脑外科教学(颅脑损伤)PPT课件.ppt

颅脑损伤 CraniocerebralInjuries 辽宁医学院附属三院神经外科孙尚奎 1 第一节概述 Introduction 颅脑损伤无论平 战时均非常常见 发生率次于四肢居第二位 其死亡率及致残率均高 按脑组织是否与外界相通 分为 1 开放性颅脑损伤2 闭合性颅脑损伤颅脑损伤包括头皮 颅骨及脑损伤三种 2 第二节头皮损伤 Injuriesofthescalp 复习头皮各层次解剖 图1 一 擦伤 头皮表层点状出血 渗出 二 挫伤 头皮全层损伤 局部肿胀 瘀血 压痛 3 第二节头皮损伤 Injuriesofthescalp 一 擦伤 头皮表层点状出血 渗出 二 挫伤 头皮全层损伤 局部肿胀 瘀血 压痛 4 三 头皮血肿 按血肿所在位置分为皮下血肿 帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿 治疗 多自行吸收 早期加压包扎 无效时可行穿刺或手术清除 四 头皮裂伤 头皮血运丰富 伤后出血多 可致休克 处理 急救时加压包扎 止血 彻底清创缝合 5 五 头皮撕脱伤 1 概念 此类损伤可引起休克2 治疗原则 镇静 镇痛 止血 抗休克 抗感染 早期清创缝合 部分撕脱 原位缝合 完全撕脱 先行小血管吻合 再缝合头皮 头皮无法利用 可行植皮 颅骨裸露 行外板钻孔 待肉芽长出后再行植皮 6 第三节颅骨损伤 Injuriesoftheskull 发生率占颅脑损伤的30 40 按骨折发生部位分为颅盖骨折和颅底骨折 前者占颅骨骨折的80 7 一 颅盖骨折 按骨折线形态又分为 一 线形骨折 骨折线呈线状 二 凹陷骨折 颅骨内板或全层陷入颅内 常引起继发病变 X片检查可了解凹陷深度 三 粉碎骨折 具有二条以上骨折线 将颅骨分为数块 若同时陷入 称为凹陷粉碎性骨折 8 凹陷骨折手术指征 位于功能区 引起症状体征者 骨片刺入脑内者 深度超过1cm 压迫静脉窦 引起颅内压增高 手术方法 撬起复位 骨片摘除 颅骨成形术 9 二 颅底骨折复习颅底解剖特点 凹凸不平 孔洞多 颅神经通过 硬脑膜粘连紧密 所以颅底骨折时常有颅神经损伤及脑脊液 CSF 漏 图2 10 11 一 临床表现 1 颅前窝骨折 1 眼部瘀血 熊猫眼 征 2 鼻出血或CSF鼻漏 3 气颅 4 颅神经 损伤2 颅中窝骨折 1 耳出血或CSF耳漏 2 颅神经 损伤 3 耳后皮下瘀血3 颅后窝骨折 1 枕部皮下瘀血 Battle征 2 少见后组颅神经损伤 12 二 诊断 X线片示骨折阳性30 50 主要依据 1 耳鼻出血或CSF漏 2 颅神经损伤 3 皮下瘀血斑 迟发性 特定性 非着力点 13 二 诊断 X线片示骨折阳性30 50 主要依据 1 耳鼻出血或CSF漏 2 颅神经损伤 3 皮下瘀血斑 迟发性 特定性 非着力点 14 第四节闭合性脑损伤 closedinjuriesofthebrain 一 损伤方式1 直接损伤 1 加速性损伤 伤后头部呈加速运动 2 减速性损伤 伤后头部呈减速运动2 间接损伤 1 传递性损伤 2 挥鞭性损伤 3 创伤性窒息 胸内压升高 毛细血管破裂 15 16 17 18 19 二 损伤机理1 颅骨变形和骨折作用 颅骨变形骨折 ICP改变 脑膜分离 血管损伤 脑挫裂伤 20 21 2 脑组织的移动作用 脑在颅内有一定移动性 由于惯性作用 脑撞击颅骨 大脑镰等脑膜反折处引起损伤 着力点处脑损伤 称为冲击伤 而着力点对侧所致脑损伤 称为对冲伤 22 23 Glasgow昏迷评分法从睁眼 语言和运动三方面评定 三者积分表示意识障碍程度 最高分为 分 表示意识清楚 分以下为昏迷 最低分为 分 24 脑损伤的分级 一 按伤情轻重分级轻型 昏迷20min以内 脑震荡 中型 昏迷6hr以内 颅内小血肿或轻度脑挫伤 重型 昏迷6hr以上 颅内血肿或严重脑挫伤特重型 伤后2小时内出现脑疝 二 按Glasgow昏迷评分法轻型 13 15分 中型 9 12分 重型 5 8分特重型 3 5分 25 临床诊断举例 重型闭合性颅脑损伤1 广泛脑挫裂伤2 右颞部急性硬膜外血肿3 右颞骨线形骨折4 右颞部头皮挫伤 26 二 脑震荡 concussionofbrain 概念 外伤后出现短暂性脑功能障碍 无肉眼可见病理改变 一 临床表现 1 意识障碍 不超过半小时2 逆行性遗忘 3 一般症状 