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1 建设项目职业病防护设施竣工验收 备案 申请书建设项目职业病防护设施竣工验收 备案 申请书 项目名称 建设单位 公章 申请日期 2 项目名称 工程地址 项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人 联系人联系电话 总投资概算 万元 其中 职业卫生投资 万元 实际总投资 万元 其中 职业卫生实际投资 万元 建设单位地址邮政编码 报告编制单位审核或备案机关 职业病危害预评价 报告审核或备案 审核或备案时间审核批准或备案文号 职业病危害类别轻微 一般 严重 设计单位审查机关严重职业病危害建 设项目职业病防护 设施设计审查 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效 果评价单位 申请类别备案 验收 职工总人数男女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业健康检查 职业禁忌证人数 受培训负责人培训单位 职业卫生培训 应培训人数实际培训人数 职业病防治计划和实施方案有 无 设置或指定的职业卫生管理机构有 无 职业卫生管理制度和操作规程有 无 职业卫生档案和健康监护档案有 无 职业卫生 管理措施 职业病危害事故应急救援预案有 无 3 申报材料 1 申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 2 份 2 建设项目职业病防护设施竣工验收 备案 申请书 2 份 3 建设项目职业病危害控制效果评价报告 1 份 4 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明 影印件 1 份 5 建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书 复印件 1 份 6 建设项目职业病防护设施设计的批复 复印件 1 份 7 职业病危害控制效果评价工作委托书 复印件 1 份 8 委托申报的 应提供委
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