肝胆外科医学论文范文优秀医学论文

肝胆外科医学论文范文优秀医学论文肝胆外科医学论文范文优秀医学论文 1 关键词 结肠黑斑息肉综合征黑斑息肉综合征伴降结肠套叠 较 为少见 作者在临床工作中遇见1例 报道如下 1病例资料患者女22岁 出生后6个月曾行肠套叠手术 7岁和13岁时曾行肠粘连松解手术 xx年12月11日胃镜检查慢性浅表性胃炎 胃多发息肉 xx年12月28日结肠镜检查示黑斑息肉综合征 xx年5月31日因腹痛 腹胀1年余 加重1周收住入院 查体皮肤巩膜 无黄染 眼睑 口唇 四肢远端可见色素沉着 左下腹膨隆 右下 腹可见一纵行手术瘢痕 约20cm 一横行手术瘢痕 约8cm 左下腹 压痛 无反跳痛 左下腹可扪及一包块 约10cm 6cm 5cm 肠鸣 音活跃 7 8次 min 腹部CT检查示肠套叠 患者入院后予禁食 胃肠减压 输液 抗生素等治疗后腹痛无缓解 腹胀加剧 肛门无排便及排气 于xx年6月5日行手术治疗 术中 见小肠 结肠表面凹凸不平 可扪及大量大小不等的息肉 回盲部 粘连严重 降结肠系膜呈游离状 降结肠套入乙状结肠约20cm 套 叠处结肠内有一枚息肉 约4cm 3cm 2cm 行肠黏连松解 肠套叠 回纳 降结肠部分切除 降结肠双腔造瘘术 术后从降结肠造瘘口 取出1枚息肉 约2cm 2cm 1cm 病理诊断Peutz Jeghers性息肉 2讨论黑斑息肉综合征 Peutz Jeghers syndrome PJS 是一种常染色体显性遗传性疾病 以皮肤黏膜多发 黑色素斑和消化道多发性息肉为特征 1 本病例患者眼睑 口唇 指趾掌面均有色素斑 PJS的胃肠道息肉多发于小肠 十二指肠 结直肠次之 胃最少见 本例经内窥镜检查发现胃和结肠均有多发性息肉 PJS的腹部症状以反复肠套叠 消化道出血和阵发性腹痛为主 息肉偶可脱出肛门外 患者多以腹痛 腹胀 肠套叠入院 且套叠部位多在回盲部 本例患者既往有肠套叠手术史 本次又因肠套叠入院 肠套叠为降 结肠套入乙状结肠 较为少见 PJS主要根据家族史 皮肤黏膜色素斑及胃肠道多发息肉这三大临床 特点作出初步诊断 以往认为PJS息肉癌变可能性很小 如不发生急腹症不需治疗 随着对本病认识的不断深入 本病的息肉癌变危险性较高 而且胃 肠道息肉也会导致肠套叠引起肠梗阻等 对反复发作内窥镜又无法切除的复发性结肠息肉 特别是伴有腺瘤 样改变的应考虑作病变部位结肠切除术 参考文献 1张启瑜主编 钱礼腹部外科学 第3版 北京 人民卫生 出版社 xx 480 481 39 yixue360 作者王旭浩 孙诚谊 王学汉 胡康 何贵省 贵阳医学院附院肝胆外科 贵州贵阳550004 摘 要 目的探讨内镜在重症急性胆管炎 ACST 急诊治疗中的价值 方法直径 1 2cm的1 2粒的胆总管结石患者经内镜括约肌切开术 ES T 网蓝取石 较大的多发结石待病情稳定后内镜取石或开腹手术 对 十二脂肠乳头旁巨大憩室 门脉高压及有出血倾向患者 行内镜下 鼻胆管引流术 ENBD 结果36例内镜逆行胰胆管造影术 ERCP EST ENBD治疗成功 内镜治 疗成功率92 30 3例因胆道严重狭窄无法插管转外科手术引流 结论急诊内镜治疗ACST操作简便 安全有效 尤其适用于高龄 一 般情况较差 肝硬化凝血功能障碍患者 关键词 胆管炎 胃肠内窥镜 治疗结果重症急性胆管炎 ACST 病 情凶险 尤其老年人 易发生感染性休克和多脏器功能衰竭 既往 多采用外科手术引流胆道的方式进行抢救 病死率20 40 1 近年来 随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累 内镜治疗ACS T成功率大大提高 内镜治疗在不开腹的情况下进行 具有创伤小 痛苦少 恢复快 疗效肯定和住院时间短等优点 充分体现了 微创治疗 的优越性 xx年2月 