液学特征 运动耐 量 局部几全身生理 精神状态均有所改善 长期家庭氧疗用于 COPD4 级即极重度患者 具体指症如下 1 PaO2 55mmHg 或 SaO2 88 伴或不伴高碳酸血症 2 PaO2 在 55 60mmHg 之间或 SaO2 89 伴肺动脉高压 右心衰竭或红细胞增多症 长期家庭氧疗通常采用鼻导管吸氧 此法有不刺激鼻粘膜 吸入氧浓度可根据氧流量 调节 可用鼻腔湿化吸入氧气及不影响进食等诸多优点 氧流量控制在 1 2L min 煤田吸 氧时间 15 小时 长期家庭氧疗目的在于使患者在静息状态下 PaO2 60mmHg 或 SaO2 90 以维持重要器官功能及外周组织供氧 五 康复治疗五 康复治疗 康复治疗可使严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力 提高生活质量 是 COPD 稳定期的一项重要的治疗措施 包括呼吸胜利治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗和教 育几方面 呼吸生理治疗 帮助患者排痰 咳嗽 保持呼吸道通常 嘱患者放松 并进行缩唇呼吸 避免快速浅表呼吸 以改善急性呼吸困难 肌肉训练 由于长期缺氧及不活动 使肌肉发生重量减轻 功能下降等改变 肌肉训练诣 在恢复肌肉功能 改善运动能力 包括全身运动与呼吸机锻炼 前者指进行一些适当的体 育活动 后者指腹市式呼吸训练 营养支持 合理饮食 加强营养 以达到理想体重 21 BMI 25 但应避免过高热量和 糖的射入 饮食亦要氢弹 避免辛辣对呼吸道的刺激 六 外科治疗六 外科治疗 主要用于肺结构改变严重 内科治疗无效的严重患者 包括肺大疱切除术 肺减容术 及肺移植 肺大疱切除术为切除严重的肺大疱以改善呼吸困难的手术 肺减容术通过切除 部分肺组织 以减少肺过度充气 改善呼吸肌做功 肺移植则针对肺部改变更为严重的患 者 但外科治疗的患者均病情危重 对于手术创伤的耐受性较普通人为低 切 COPD 手术多 为姑息甚至实验性手术 其成本高 风险大 技术难度高 效果却与其付出代价明显不成 比例 因此极难推广应用 COPD 稳定期不同分级对应相应的推荐治疗方案 这对一般临床工作而言有一定参考价 值 对现阶段医疗卫生水平差距大而导致的诸多不规范的治疗能起到约束作用 轻度 应接种流感疫苗 避免危险因素 按需使用短效支气管扩张剂 中度 在上一级基础上规律应用一种或多种畅销支气管扩张剂 并进行康复治疗 重度 在上一级基础上如反复发作 则规律吸入糖皮质激素 极重度 在上一级基础上 如伴呼吸衰竭 则长期家庭氧疗 另外 可考虑外科治疗 COPD 急性加重期治疗急性加重期治疗 引起急性加重最常见的原因为气管 支气管感染 病原体以病毒 细菌 真菌为主 其他情况如吸入致过敏或有刺激性物质 气温突然变换等亦可引起急性加重 个别患者急 性加重原因难以确定 COPD 急性加重期应注意与其他引起类似症状的疾病如肺炎 左心 衰 胸腔积液 肺血栓栓塞等加以鉴别 一 急性加重期诊断与严重度评估一 急性加重期诊断与严重度评估 COPD 急性加重最常见症状为胸闷 气短 气促 喘息 咳嗽 咳痰较前明显加重 痰量增多 呈脓性 另外 除局部症状外可有发热 乏力 失眠 嗜睡 精神改变等全身 症状 如患者突然出现运动耐量降低 发热 可预示急性加重 气促 咳嗽 咳痰加重 痰量增多呈脓性示细菌感染 X 线检查对肺部感染的诊断以及与心衰 胸腔积液等其他疾 病鉴别有重要意义 心电图检查可明确肺心病相关改变 亦可与其他心律失常引起的胸闷 气短进行鉴别 肺功能检查很多 COPD 急性加重期患者都无法完成 但 FEV1 1L 提示病 情较严重 另外 实验室检查中 血常规可在感染时出现相应白细胞改变 病毒感染可见 淋巴细胞比例增高 合并细菌感染可有中性粒细胞数量比例增加 白细胞总数增加 核左 移 红细胞压积 55 提示红细胞增多症 反映患者缺氧 红细胞数与红细胞压积降低提示 出血可能 生化检查有助于明确加重及影响预后的因素 如电解质 酸碱平衡紊乱 糖尿 病等 D 二聚体检测 螺旋 CT 及血管造影杂诊断肺栓塞时有重要作用 痰涂片 痰培养可 剪除致急性加重的感染病原体 亦用于长期抗生素治疗后可能出现的真菌感染的诊断 药 敏试验指导抗生素用药 各项特殊检查及实验室检查结果对 COPD 急性加重期的严重程度判断极为重要 除此 之外 还应密切观察患者症状及病史 注意了解本次病情加重或新症状出现时间 气促 咳嗽的严重程度和频率 痰量及痰的性质 