严重创伤患者液体复苏治疗PPT课件.ppt

严重创伤患者的液体复苏 皖北总院SICU尉玉杰 1 严重创伤是目前1 40岁人群组的首要死亡原因 创伤后死亡按时间分为三个高峰 2 第一个死亡高峰 第二个死亡高峰 第三个死亡高峰 因此创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素 3 外科手术技术的发展 存活的创伤患者已能够得到很好的救治 早期死亡率大大降低但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少 4 第三个死亡高峰 第一个死亡高峰 第二个死亡高峰 创伤后几分钟到一个小时内 约50 在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周 5 创伤八大致命性并发症 气道梗阻 血气胸 SHOCK 内环境紊乱 ARF ARDS SEPSIS MODS MOF 6 创伤休克的并发症 ARDS Sepsis MODS 并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关 早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键 7 创伤失血性休克治疗的内容 手术止血恢复循环氧供 外科损伤控制理论 机械通气氧合液体治疗 8 初期治疗 液体复苏治疗FluidTherapy 9 严重创伤患者液体复苏治疗涉及的主要内容 一 液体复苏的策略二 液体复苏的方法三 液体复苏终点标准四 复苏液体的选择 10 一 液体复苏的策略 1983年Aprahamianetal 院前液体治疗明显增加病人存活率 JTrauma1983 23 687 690 1990年Kaweskietal 7000例休克病人观察 院前液体治疗并不明显提高存活率 JTrauma1990 30 1215 1218 11 Dronenetal研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现 控制性失血性休克时给予液体治疗 存活率可达100 非控制性失血性休克时给予液体治疗 存活率仅22 AmJEmergMed 1993 11 331 335 12 1994年 Bickell课题组 598名不全贯通伤病人 收缩压 90mmHg 分为二组 或接受院前液体治疗 快速组 或进入手术室后开始液体治疗 延迟组 NEnglJMed 1994 331 1105 1109 13 1994年 Bickell课题组 结果 延迟组存活率更高 并发症更少 NEnglJMed 1994 331 1105 1109 说明 止血前大量液体治疗加重出血 容量增加 血管静水压增高凝血功能低下 14 对出血控制的患者 建立静脉通道 伤情稳定 桡动脉脉搏强 的 可不予输液 但密切观察 同时提倡口服补液 对有休克表现的 桡动脉脉搏微弱或缺失 可用乳酸林格液或6 的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg左右 并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及 15 对未控制出血性休克者 应建立静脉通道并慢速输液 维持桡动脉脉搏可触及 尽快后送 进行急诊手术治疗 方法 给予小剂量 限制性 补液 首次液体为7 5 NaCl和6 Dextran HSD 250ml 缓慢输注 至少10 15分钟以上 如患者无反应再给250ml 总量不超过500ml 其后根据情况可给一定的等渗溶液 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及 收缩压约80 90mmHg 和恢复意识 16 二 严重创伤休克患者液体复苏方法 17 传统的复苏方法 对严重创伤 休克 积极 正压 复苏即刻复苏正温复苏 二 严重创伤休克早期液体复苏方法 18 新的复苏方法 特别是对非控制性出血 限制 小量 低压 复苏延迟复苏低温复苏 二 创伤休克早期液体复苏新方法 19 正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性出血性休克 controlledhemorrhagicshock 模型 临床大多数创伤休克是非控制性出血休克 uncontrolledhemorrhagicshock 对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失 导致血液稀释 引起稀释性凝血功能障碍 组织氧供降低 引起代谢紊乱 低压复苏与正压复苏 20 传统观点认为 创伤休克低血压 应立即进行液体复苏 使用血管活性药物 尽快提升血压 若过早的使用血管活性药物 抗休克裤 平衡盐液或高渗盐液提升血压 并不能提高患者的活存率 事实上有增加死亡率和并发症的危险 即刻复苏与延迟复苏问题 21 动物实验及临床研究结果表明限制 低压复苏对非控制出血休克患者效果优于积极 正压复苏 理论基础 减少出血降低心脏负荷减少院前勤务压力 低压复苏与正压复苏 22 Leppaniemi等用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响 结果也表明早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率 即刻复苏与延迟复苏问题 23 Bickell等人研究了598例创伤休克病人即刻复苏 309例 和延迟复苏 289例 的情况 即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml 延迟复苏组平均输注液体375ml 但两组在到达手术室时的血压却基本相同 且延迟复苏组的各项实验室检查指标 术后并发症及患者死亡率情况较即刻复苏组为优 