xx年7月 应用十二指肠镜急诊治疗重症急性胆管炎39例 取得满意疗效 现报告如下 1资料与方法1 1诊断标准按1983年全国胆道外科疾病会议制定的ACS T诊断标准为入组依据发病急骤 病情严重 多需进行紧急减压引流 梗阻在肝外胆管 左或右肝管 出现腹痛 寒颤高热 黄疸 休克 收缩压120次 min 3 体温 39 或20 109 L 5 胆汁呈脓性伴胆管内压明显增高 6 血培养阳性 1 2一般资料全组39例 男26例 女13例 年龄45 78岁 平均65 6岁 70岁以上6例 15 38 3例有2次以上开腹胆道手术史 6例有经内镜括约肌切开术 EST 病 史 5例伴有严重的内科疾病 1例心律失常 2例糖尿病 2例肝硬化 门静脉高压症 全组39例中 乳头部结石嵌顿9例 胆管结石27例 1 2颗12例 2颗 以上15例 胆道术后胆管良性狭窄1例 乳头肿瘤1例 胆管恶性狭 窄1例 胰头癌1例 1 3治疗方法治疗前检查肝肾功能 血淀粉酶 建立静脉通路抗休克 抗感染治疗 术前咽喉部地卡因局部麻醉 肌肉注射安定5mg 静 脉注射山莨菪碱10mg 术中监护心率 血压和血氧饱和度 采用十二指肠镜 日本奥林巴斯公司TJF 200 240型 观察十二指肠乳头 发现乳头肿瘤并进行活检 乳头部 结石嵌顿者用针型刀切开乳头 再插管行内镜逆行胆胰管造影 ERCP 插管困难者先行乳头括约肌切开再插管 造影前先抽取胆汁以降低胆道压力 同时送细菌培养和药物敏感试 验 缓慢注入造影剂明确胆管炎病因后立即从造影管抽出造影剂 避 免胆管内造影剂过度充盈 对于直径 1 2cm的1 2颗胆管结石 选择性行EST后网篮取石 放置 鼻胆引流管 ENBD 对于结石较大取石有困难 结石多发 1次难以 取尽者 直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端 待病情稳定后再行内 镜取石或开腹手术 对于胆管狭窄 良性或恶性 扩张器扩张狭窄段 后放置鼻胆管于狭窄近端 对于乳头旁巨大憩室 门静脉高压及有出 血倾向者 直接行内镜下ENBD 退出内镜后 鼻胆管直接抽出胆汁 和造影剂后再从鼻腔引出 拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管 连 接负压吸引器 如负压吸引效果不好 将鼻胆管直接下垂于床旁 胆汁自然排出 1 4术后处理内镜治疗后继续观察生命体征 腹部体征和引流管引流 情况 第1天复查肝肾功能和血淀粉酶 内镜治疗后一般禁食1 2d 但不禁水 2d后进流质或半流质饮食 对术中胰管显影或操作不顺利者 给予抑制胰酶分泌药物以预防急 性胰腺炎的发生 2结果2 1成功率和疗效39例ACST病人中 完成ENBD36例 EST36例 内镜治疗总的成功率92 30 3例插管造影失败 均由于胆道严重狭窄 无法插管所致 行外科手 术引流 ENBD病例中 3例鼻胆管在口咽部 胃腔内和胆管内打折 2例因剧 烈咳嗽 呕吐而脱出 1例因体外固定不牢被病人不慎拉出 经调整 鼻胆管位置或重新放置鼻胆管引流成功 EST同时取石36例 鼻胆管造影显示35例结石全部取出 1例结石残 留再次ERCP取石 急诊内镜治疗未取石3例 胆管炎得到控制后 外科手术取石 ENBD36例病例胆管炎症状24h内得到缓解 4 12d 平均5 6d 后胆汁 细菌培养阴性 所有良性病变 胆总管结石 胆管良性狭窄 均得到有效引流 胆道 恶性病变由于胆管的多处狭窄3例引流失败 平均引流时间为5 5d 3 14d 急诊行EST ENBD的引流时间是6 5d 2 2并发症未发生与内镜操作有关的严重并发症 无消化道穿孔和死 亡 内镜治疗后 有3例出现急性轻型胰腺炎 经保守治疗3 5d后好转 1例重症急性胰腺炎 经过保守治疗18d后好转 1例EST病例出现十二 