新生儿细菌性感染PPT课件.ppt

新生儿细菌性感染 新生儿科 败血症一 定义是指机体被各种病原体 包括细菌 病毒 原虫等 感染 血液 或者脑脊液等无菌腔隙 能培养出致病菌 包括细菌和真菌 并在其中生长繁殖和产生毒素引起的全身炎症反应综合征称败血症 细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体 根据发病时间 新生儿败血症又被分为 1 早发败血症 EOS 指一般发病时间 3日龄 对GBS发病时间可以是6d内 对于VLBW仍然要求起病在3天内 通常在出生前或出生时通过母亲传播给新生儿 2 晚发败血症 LOS 指一般 3日龄 通常是院内获得性感染和社区感染 由于EOS与LOS在高危因素 致病菌乃至治疗上都有差别 故将分别阐述 2 内容 败血症的高危因素与病原特点 败血症的临床特点与诊断方法 败血症预防与治疗 3 EOS的高危因素1 早产和 或 低出生体重儿 早产和 或 低出生体重儿是EOS最重要的危险因素 胎龄越小 出生体重越低 风险越大 在美国 出生体重 2500g的新生儿EOS发病率为0 57 出生体重1500 2500g的新生儿EOS发病率则为1 38 而出生体重 1500g的极低出生体重儿发病率高达10 96 2 胎膜早破 PROM 18h PROM常常伴随着早产 79 的EOS患儿母亲有PROM 18h的病史 7 一方面 PROM可能是母体绒毛膜羊膜炎的表现 另一方面或为病原菌的入侵提供了机会 PROM的母体羊膜腔微生物检出率是胎膜完整的母体羊膜腔微生物检出率的2 3倍 若羊膜腔内检出GBS EOS发生的概率为20 如伴发PROM且母体产时没有预防性使用抗菌药物 EOS发生概率将上升到33 50 4 3 羊膜腔内感染 包括羊水 胎盘 绒毛膜感染 在临床上主要是指绒毛膜羊膜炎 患或不患绒毛膜羊膜炎的母亲 新生儿患EOS的概率相差4 5倍 绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热 临床通常以母亲体温 38 为基本诊断条件 且同时具备下述中的2项即可诊断 母亲白细胞计数 15 109 L 母亲心率 100次 min 胎儿心动过速 160次 min 母亲子宫触痛 羊水浑浊或发臭 5 LOS的高危因素1 早产和 或 低出生体重儿 与EOS相似 早产和 或 低出生体重儿是LOS首要的危险因素 出生胎龄小于28周的早产儿中LOS的发病率超过1 3 在超低出生体重儿中LOS发生率为30 40 胎龄越小 体重越低 其发病率越高 出生胎龄越小 体重越轻的新生儿住院时间越长 发生院内感染的风险越大 2 有创诊疗措施 主要是医院感染 机械通气 中心静脉置管 脐动脉或静脉置管以及肠外营养等都是LOS明确的危险因素 这些有创操作增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性 3 不合理应用抗菌药物 延长经验性使用抗菌药物的疗程是LOS的高危因素 6 4 不恰当的新生儿处理 在中国部分欠发达地区 仍有一些新生儿处理不当 如不洁处理脐带 挑 马牙 挤乳房 挤痈疖等 都是LOS重要的高危因素 7 病原学特点 晚孕期阴道GBS定植与新生儿感染的关系中华围产医学杂志2016 19 7 491 4961 17019例孕妇 35 37孕周产前检查时或早产孕妇 无论孕周 取阴道下段1 3处分泌物 采用GBS培养和PCR DNA检测GBS培养检出率为14 43 PCR DNA检出率为14 13 阴道GBS定植孕妇新生儿GBS EOS发生率为1 05 无定植孕妇发生率0 34 高达31倍 GBS感染的发生率1 8 1000活产儿 2 EOS现在被证实唯一能够有效预防的只有针对GBS的EOS 可以在分娩前给与孕母静脉注射抗生素 头孢唑林钠 氨苄西林钠 青霉素等 9 大肠杆菌 E Coli 感染 发生率 0 28 1000活产儿 其中81 为早产儿 是极低儿最常见的病原 尤其目前产前抗生素的预防即不能覆盖同时增加耐药性 临床表现为败血症伴发或不伴有化脓性脑膜炎 由于产生大量内毒素 感染性休克是其重要的临床表现 并发症及预后取决于大肠杆菌 E Coli 不同的抗原结构 含有K1荚膜抗原更易并发中枢感染 且有更高的病死率 10 李氏特菌感染 发生率 0 02 0 13 1000活产儿 高达70 发生在胎龄 35周的早产儿 在EOS的细菌感染中占5 经常有孕母产前食用冰箱内被污染的食物 通过胃肠道进入母亲体内 伴发有绒毛膜羊膜炎或胎盘脓肿 母亲往往轻度不适 肌痛或发热 羊水胎粪污染 新生儿常表现为呼吸暂停 呼吸窘迫 皮疹 肉芽肿样皮疹 生后2 3天可出现感染性休克 G 杆菌 对三代头孢耐药 早期抗生素选择经常不能覆盖 使得很多患儿延误抗感染治疗 氨苄是其治疗的首选药物 11 临床表现新生儿败血症临床表现多样 部分EOS患儿临床表现不典型 尤其是早产儿 刚出生时无明显症状 但很快出现休克 弥漫性血管内凝血以及死亡 