即刻复苏与延迟复苏问题 24 研究结果提示 严重创伤休克患者 在到达手术室彻底治疗止血前采取延迟 低压复苏策略 给机体基本需要量 可以提高复苏效果 改善预后 减少并发症的发生 即刻复苏与延迟复苏问题 25 目前专家 OwensTMetal 的意见 对于严重创伤患者 早期的院前液体复苏治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平 低于正常 MAP50 70mmHg 但又不致于发生循环休克 JTrauma 1995 39 200 209 26 低温复苏与常温复苏的优劣尚存争议 但多数实验报道低温复苏 28 32 优于常温复苏 低温可降低组织细胞代谢率 降低对氧的需求 延长休克的黄金抢救时间 同时低温可防止毛细血管通透性升高 低温复苏与常温复苏问题 27 一些动物实验研究表明 对出血未控制性休克 在休克时或复苏时通过表面冷却的方法达到轻度和中度低温 可提高动物的存活时间和72h存活率 降低血和肝组织中抗氧化物质的减少 低温复苏的方法可使 黄金时间 延长2 3倍 低温复苏与常温复苏问题 28 29 失血性休克病人液体治疗的主要目的 1 恢复和维持休克机体血管内 细胞内和间质内的液体容积 2 改善器官和组织毛细血管灌注 3 恢复和维持正常的氧运输能力 4 预防炎性介质的激活 5 预防再灌注所引起的细胞损伤 30 对失血性休克病人的早期液体治疗 传统上应用1 3倍于失血量的等渗晶体溶液或全血 近年来 较多使用胶体 如血代 血定安 羟乙基淀粉等 31 短时间内输入大量的晶体溶液 一方面在实施上很困难 另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿 如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿 LR 急性肺损伤RheePetal JTrauma 1998 44 313 32 小容量复苏 失血性休克的一种新的液体疗法 33 由于其临床用量较小 仅需3 4ml kg 故称为 小容量复苏 smallvolumeresuscitation 34 小容量高晶体 高胶体渗透压混合液 hypertonic hyperoncoticsolution HHS 如7 5 氯化钠 10 羟乙基淀粉或Dextran 因能够迅速恢复循环血容量 改善心脏循环功能 减轻组织的水肿 降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗 35 HyperHAES 36 机理 1 血管外液体的重新分布 包括间质和细胞内液体 使得机体心脏前负荷增加 2 心脏的正性肌力作用 3 扩张血管使得心脏后负荷降低 4 通过血液稀释而改善血的粘滞度 5 减少缺血后的毛细血管后静脉内皮上的中性粒细胞粘附 6 减少炎性介质的激活和释放 37 作用 1 迅速恢复有效循环血容量 2 改善心脏循环功能 3 预防或减轻组织水肿 脑水肿 肺水肿等 4 降低颅内压 5 改善休克病人的免疫功能 38 三 液体复苏终点标准 39 传统的复苏标准血压心率尿量不能反映组织灌流和氧合状况 特别是当病人处于代偿期时 三 创伤休克液体复苏终点标准 40 错误观念 通过血压来定义 诊断休克 或判断休克的程度 41 对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况 不能真正反映问题的本身或治疗的效果 42 失血时 正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注 而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害 43 正常的血压并不代表正常的血容量 正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供 44 Scaleaetal指出 在血压正常 没有心悸和少尿的情况下 仍有80 的患者血乳酸增加 静脉血氧饱和度下降 有组织和器官灌注减少的证据 ScaleaTMetal CritCareMed 1994 22 1610 1615 45 近年来国外许多学者提出了许多新的复苏标准 包括氧供 DO2 氧耗 VO2 超常值标准和乳酸 碱缺失和胃黏膜pH值等 复苏的目标应是希望在头24小时内恢复这些反映组织灌流的指标到正常值 三 创伤休克液体复苏终点标准 46 1 氧供 DO2 氧耗 VO2 超常值复苏Shoemaker提出了严重创伤休克 脓毒休克患者DO2 VO2超常值的复苏标准 CI 4 5L min m2 4 DO2 600ml min m2 560 VO2 170ml min m2 160 三 创伤休克液体复苏终点标准 47 常用的提高DO2 VO2的方法1 充分扩容 提高有效循环血量 2 使用正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁 3 应用血管收缩剂 肾上腺素 去甲肾上腺素 苯肾上腺素 高动力型 正容量 多巴等强心治疗失败者 4 改善通气 维持动脉血氧饱和度 三 创伤休克液体复苏终点标准 48 2 血乳酸盐水平在乏氧条件下 丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下 生成乳酸 产生2molATP 血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流和乳酸酸中毒情况 正常值 2mmol L 三 创伤休克液体复苏终点标准 49 乳酸升高提示组织灌注不足 50 Abramson在分析76例创伤病人复苏24小时内乳酸盐水平达正常的 100 存活24 48小时达正常的 78 存活超过48小时的 仅14 存活上述结果提示 