脂肠乳头出血 经局部喷洒去甲肾上腺素 静脉使用止血药物出血 停止 并发症总发生率12 80 3讨论ACST一旦发生 极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭 由于ACST起因于胆道的堵塞或狭窄 抗生素因胆道堵塞胆汁排泄不 畅很难进入胆道系统内 2 因此 抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流 有效地 解除胆道梗阻 传统手术方法采用胆总管切开引流 但由于病人年龄因素及肝功能 不同程度受损 常伴有糖尿病 高血压 心肺功能不全等疾病 手 术风险大 部分病人又有多次胆道手术史 腹腔内的广泛粘连使手术 难度加大 容易损伤周围脏器 手术并发症及病死率较高 本组资料中年龄超过70岁者达15 38 3例有过2次以上胆道手术史 伴有内科疾病者占12 8 近年来 随着内镜介入治疗技术的迅速发展 许多胆道梗阻病人可 通过内镜胆道引流得到有效处理 创伤性小 对于年龄较大 心肺 功能较差 不能耐受手术风险的病人是一个极好的治疗手段 3 4 急诊内镜胆道引流在治疗即刻就可引流出大量脓性胆汁 35例患者 在内镜治疗后24h内胆管炎症状缓解 部分病例可以同时解除重症胆 管炎的病因 35例急诊1次取出全部结石 ACST病人病情危重 生命体征不稳定 内镜治疗力求快速 简便 迅速解除胆管梗阻为目的 但又不拘泥于降低再手术率 对于十二指肠乳头部嵌顿结石 插管困难 针刀切开乳头后结石即 落入十二指肠 既方便插管行ENBD 又取出了结石 对于操作熟练 有取石经验的内镜医生 可以在行EST同时取出胆管 结石 但对十二脂肠乳头旁巨大憩室 门静脉高压及有出血倾向患者 不主张急诊行EST 以免发生穿孔及出血等并发症 当病人不能耐受取石或结石较多较大 估计不能一次取尽结石的情 况下 应直接放置鼻胆管引流 不要过分强调一次完成取石 ACST行ERCP治疗前必须有手术或PTCD的准备 一旦内镜治疗失败必 须采取相应的处理 因为注入造影剂后会加重胆管内的压力 造成 感染逆行进入血液 5 6 ERCP治疗时 只能注入少量造影剂 如造影管能直接插入胆管 则 先抽取胆汁 以降低胆道压力 然后再注入造影剂 如无法置入鼻胆 引流管 则考虑开腹引流或行PTCD 不要长时间观察等待 以免延 误治疗 尽管ENBD有着良好的引流效果 但仍然存在引流管引流不畅和脱落 的问题 引流不畅表现为鼻胆管引流量骤减 经鼻胆管注射造影剂或冲洗鼻 胆管时鼻胆管不通畅 X线下发现引流管打折 造影剂直接注入肠腔 胆道不显影或鼻胆管引流量突然增多而颜色变淡 系引流管滑出胆 道所致 为避免鼻胆管引流不畅 治疗中应利用导丝选择引流范围最广泛的 胆管部位 鼻胆管放置到梗阻以上部位后 应与助手密切配合 退镜 勿过快 退出镜身与送入鼻胆管应同步 如能在X线透视下退镜更为 可靠 直至十二指肠镜头退出口腔 助手接牢鼻胆管 以防退镜过 程中带出鼻胆管 鼻胆管不宜在胃食管 口腔内和高度扩张的胆管内 盘曲过长 以防鼻胆管打折 在透视下牵出盘曲的鼻胆管时不要过快 以防鼻胆管打折及滑脱 外固定鼻胆管要牢靠 ACST病人出现神志改变时可将导管拔出 此时须限制病人双上肢活 动 病人剧烈咳嗽 呕吐时 引流管在胃肠道强烈蠕动的情况下易滑 出胆管 此时病人须卧床 同时采取措施减轻或制止呕吐 本组资料表明 ENBD能迅速解除胆道梗阻 有效引流脓性胆汁 迅 速消除急重症胆管炎症状 能在内镜取石后冲洗碎石 防止取石不净 引起的结石嵌顿和造影后感染 7 ENBD有利于胰液引流 降低胰管 压力 减少胰腺炎的发生 ENBD可重复胆道造影 进一步明确胆道有 无残余结石 ENBD可取胆汁作细菌培养和药敏试验 指导临床合理用 药同 有利于每天观察胆汁引流量和颜色 