醒后头痛 恶心 呕吐 4 神经系统检查无阳性体征 27 二 诊断依据 1 头部外伤后意识障碍不超过半小时 2 无肯定神经系统阳性体征 3 腰穿CSF正常 三 治疗 卧床休息 对症处理 警惕颅内继发病变 28 三 脑挫裂伤 contusionofbrain 一 病理 1 脑挫伤 软脑膜完整 2 脑裂伤 软脑膜 血管 脑组织同时损伤二者临床表现一样 仅程度不同 统称为脑挫裂伤 29 二 临床表现 1 意识障碍 超过半小时 严重者长期昏迷 2 局灶 定位 症状 运动障碍 瘫痪 抽搐 感染障碍 痛 触觉消失 失语症 运动性失语 3 脑膜刺激征 外伤性SAH4 颅内压增高 脑疝 血压升高 呼吸慢 脉搏慢 瞳孔改变5 精神症状 燥动 30 三 诊断 头部外伤后立即出现较长时间昏迷和固定神经系统损害征 腰穿CSF血性 压力可升高 CT扫描脑组织点片状出血 31 四 原发性脑干损伤 临床表现 受伤当时立即昏迷 程度较深 持续时间较长 瞳孔变化不等 极度缩小或大小多变 对光反应无常 眼球位置不正或同向凝视 出现病理反射 肌张力增高以及去大脑强直等 五 下丘脑损伤临床表现 受伤早期意识障碍 高热或低温 尿崩症 水和电解质紊乱 消化道出血及肺水肿 32 四 治疗 1 严密观察病情 注意意识 瞳孔 肢体变化 测血压 脉搏 呼吸 2 一般处理 保持呼吸道通畅 给氧 降温 头高位 3 脑水肿的防治 1 限制液体入量 日入量少于2000毫升 2 脱水治疗 20 甘露醇 速尿 3 激素治疗 地塞米松 4 过度换气 使二氧化碳分压下降 5 冬眠低温 降低脑代谢 减少氧消耗4 神经营养药物及促醒药物 ATP GM15 抗癫痫治疗6 手术治疗 1 伤灶清创术 2 减压性手术 33 四 颅内血肿 颅内局灶出血超过10毫升称为颅内血肿 是一种常见的致命性的继发性病变 一 按血肿发展进度分为 1 急性型 3天内出现症状2 亚急性型 3天至3周内出现症状3 慢性型 3周以上出现症状 二 按血肿部位分为 图5 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿4 多发性血肿 34 一 硬膜外血肿 1 出血来源 脑膜中动 静脉 静脉窦 板障静脉 导血管等 2 好发部位 多见于颞部 额顶部和颞顶部 3 临床表现 1 意识障碍特点 昏迷 清醒 再昏迷 2 着力点肿胀 3 瞳孔改变 4 锥体束征 5 生命体征 35 硬膜外血肿诊断 4 辅助检查 1 X光平片 95 硬膜外血肿伴有颅骨骨折 当骨折线经过脑膜动脉或静脉窦时 应警惕 2 CT扫描 颅骨内板下方见一梭形高密度影5 诊断依据 1 头部外伤史 2 中间清醒期 意识障碍 3 CT检查证实 36 37 二 硬膜下血肿 1 出血来源 脑皮质的静脉和动脉2 好发部位 多见于对冲部位的额 颞叶底部 3 临床表现 1 意识障碍 多呈持续昏迷 2 瞳孔散大 病情进展迅速 3 偏瘫 a 挫裂伤b 血肿压迫c 脑疝 4 颅高压表现 38 4 辅助检查 CT扫描 颅骨内板下方见一新月形高密度影5 诊断 1 较重外伤史 2 伤后意识障碍 3 CT扫描证实 39 40 三 脑内血肿 1 出血来源 多为挫裂的皮质血管所引起 2 好发部位 以颞叶和额叶多见3 临床表现 1 头痛 恶心 呕吐等高颅压多见 2 进行性意识障碍加重4 辅助检查 CT扫描脑实质内圆形不规则高密度影5 诊断 病史 CT 41 42 43 五 多发血肿 一 分类 1 同一部位不同类型的多发性血肿2 不同部位同一类型的多发性血肿3 不同部位不同类型的多发性血肿二 表现 症状严重 病情危重 44 五 颅内血肿的治疗 1 非手术治疗 同脑挫裂伤2 手术治疗 1 骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 2 钻孔探查术 3 减压术 45 46 47 48 颅内血肿手术适应症 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的检测压力在 KPa 270mmH2O 以上 并呈进行性升高 有局灶性脑损害体征 尚无明显意识障碍或颅内压增高症状 但 检查血肿较大 幕上者大于 ml 幕下大于 ml 或中线结构为明显 移位大于 mm 非手术治疗过程中病情恶化者 颞叶血肿及硬膜下血肿手术指征应相应放宽 49 重型脑挫裂伤