日常活动受限程度 是否出现水肿及持续时间 既往加重时的情况 以及目前行何治疗方案 病情严重的患者可出现神志变化 这是病情 恶化 危重的标志 一旦出现 应尽快送医院救治 呼吸运动的改变 是否有缺氧及二氧 化碳潴留 是否有右心功能不全的相应表现有助于判定 COPD 加重的严重程度 动脉血气分 析 PaO2 60mmHg 伴或不伴 PaCO2 50mmHg 示呼吸衰竭 如 PaO2 50mmHg PaCO2 70mmHg PH 7 30 提示病情危重 应进行严密监护 必要时行机 械通气治疗 二 院外治疗二 院外治疗 对个别 COPD 急性加重期病情较轻的患者 可在院外治疗 但应密切主义病情变化 必 要时应及时送医院治疗 院外治疗措施主要包括支气管扩张剂应用 全身糖皮质激素应用 及抗生素治疗 急性加重期援外治疗支气管扩张剂应按需加大剂量及频度 如未用抗胆碱药 应联合 使用 直至病情缓解 如病情较严重 应给予数天大剂量雾化治疗 以期迅速改善症状 如单用沙丁胺醇 2500 g 单用异丙托溴氨 500 g 或沙丁胺醇 1000 g 联合异丙托溴氨 250 500 g 雾化吸入 每日二 四次 全身使用糖皮质激素对急性加重期治疗有益 可促使病情缓解及肺功能恢复 患者 FEV1 50 预计值是全身使用糖皮质激素的指征 除吸入支气管扩张剂外 应考虑口服糖皮 质激素 泼尼松龙每日 30 40mg 连用 7 10 日 也可用糖皮质激素联合长效 2 受体激动 剂雾化吸入 急性加重时细菌感染 应积极给予抗生素治疗 抗生素应根据常见致病菌结合当地乃 邀请矿给予足量 足疗程规范治疗 有条件应在药敏实验指导下应用抗生素 三 住院治疗三 住院治疗 COPD 急性加重期患者在满足以下任意一条 应住院治疗 1 症状显著加剧 如突然出 现静息呼吸困难 2 较上次发作出现新体征如发绀 水肿或原有体征加重 3 发生心律失 常 4 有严重伴随疾病如慢性肺心病 5 院外治疗失败 6 高龄患者急性加重 7 诊断不 明确 8 院外缺乏治疗条件 而收住 RCU 呼吸科 ICU 指征 满足任意一条者 为 1 严 重呼吸困难 切对治疗反应不佳 2 有精神障碍如嗜睡 昏迷 3 经氧疗和无创正压通气 后低氧血症和或高碳酸血症和或严重的呼吸性酸中毒无缓解或进行性加重 急性加重期住院治疗包括如下方面 1 1 诊断及严重度评价 诊断及严重度评价 见前面相关章节 2 2 控制性氧疗 控制性氧疗 氧疗为 COPD 加重期住院患者的基础治疗 无严重合并症的加重期患者氧 疗后可达满意氧合水平 PaO2 60mmHg 或 SaO2 90 吸入氧浓度不宜过高 需注意可能 存在的 CO2 潴留及呼吸性酸中毒 给氧途径包括鼻导管吸氧和 文丘里 面罩吸氧 其中 文丘里 面罩吸氧能更精确的调节吸入氧浓度 氧疗 30 分钟后硬复查动脉血气 确认氧 疗的效果 3 3 抗生素治疗 抗生素治疗 细菌感染为最常见的 COPD 急性加重的诱发因素 通常 轻 中度 COPD 急 性加重 致病菌多为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌 重度 极重度除上述常见 致病菌 还可有肠杆菌 铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 其中铜绿假单孢菌 感染常见危险因素有 近期住院 发生院内感染 频繁使用抗生素 既往有该菌感染史 抗生素治疗应尽可能将细菌符合降至最低 以降低因感染所致急性加重的频率 起初应根 据可能的致病菌经验用药 待药敏试验完成后根据其结果应用抗生素 长期应用广谱抗生 素加糖皮质激素 可致真菌感染 如出现应及时处理 4 4 支气管扩张剂 支气管扩张剂 短效 2 受体激动剂适合用于 COPD 急性加重期治疗 必要时可联合 应用抗胆碱药 对于严重患者可考虑静滴茶碱类药物 但如前所述 茶碱类药物安全窗窄 使用条件苛刻 多种情况可影响茶碱血药浓度 易导致副反应增加乃至中毒 如条件允许 应监测血药浓度 茶碱监测血药浓度时间选择如下 输入负荷量之前 输入后 1 2 小时 用药后 24 小时 危重患者用药期间应每 12 小时监测一次 虽然茶碱 2 受体激动剂 抗胆碱药作用机制不同 联合应用可增强疗效 但 2 受体激动剂与茶碱联合应用有报道 不良反应增多 应避免这两种药物联合 5 5 糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗 COPD 急性加重期住院宜在应用