同时作胆汁常规检查 寻找脱落细胞以协助病因诊断 参考文献 1 Lai ECS Tam PC Paterson IA et al Emergency surgeryfor severeacute cholangitis the high risk patients J Ann Surg 1900 1 55 65 2 周平红 姚礼庆 张轶群 等 化脓性胆管炎胆汁致病菌与药 物敏感的临床研究 J 中国现代医学杂志 xx 4 40 3 Michael GT Rarity MB Margaret F et al Acute cholangitisand pancreatitissecondary tomon ductstones management update J World JSurg 1998 11 1155 1162 4 秦桂跃 腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石 的临床研究 J 实用临床医药杂志 xx 21 44 45 5 高卫东 姚礼庆 周平红 等 胆总管结石继发梗阻性化脓性 胆管炎的急诊内镜治疗 J 中国内镜杂志 xx 2 47 48 6 惠晨驰 王敏 缪林 等 治疗性ERCD在胆囊切除术后综合症 中的临床应用价值 J 实用临床医药杂志 xx 15 33 34 7 周平红 姚礼庆 高卫东 等 胆囊切除术后综合征的内镜诊 断和治疗 J 中华消化内镜杂志 xx 12 335 337 yixue360 作者董重谋 孙青龙 吴丽娟157011黑龙江牡丹 江 牡丹江林业中心医院放射线科 摘要 目的探讨经皮肝穿刺胆 道内外引流术 PTCD 化疗栓塞术 TALE 在恶性梗阻性黄疸姑息性治 疗中的疗效 方法采用经皮肝穿刺技术胆道内外引流管植入及Seldinger穿刺技术 行肿瘤动脉造影灌注化疗栓塞相结合的双介入治疗方法 结果全部患者经皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功 留置内外引流 管13例 外引流管16例 双侧引流外引流和内外引流2例 31例患者 均行动脉灌注化疗术 9例患者行动脉灌注化疗栓塞术 治疗后总胆 红素明显下降 结论经皮肝穿刺胆道内外引流术 化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸临床 治疗中是比较理想的姑息性治疗方法 能明显提高生活质量 延长患者的生存期 关键词 梗阻性黄疸 经皮肝穿刺胆道内外引流术 化疗栓塞术恶 性梗阻性黄疸是好发于高龄病人 发病率与病人年龄呈正相关 也 是常见恶性肿瘤并发症之一 而且恶性梗阻性黄疸在发现时常已到晚期而不能做外科根治术 姑 息性外科旁路分流手术的术后并发症及死亡率又相当高 采用经皮肝穿刺胆道内外引流术 化疗栓塞术不仅能缓解黄疸 改善 由于梗阻性黄疸引起的各种症状 改善肝功能 而且能提高患者的 生存质量 为进一步治疗创造条件 我院于xx年6月 xx年1月共收治31例恶性胆道梗阻的患者 对每位 患者进行了B超 CT MRI等影像学检查 临床化验检查 肿瘤标志 物及部分病理学检查 诊断为恶性梗阻性黄疸住院患者 经院内会 诊筛选 认为无法手术后均行经皮肝穿刺胆道内外引流术 化疗栓塞 术 现对其方法及疗效作如下总结 1资料与方法1 1一般资料本组患者31例 男18例 女13例 年龄36 79岁 平均58岁 其中胆管癌9例 原发性肝癌11例 胰头癌8例 肝门淋巴结转移压 迫胆管3例 31例患者的主要临床表现为阵发性或持续性腹痛 乏力 厌油 食 欲不振 右上腹胀痛 不同程度的全身瘙痒 尿深黄如浓茶或酱油 色 白陶土样粪便 体重减轻及皮肤 巩膜重度黄染 血清胆红素 在80mmol L以上 经B超 CT MRI均已明确胆道扩张程度 