医疗核心制度自查报告及整改措施

1 2016 年核心制度检查及反馈记录 2016 年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况 进行检查督导 现将一年的工作总结如下 一 主要工作措施 一 积极开展培训 提高医务人员意识 为提高临床意识 我院 通过召开临床 医技全体人员医疗安全专题会议 三基三严培训 医疗 质量与安全分析会议等对全院临床 医技人员进行了医疗核心工作制度 再培训 再教育 保证医疗核心制度执行到位不走样 二 定期医疗安全检查 确保执行到位 医院每月由质控 医疗 护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查 对全院 各个科室 各个环节 各个岗位进行了全面检查 包括临床科室业务查 房 医患沟通 知情同意等检查并提出整改措施 发现缺陷及时整改 三 加强培训与考核 确保人人过关 医院要求各科室对医疗核 心制度进行全员考核 医务科对科室医务人员进行抽查 力求人人过关 同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手 积极探索建立起医疗质量 安全管理长效机制 通过培训与考核 建立起医疗质量安全评价指标体 系 经常性组织考核评价活动 持续改进医疗质量 四 完善知情同意制度 医院高度重视医患交流和沟通工作 要 求科室在为患者实施手术 特殊检查和特殊治疗前 经治医师必须主动 向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务 包括手术方式 手术风 险 麻醉风险 自付费项目等内容 并由患方签署相关医学文书 切实 保障患方的知情权 同意权和选择权 同时因为术中出现手术方案重大 调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等 必须及时 主 2 动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通 征得其同意并签署相关 文书后方可实施 严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等 同时 要解决部分医师尤其是外科医师重治疗 轻书写 重手术 轻谈话的问 题 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有 足够的交待或交待欠完整的问题 要解决有些医师能简就简 字迹潦草 甚至随意涂改的问题 二 检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好 能够高度重视 医疗质量与医疗安全 注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理 各科室实施手术安全核查制度到位 有明确转科 转院流程 对涉及到 多科病人能实行首诊负责制 实行三级医师查房 对疑难病例 死亡病 例 手术病例能按规定进行病例讨论 记录比较规范 科间 院内会诊 能按时间 按照医院规定执行 全院性会诊由医务处牵头负责组织 危 重病抢救有制度 重大抢救事件有报告程序 抢救记录能在规定的时间 内完成 抢救登记本齐备 抢救设备完好并实行 责任人管理 交接 班内容及书写格式能按照医院要求执行 对病区危重病员的病情基本了 解 查对制度执行到位 注重手术分级管理 手术医生对自己能开展手 术范围能够做到心中有数 科室开展的各类医疗技术已通过审核批准 病历书写能按 病历书写基本规范 执行 高度重视医患沟通 医院要 求各科室在实施特殊检查 特殊治疗 手术 输血等均能按要求与患方 签署 知情同意书 同时对于自费项目 自费药品等严格按照要求签 署自费项目 知情同意书 输血管理规范 输血前均能严格进行感染 性疾病相关检查 3 三 存在问题及整改落实情况 一 三级医师查房制度 部分科室科室三级医师查房有时流于形 式 内容简单 对住院病人的病史 病情 治疗情况不能进行深入 全 面的分析 反映不出上级医师的水平 缺少实质内涵 且有的内容雷同 上级医师对查房记录的审签不及时 不规范 整改措施 1 提高重视 加大管理力度 要求科室三级医师的查 房质量必须思想高度重视 完善相应管理机构 划分职责 明确责任 严格制度落实 做到从住院医师到主任医师 科主任逐级负责 层层把 关 2 规范临床医师查房行为 科主任查房时 低年资住院医师和进修 实习医生均要带笔记本 记录主任的分析内容 二 疑难病例讨论制度 科室疑难病历都做到了讨论制度 但部 分科室讨论过程过于简单 程序化明显 记录不完善 无法真正达到讨 论病历以解决问题的目的 同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不 及时 整改措施 加强各科室做到病例讨论前检查病历 看相关检查是否 完备 讨论后总结病例 注意讨论是否能够解决问题 是否达到讨论的 目的 三 医患沟通制度与知情同意 存在问题 部分患者