此时临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查 12 EOS LOS 细菌 的实验诊断手段 无菌部位细菌培养阳性是诊断的金标准 血常规 白细胞总数 WBC 中性粒细胞绝对值 ANC 未成熟中性粒细胞 中性粒细胞总数之比 I T 和血小板数量 急性时相蛋白 C反应蛋白 CRP 和降钙素原 PCT 细胞因子 白介素6 IL 6 白介素8 IL 8 肿瘤坏死因子 TNF 细胞表面抗原 中性粒细胞CD64 血清可溶性细胞间黏附分 sICAM I 并非临床常规监测 分子生物学技术 细菌16SrRNA基因 13 病原学检查 一 1 血培养 是诊断败血症的金标准 然而出结果时间慢 一般至少需要2d 敏感度低 EOS患儿尤其低 生长速度慢以及培养条件苛刻的细菌检出率更低 根据He等的研究发现 在其疑似的EOS中血培养阳性率仅4 左右 由于新生儿尤其低 极低或超低出生体重儿取血量的限制 导致血培养敏感度更差 故要求每次抽血量不少于1ml 2 尿培养 需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本 仅用于LOS的病原学诊断 3 核酸检测 随着分子生物学的发展 越来越多的检测病原体核酸 如检测细菌16SrRNA基因的PCR试剂盒用于临床 14 血液非特异性检查1 WBC 采血时间一般应等到6小时龄以后 EOS 或起病6h以后 LOS 该项指标在EOS中诊断价值不大 白细胞计数减少比增高更有价值 15 2 CRP CRP在感染后6 8h升高 24h达到顶峰 患儿刚出生时CRP值可能不高 在生后或者怀疑感染后6 24h以及再延24h后连续2次测定 如均正常 对败血症 包括EOS以及LOS 的阴性预测值达到99 7 可以作为停用抗菌药物的指征 3 降钙素原 0 5mg L提示异常 通常在感染后4 6h开始升高 12h达到峰值 比CRP更快地诊断或排除感染 3日龄内降钙素原有生理性升高 参考范围应该考虑生后日龄 1 在EOS疑似病例 降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征 一般连续2次 间隔24h 降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物 2 而在LOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值 17 PCT在LOS中指导使用抗生素的建议 18 4 I T 出生至3日龄I T 0 16为异常 3日龄 0 12为异常 I T可能在25 50 无感染患儿中升高 故只是该项升高 诊断新生儿败血症的证据不足 但其阴性预测值高达99 5 PLT 在诊断败血症中特异度及灵敏度均不高 且反应较慢 不能用于抗菌药物效果及时评判 但血小板减低与预后不良有关 PLT小于或等于100 109 L为异常 血液非特异性检查的筛查组合单项非特异性检查在EOS中阳性预测价值不高 但对LOS的诊断及指导停药方面仍有一定价值 所以采用组合 1 CRP PTC WBC 2 中性粒细胞绝对值 I T PLT 由于新生儿各系统发育成熟度不一 机体对感染的反应也不固定 所以必须综合判断 不同非特异性检查批次中 2项阳性有一定的诊断价值 需要注意的是 这样组合非特异性指标 其对新生儿败血症的阳性预测值仍然不高 20 脑脊液检查 有报道称23 的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎 腰椎穿刺检查在诊断中极为重要 新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38 所以血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指标 腰椎穿刺指征 下列3项任意1项 1 血培养阳性 2 有临床表现且非特异性感染指标 2项阳性 3 抗感染治疗效果不佳 21 值得注意的是 足月儿只有实验室检查异常 指不包括血培养阳性的实验室检查 而无临床表现的EOS 不需常规做脑脊液检查 取脑脊液后2h内完成检验 否则糖浓度和白细胞计数会下降 通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数2 2mmol L 或 当时血糖的40 与年长儿童类似 22 诊断标准1 新生儿EOS 1 疑似诊断为3日龄内有下列任何一项 异常临床表现 母亲有绒毛膜羊膜炎 早产PROM 18h 如无异常临床表现 血培养阴性 间隔24h的连续2次血非特异性检查 2项阳性 则可排除败血症 2 临床诊断为有临床异常表现 同时满足下列条件中任何一项 血液非特异性检查 2项阳性 脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变 血中检出致病菌DNA或抗原 23 3 确定诊断为有临床表现 血培养或脑脊液 