梗阻部 位及梗阻范围 1 2方法1 2 1胆道内外引流术方法患者平卧在X线检查床上 常规消 毒铺无菌洞巾 以深吸气时右侧肋膈角下1 2肋间腋中线为穿刺点 相当于7 9肋间隙 用2 利多卡因做局部麻醉 在皮肤上作一小切口 嘱患者屏气 将22G千叶针从肋骨上缘水平向 T 10 T11椎体穿刺至椎旁2cm左右 拔出针芯 缓慢退针 接上注射 器边退边抽 胆汁流出时进行造影 了解肝内外胆管扩张及阻塞情况 然后经千叶针导入0 018in导丝深入胆道内 交换0 035in导丝通过 狭窄段进入十二指肠 再交换5F超硬导丝进入十二指肠 将选定的 内外引流管通过输送器植入 撤出引流管输送器 1 2 2超选择动脉内化疗药物灌注或栓塞采用Seldinger技术行股动 脉穿刺 由导引导丝引入血管鞘后 插入RH肝动脉导管或cobra导管 将导管插入腹腔动脉主干及肠系膜上动脉等肿瘤邻近动脉血管 分别行血管造影观察肿瘤供血情况 明确肿瘤异常血管分支 灌注 化疗药物或栓塞 常用灌注化疗药物吉西他滨1200 1600mg 吡柔比星40 50mg 羟 基喜树碱12 14mg 5 FU500 1000mg或顺铂100 200mg三种药物联合用药 栓塞剂为超液 化碘油 明胶海绵等 2结果全部患者经皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功 留置内引流管 13例 外引流管16例 双侧引流外引流和内外引流2例 31例患者均 行动脉灌注化疗术 9例患者行动脉灌注化疗栓塞术 治疗后总胆红素明显下降 黄疸消退 肝功能明显改善后 根据其 肿瘤类型 大小 位置进行动脉灌注化疗栓塞方案 可以显著提 高疗效 延长生存期 其结果 见表 1 表 2 表3 表1黄疸下降效果分析表2肝功能改善情况分析表3手术方式与生存时 间分析3讨论恶性梗阻性黄疸是临床常见恶性肿瘤并发症之一 引起恶性梗阻性黄疸的常见病因有胆管癌 壶腹癌 胰腺癌 胆囊 癌肝门淋巴结转移 胆囊癌直接胆管侵犯 肝癌肝门淋巴结转移或 直接压迫 胃癌肝十二指肠韧带转移和肠管肿瘤肝十二指肠韧带转 移等 1 因其恶性程度高 发病隐匿 一旦出现症状大多已属于晚期 失去 手术切除的机会 其自然生存平均仅6个月 2 3 1974年Molnar和 Stocknm首先采用PTCD技术 使恶性梗阻性黄疸患者的临床症状得到 缓解 获得了进一步治疗的机会 20世纪80年代PTCD技术被引进国内 才在临床上得到广泛的应用 近10年来临床应用的报道越来越多 但是综合国内外文献 疗效的 差异比较大 究其原因该方法是让病人无黄疸生存 从而提高生活质量 一定程 度地延长患者生命 而对其恶性原发病却没有进行有效治疗 影响了疗效的进一步提高 经皮肝穿刺胆道内外引流术 化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸临床治疗 中是比较理想的姑息性治疗方法 可有效改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状 提高患者的生存质量 为肿瘤局部的治疗提供了途径和机会 肿瘤局部治疗可明显延长生存期 并延长引流通畅时间 肝脏肿瘤疗效较差 应根据患者条件选用合适的引流方法 选择性动脉灌注和栓塞术 采用局部动脉灌注化疗极大提高肿瘤区 抗癌药物浓度 从而使化疗有效 为了发挥抗癌药物的最大疗效 既保证局部有效抗癌药物高浓度同 时 又维持有效浓度更长时间 24 72h 即持续性动脉灌注化疗 后者是近年来兴起 用于治疗低敏感性肿瘤 并已显示出明显效果 的局部化疗新技术 经皮肝穿刺胆道内外引流术配合局部动脉持续灌注化疗治疗胆管癌 等恶性阻塞性黄疸 引流管维持时间达到3 10个月 明显高于单纯 经皮肝穿刺胆道内外引流术 动脉内局部灌注使肿