血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关 是一较好的复苏终点标准 三 创伤休克液体复苏终点标准 51 Rutherford作了一大宗病例分析 用碱缺失来分析死亡率和指导治疗 结果发现 碱缺失 15mmol L 病人年龄小于55岁 无头颅伤 预示死亡危险 碱缺失 8mmol L 病人年龄大于55岁 无头颅伤 或病人年龄小于55岁 有头颅伤 也预示死亡危险 上述结果提示 碱缺失是一个方便的敏感的判定组织低灌流程度和时间的指标 是一个好的休克复苏终点标准 三 创伤休克液体复苏终点标准 52 3 碱缺失 BaseDeficit 指滴定1升动脉全血到pH7 4所需的碱的mmol数 与病情轻重 预后密切相关 轻 2 5mmol L中 6 14mmol L重 15mmol L以上 三 创伤休克液体复苏终点标准 53 4 胃粘膜pH值胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察对象 胃粘膜pH值对组织低灌注非常敏感 是一个很好的休克 危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标 三 创伤休克液体复苏终点标准 54 2组临床病例报告1 20例多发伤病人pHi 7 32在最初24小时内纠正的死亡率0未纠正的死亡率50 pHi未纠正的2 6器官 病人器官功能障碍 pHi纠正的0 62器官 病人器官功能障碍 55 2 57例创伤病人在复苏后24小时pHi 7 30的44例病人仅三例 6 8 死于MODS 而13例pHi在24小时内未纠正的有7例 53 9 死于MODS 上述结果提示 pHi的纠正与否与病人的预后密切相关 pHi是一个很好的复苏终点指标 三 创伤休克液体复苏终点标准 56 四 复苏液体的选择 57 液体种类 晶体液 胶体液 等渗盐液 高渗盐液 白蛋白 右旋糖酐 明胶 HES 四 创伤休克复苏液体的选择 人造血 血红蛋白溶液 氟碳代血液 晶胶混合液 HSD HAD 58 59 理想的复苏液体 1 应能快速恢复有效血容量 改善组织灌流2 无明显的副作用 如免疫反应 过敏反应3 易储存 运输 且价格便宜4 有携氧功能5 抗炎功能等 目前的休克复苏液体不具备携氧功能 60 全血 血型复杂 免疫反应疾病传播 血源不足 储存困难 血红蛋白溶液 不需要交叉配血避免病毒感染保存时间长运输方便 61 2 临床救治时液体种类选择 关于晶胶液体之争晶胶液体究竟谁优谁劣一直是人们争论的焦点 直到现在也无明确的结论 四 创伤休克复苏液体的选择 62 晶体液分布容积大 输入后可迅速进入细胞外液 既补充血容量也补充组织间质容量的缺失 同时 晶体液价格便宜 易储存 但缺点是需要大量输注 一般要补失液量的4 6倍 才可获得复苏效果 大量输注后可致组织水肿 血液稀释等副作用 且晶体液的半衰期短 往往需重复使用才能维持血容量 63 大量的晶体液可稀释血浆白蛋白 降低血浆胶体渗透压 输入后会很快扩散至组织间隙 导致组织水肿加重 氧的弥散距离增大 进一步加重组织缺氧 CLS的渗漏期 毛细血管通透性明显增大 晶体液更容易渗漏到组织间隙 血容量难以维持 因此一般不作为首选 64 许多医生认为用胶体液较晶体好 原因 扩容效率高 因为较小容量的胶体能获得较快的复苏效果 维持时间长 改善血流动力学指标效果好 且可减少组织水肿 从现有资料报道结果来看 较为一致的看法是 低血容量或失血休克早期以胶体效果好些 65 维持足够的容量负荷是复苏治疗中先于使用其它药物的一线治疗 必须首先满足 从扩容角度看 只要充分使用 晶 胶体均能够达到复苏目的 尚无明确证据证明对整体重症病人何者更具优势 但目前主流仍然主张晶体与胶体联合使用 鉴于当前研究设计的缺陷 对部分资料的结论不可完全接受 66 人工胶体已在安全性和有效性上取得巨大进步 并可在相当程度上可以取代天然胶体 最重要的是根据病人实际情况选用液体 除了扩容以外 也需要了解其它方面的影响 伴随对复苏要求的提高 临床期盼新的复苏液体加入 67 早期目标治疗 EGDT 6小时内达到以下复苏目标 CVP达到8 12cmH2O MAP 65mmHg 每小时尿量 0 5ml kg h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ScvO2或SvO2 0 70 浓缩红细胞使血细胞比容达到0 30以上多巴酚丁胺以达到上述复苏目标 68 69 扩容维持容量 血浆等渗白蛋白人工代血浆 改变体液分布改善容量状态 高渗盐高渗白蛋白 70 谢谢您的聆听 71 72 最简单测试收缩血压的方法 能触及颈A者 能触及股A者 能触及挠A者 血压为60mmHg 血压为70mmHg 血压为80mmHg 73 一种简单判定休克的方法 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 正常人30 50 0为休克临界点 负数为休克 0 30为轻度休克 30 50为中度休克 50为重度休克 74 创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机 不是越早越好 以往强调 创伤失血性休克要快速输血和输液来维持足够的循环容量和组织灌注Bickell等研究发现 穿透性躯干伤合并低血压的病人在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果 75 收缩压 90mmHg 研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者死亡率和并发症的影响 即刻复苏组死亡率显著增高 急性呼吸窘迫综合征 急性肾衰 凝血障碍 严重感染等的发生率也明显增高 创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机 不是越早越好 76