或其他无菌腔液 培养阳性 2 新生儿LOS 临床诊断和确定诊断均为 3日龄 其余条件分别同新生儿EOS 治疗一 原则 1 无论是EOS还是LOS 一旦怀疑即应使用抗菌药物 然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果 判断继续使用 换用还是停用 2 疑似EOS的新生儿即使暂时没有异常临床表现 在出生后应尽早用抗菌药物 依据围生期的高危因素及早产 不成熟 的程度 或有新生儿败血症表现 或母亲有绒毛膜羊膜炎 疑似EOS如在2 3日龄排除诊断 则必须停用抗菌药物 3 而LOS用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等 也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据 4 应根据药物敏感试验结果进行抗菌药物调整 能单用不联用 如果经验性选用的抗菌药物不在药物敏感试验所选的范围内 临床效果好则继续用 否则改为药物敏感试验中敏感的抗菌药物种类 25 EOS应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断 实验室检查作为停抗菌药物的依据 EOS处理流程见图 26 经验性抗菌药物的选择1 EOS 在血培养和其他非特异性检查结果出来前 经验性选用广谱抗菌药物组合 尽早针对革兰阳性 grampositive G 菌 G 菌 用氨苄西林 或青霉素 第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合 2 LOS 在得到血培养结果前 考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较多 经验性选用苯唑西林 萘夫西林 针对表皮葡萄球菌 或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢 如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶 对于极低出生体重儿或者出生胎龄 28周早产儿预防性使用氟康唑等抗真菌药尚有争议 27 血培养阳性结果1 如果患儿已经进行经验性两联抗菌药物治疗 确认GBS感染后 因其对青霉素敏感 尽管GBS对青霉素耐药有增加的报道 可以考虑停用另一种 仅用氨苄西林或青霉素即可 合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢 2 对李斯特菌一般选氨苄西林 或必要时联用氨基糖苷类药物 在查血药浓度 体重1500g以下患儿查耳聋基因以及家长知情同意条件下 3 对于厌氧菌应当使用克林霉素或者是甲硝唑 4 对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 和CONS 建议使用万古霉素或利奈唑胺 可考虑联用萘夫西林 万古霉素或利奈唑胺应当作为整个新生儿败血症抗菌药物疗法选用的二 三线药物 应谨慎使用以防止产生耐药 使用万古霉素时还应监测血药浓度 对于多重耐药的MRSA且万古霉素效果欠佳时 若有药物敏感试验结果支持 可在临床药师会诊同意后选用氟喹诺酮 磺胺甲恶唑联合甲氧苄氨嘧啶等药物 28 5 若为产 内酰胺酶的病原菌应采用碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南或美洛培南 怀疑或确诊合并脑膜炎 应避免用亚胺培南 因有引起惊厥的不良反应 可采用美洛培南代替 抗菌药物疗程在10 14d 血培养在用药2 3d后应该转阴 持续阳性需要考虑换用抗菌药物 置管者导管相关感染如血培养出G 菌 金黄色葡萄糖球菌或者真菌 则应拔出导管 如果是CONS可应用抗菌药物后复查 29 并发脑膜炎一般用头孢噻肟 氨苄西林 如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌 用万古霉素或利奈唑胺 GBS引发的脑膜炎通常疗程需要14 21d G 菌则需要21d或者脑脊液正常后再用14d 少数有并发症 室管膜炎 脑炎 硬膜下积液等 者需要更长时间 铜绿假单胞菌需要使用头孢他啶或根据药物敏感试验调整 脆弱类拟杆菌需要甲硝唑 支持治疗纠正电解质及酸碱失衡 对于感染性休克患儿 则应在用抗菌药物的同时 积极抗休克治疗 30 31 疗程 预防EOS 已经证实 母亲产前静脉点滴抗菌药物 青霉素 氨苄西林或头孢唑林等 能够预防GBS引起的EOS 母亲应在产前预防性使用抗菌药物至少4h 如预防性使用抗菌药物不恰当 婴儿出生后无异常表现 则根据胎龄决定进一步处理 37周 胎膜早破 18h 密切观察不用抗菌药物 胎膜早破 18h 则做全套实验室检查 必要时相隔24h的2次检查 并院内观察48h 未达到前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌药物 胎龄 37周