阿尔茨海默病PPT课件.ppt

阿尔茨海默病 Alzheimer sdisease AD 甘肃中医学院附属医院老年病科主任医师 1 痴呆 Dementia 脑功能障碍后产生的一组症状 主要表现为持续性的认知功能障碍 可伴有人格 行为 情感等异常 当上述功能障碍导致患者日常生活能力 工作能力 社交能力严重损害时称之为痴呆 2 痴呆的分型 病因学分类1 一 变性病所致痴呆阿尔茨海默病 AD 额颞叶痴呆路易体痴呆 DLB 帕金森病性痴呆 PD 亨廷顿病性痴呆 二 血管性疾病所致痴呆缺血性血管病所致痴呆多发梗死性痴呆关键部位脑梗死性痴呆大面积梗死性痴呆皮质下动脉硬化性白质脑病出血性血管病所致痴呆蛛网膜下腔出血所致痴呆亚急性慢性硬膜下血肿所致痴呆淀粉样变性脑血管病 中华医学会 老年期痴呆防治指南 3 痴呆的分型 病因学分类1 四 感染相关性疾病所致痴呆多发性硬化性痴呆人类免疫缺陷病毒病 HIV 性痴呆克雅病性痴呆特异或非特异性感染所致痴呆神经梅毒性痴呆进行性多灶性白质脑病 六 颅脑肿瘤性痴呆 八 其他原因正常压力脑积水性痴呆癫痫性痴呆系统性疾病所致痴呆 五 物质中毒所致痴呆酒精中毒性痴呆一氧化碳中毒性痴呆重金属中毒性痴呆有机溶剂中毒性痴呆其他物质所致痴呆 七 代谢障碍性痴呆甲状腺功能减退性痴呆皮质醇增多症性痴呆维生素B E缺乏性痴呆叶酸缺乏性痴呆硫胺缺乏性痴呆烟酸缺乏性痴呆脑缺氧性痴呆 中华医学会 老年期痴呆防治指南 三 颅脑外伤性痴呆 4 阿尔茨海默 AloisAlzheimer 1906年报道1例51岁女性患者 进行性记忆和语言能力丧失及识别能力障碍 病情逐渐恶化 4年半后死亡 病解发现脑萎缩 老年斑和神经原纤维改变 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 阿尔茨海默病的危险因素 1 年龄2 遗传3 抑郁4 文化程度5 头部外伤6 女性7 血管性因素和相关疾病8 生活方式9 其他因素 15 AD与VD 血管性痴呆 16 17 阿尔茨海默病 1 老年人最常见的神经变性疾病 2 发病率随年龄增高 女 男为1 5 3倍 65 6970 7475 7980 8485 8990 9495 99 年龄 年 18 按发病年龄 早老性痴呆 发病65岁 按有无家族发病 散发性AD sporadicAD SAD 家族性AD familiarAD FAD 分类 19 病因及发病机制 遗传因素 神经递质障碍 细胞骨架改变 氧化应激 细胞凋亡 炎性 免疫反应 雌激素 其他 20 经典的AD发病机制假说 A 沉积是最为关键的启动因素 炎症反应是慢性和进展性的核心机制 NFT形成并导致的神经元丢失和功能障碍是AD的临床基础 5 SelkoeDJ 2002 Science 298 789 791 21 遗传因素 淀粉样前体蛋白 amyloidprecursorprotein APP 基因 21号染色体 早老素1 presenilinl PS1 基因 14号染色体 早老素2 presenilin2 PS2 基因 1号染色体 载脂蛋白E ApoE 基因 19号染色体 前三者与早发FAD有关 后者与晚发FAD及SAD有关 22 胆碱能系统 脑内隔区 Meynert基底核等部位的胆碱能神经元明显减少 大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶 ChAT 乙酰胆碱酯酶 AChE 活性降低 ACh水平降低 降低的程度与痴呆的严重性呈正相关 神经递质障碍 23 经典的AD临床病理学特征 24 脑组织萎缩 脑重量减轻 脑回变薄 脑沟变宽 变深 脑室扩大 AD 正常 25 1 大体 脑重减轻 沟回增宽 脑室扩大2 神经元外 以A 沉积为核心的老年斑 SP 和神经纤维毡丝 NT 的大量出现3 神经元内 以异常磷酸化tau为主要成分的神经纤维缠结的形成4 大量的神经细胞丢失和颗粒空泡变性 26 结构致密的和弥散的老年斑 SP 和血管淀粉样变性 徐武华 等 2006 中华神经医学杂志 5 559 561 OideT etal 2006 NeuropatholAppliedNeurobio 32 539 556 老年斑 SP 的成熟过程 弥散斑 早期斑 成熟斑 燃尽斑 神经纤维缠结 NFT 神经毡丝 NT 和神经炎性斑块 NP 1 Schindowskietal 2000 AmJPathol 156 1 15 20 27 AD的临床特点 AD多数起病于65岁以后 女性多于男性 本病起病隐袭 进展缓慢 临床表现为持续进行性的记忆 语言 视空间障碍及人格改变等 轻度的近事遗忘和性格改变是本病的早期症状 随后理解 判断 计算等智能活动全面下降 导致不能工作或操持家务 生活不能自理 口齿不清 语言混乱 一般经5 10年发展为严重痴呆 直至终日卧床不起 最后常因褥疮 骨折 肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡 早期无神经系统定位症状和体征 抽搐发作和其他不自主运动可见于疾病晚期 并有锥体系和锥体外系症状和体征 包括震颤 肌强直和肢体屈曲等 也可出现强握 吸吮等原始反射 28 A ADL activityofdailyliving 反映患者社会生活能力下降程度 B behavior 行为异常 神经症状和体征 精神病性症状 C cognition 认知功能障碍 临床表现 29 临床表现记忆障碍 memoryimpairment 早期以近记忆下降为主 表现为刚发生的事不能记忆 刚做过的事或说过的话不能回忆 熟悉的人名记不起来 时常忘记物品放置何处 忘记约会 常感 记的不如忘的快 疾病后期远记忆也受累及 日常生活受到影响 30 临床表现认知障碍 cognitiveimpairment 学习新知识困难 工作主动性下降 承担新任务无法胜任 并随时间推移而加重 说话词汇减少 找词困难 交谈能力减退 命名障碍 出现错语症 阅读理解受损 计算力障碍 算错账 付错钱 最后连最简单的计算也不能 31 视空间障碍 穿外套时手伸不进袖子 铺台布不能把台布的角和桌角对齐 外出迷路 不能画最简单的几何图形 失用 原先熟悉掌握的技能丧失 甚至不会拿勺和筷子 失认 不认识镜中的自己 和镜中的自己对话 不认识亲人和熟悉的朋友 临床表现认知障碍 cognitiveimpairment 32 画钟试验 2 45 正常 中度认知功能障碍 轻度认知功能障碍 重度认知功能障碍 33 画钟测验 4分法 要求病人在白纸上独立画出一个钟 并标出指定的时间 例如9点15分 受检老人要在10分钟内完成 CDT的计分方法有多种 目前国际上普遍采用4分法计分 1 画出闭锁的圆 表盘 1分2 将数字安置在表盘上的正确位置 1分 3 表盘上12个数字正确 1分 4 将指针安置在正确的位置 1分 3 4分表明认知水平正常 0 2分则表明认知水平下降 CDT看似简单 完成它却需要很多认知过程参与 本测验的文化相关性很小 不管是什么语言 什么文化程度 只要能够听懂简单的提示语 都能按要求画出钟来 34 临床表现精神障碍 异常敏感 多疑 易激惹 易伤感 焦虑 抑郁 终日忙碌 重复无意义的动作 无目的的徘徊 半夜起床活动或吵闹不休等 终日无所事事 寡言少动 有的忽略进食或贪食 35 辅助检查 1 神经心理学 MMSE CDR HIS MoCA2 神经影像学 CT MRI PET SPECT3 神经电生理 脑电图4 其他检查 脑脊液 CSF 常规检查多正常 ELISA检测CSF中的tau蛋白升高 A 42降低 基因检测 36 正常 AD 影像学检测 37 内侧颞叶萎缩 MRI作为MCI的生物学指标 正常 MCI 38 11C SB 13PET对照 B 74岁AD患者10mCi 11C SB 13 0 2hr A 68岁健康女性 10mCiof 11C SB13 0 2hr Wilson VerhoeffandHouleUniversityofToronto A B 39 PET扫描显示A 在AD患者脑中的沉积Sunday January12 2003Posted 8 59AMEST 1359GMT Dr ChesterMathisDr WilliamKlunkUniversityofPittsburgh AD Normal 40 痴呆综合征诊断步骤 41 诊断标准 世界卫生组织的 国际疾病分类 第10版 ICD 10 美国精神病协会的精神障碍诊断与统计手册第4版 DSM IV 美国神经病 语言障碍卒中研究所 阿尔茨海默病及相关疾病协会 NINCDS ADRDA 诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准 CCMD 2R 42 ICD 10的AD诊断标准 F00AD诊断标准 1 痴呆 2 隐袭起病 缓慢进展 起病通常很难肯定具体日期 但旁人发现其缺损表现可突然发生 在疾病进展过程中可出现一个相对稳定期 3 无临床证据或特殊检查提示精神状态可能是由于系统性或脑部疾病所致的痴呆 4 缺乏突然卒中发病或脑局灶性神经症状 如 偏瘫 感觉缺失 视野缺损及疾病早期出现共济失调 43 AD早发型诊断标准 起病于65岁前 症状发展迅速 病程早期即可出现多种高级皮层功能紊乱 如 失语 失读 失写 失用症 可有AD或Down氏综合征家族史 44 F00 1AD晚发型诊断标准 起病于65岁后 通常在75岁以后 病程进展缓慢 主要临床表现为记忆障碍 45 F00 2AD不典型或混合型诊断标准 痴呆不符合上述早发型与晚发型者归于此型 AD与多发梗塞性痴呆共存者包括在内 46 按AD的临床过程大致可分为3个阶段 第一阶段 1 3年 为轻度痴呆期 表现为记忆减退 近事遗忘突出 判断能力下降 病人不能对事件进行分析 思考 判断 难以处理复杂的问题 不能独立进行购物 处理经济事务等 社交困难 尽管仍能做些已熟悉的日常工作 但对新的事物却表现出茫然难解 情感淡漠 偶尔激惹 常有多疑 时间定向障碍 对所处的场所和人物不能作出定向 对所处地理位置定向困难 复杂结构视空间能力差 言语词汇少 命名困难 运动系统正常 EEG检查正常 头颅CT检查正常 MRI显示海马萎缩 PET SPECT显示两侧后顶叶代谢低下 47 第二阶段 2 10年 为中度痴呆期 表现为远 近记忆严重受损 简单结构视空间能力差 时间 地点定向障碍 在处理问题 辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害 不能独立进行室外活动 穿衣 个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助 计算不能 出现流畅性失语 观念运动性失用和失认及其他认知缺陷症状 情感由淡漠变为急躁不安 常走动不停 可见尿失禁 EEG显示背景节律缓慢 头颅CT MRI显示脑室扩大 脑沟增宽 PET SPECT显示双顶和额叶代谢低下 48 第三阶段 8 12年 重度痴呆期为全面痴呆状态和运动系统障碍 记忆力严重丧失 仅存片段的记忆 智力严重衰退 个人生活不能自理 大小便失禁 运动系统障碍包括肢体强直和屈曲体位 EEG显示弥漫性慢波 头颅CT MRI显示脑室扩大 脑沟增宽 PET SPECT显示双顶和额叶代谢低下 49 鉴别诊断 1 轻度认知障碍 MCI 一般仅有记忆力障碍 无其他认知功能障碍 2 抑郁症 表现抑郁心境 对各种事情缺乏兴趣 睡眠障碍 易疲劳或无力 3 其他疾病导致的痴呆 如血管性痴呆 帕金森病痴呆等 50 药物治疗 胆碱酯酶抑制剂 美金刚 脑血循环改善剂 脑能量代谢激活剂 钙离子拮抗剂 神经营养因子 抗氧化剂 非甾体类抗炎药 雌激素 他汀类药物 淀粉样蛋白疫苗 中医药如银杏提取物 51 AD的药物治疗指南 2010中国痴呆诊疗指南 轻中度患者用药原则 单用ChEIs 中重度患者用药原则 单用美金刚或美金刚 ChEIs 中药的价值有待证实 其他药物的协同作用 52 血管性痴呆的药物治疗原则 DLB和PDD的药物治疗原则 贾建平 等 中国痴呆与认知障碍诊治指南 北京 人民卫生出版社 2010 53 胆碱酯酶抑制剂 AchE I 他克林 tacrine 安理申 aricept 艾斯能 exelon 加兰他敏 galantamine 石杉碱甲 huperzineA 54 脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生理改变 吡咯烷酮衍生物 如吡拉西坦 茴拉西坦等 麦角碱类 如海得琴 尼麦角林 银杏叶提取物制剂 金纳多 达纳康等 钙离子拮抗剂 尼莫地平 改善脑循环和脑代谢 55 抗氧化剂 维生素E 丙炔苯丙胺和拉扎贝胺有可能延缓AD的病情进展 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 美金刚 memantine 神经生长因子 NGF 雌激素替代疗法 非甾体类抗炎药 A 疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向 神经保护性治疗 56 预后 AD病程通常持续4 10年或以上 常死于肺部感染 褥疮等并发症 57 王某 女 65岁 已婚 退休高级教师 大专文化 因记忆力减退两年余 性格改变半年于2001年4月5日入院 现病史 患者原在当地某重点中学教初中数学 5年前 60岁 退休 在家给学生进行一周二次家教辅导 偶尔担任代课老师 生活正常 一年后自觉记忆减退 所阅读书籍中的一些新题型内容不能记忆 学生反映对其讲解不能理解 有时甚至有错误 患者自觉辅导学生压力较大 逐渐出现失眠多梦 精神不振 头昏 疲倦感 曾在外院就诊 按 神经衰弱 颈椎病 治疗 症状无明显好转 患者及家人均认为退休在家生活方式改变 环境变化