口腔局部麻醉并发症及临床处理 (2)

口腔局麻并发症或局麻不良反应可由麻醉药物引起 也可因操作方法 不当和麻醉器械引起 通常分为局部并发症 Local complications 和全身并发症 Systemic complications 局部并发症常见 对机 体影响较小 全身并发症少见 但对机体影响较大 有时甚至危及患 者生命 应予高度重视 本章主要讨论口腔局麻并发症的病因 临床 表型 预防措施及其临床处理 一 局部并发症及其处理一 局部并发症及其处理 一 血肿 一 血肿 Hematoma 由注射针头刺破血管所致 常见于上 牙槽后神经 眶下神经阻滞麻醉 偶见于颏神经 腭大神经阻滞麻醉 若局部组织疏松 血肿较大 特别是刺破翼静脉丛后 可发生组织内 大量出血 在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块 图 1 若局部 组织致密 如腭粘膜下 血肿较为局限 血肿形成数日后 局部颜色 变浅呈黄绿色 随后缓慢吸收 消失 血肿处理不当 可继发局部感 染和牙关紧闭 图 1 血肿的早期肿胀 上牙槽神经注射过程中立即出现肿胀 预防措施 注射时应避免反复穿刺 减少刺破血管的机会 注射 针尖不能有倒钩 减小组织创伤 口服抗凝药物的患者 术前请心血 管科 血液科医师会诊 协助制定治疗方案 临床处理 若局部已出现血肿 立即停止注射 压迫止血 给予 冰敷 为避免局部感染和血肿扩大 酌情给予抗生素 止血药 避免 口服阿司匹林类药物 48 小时后局部热敷或理疗 促进血肿吸收消散 二 牙关紧闭 二 牙关紧闭 Trismus 牙关紧闭或张口受限可发生于下牙 槽神经阻滞麻醉口内法注射后 较为少见 由于注射不准确 麻醉药 注入翼内肌或咬肌内 使肌失去收缩和舒张功能 并停滞于收缩状态 而出现牙关紧闭 另外 注射针刺破颞下窝内血管形成血肿 局麻药 对骨骼肌的毒性作用 注射针头对咀嚼肌的机械损伤 以及注射针污 染造成的深部组织感染也可造成牙关紧闭 局麻所致的牙关紧闭多是 暂时性的 一般可在 2 3h 内自行恢复 血肿和感染引起的牙关紧闭 在血肿消退 炎症控制后 也会逐渐恢复 预防措施 减少穿刺次数 减小对咀嚼肌的机械损伤 及时更换 出现倒钩的注射针 注意消毒 避免注射针污染而将细菌带入深部组 织 临床处理 对于肌肉麻痹引起的牙关紧闭 局部热敷 逐步进行 张闭口训练 对于咀嚼肌损伤引起的牙关紧闭 口服镇痛药物 感染 引起的张开受限一般发生在注射后数天 症状逐渐加重并伴局部疼痛 可适当应用抗生素 三 注射区疼痛 三 注射区疼痛 Pain on injection 注射区神经丰富 注射 压力过大 局麻药物的刺激性 药物温度和口腔组织温度差异较大 都可造成注射疼痛 但最主要的原因是麻醉药物变质 混入杂质或未 配成等渗溶液 注射针头钝而弯曲 或有倒钩损伤组织和神经所致 预防措施 术前给予表面麻醉 减慢注射速度 注意麻醉剂质量 和温度 检查麻醉器械 不使用有倒刺的注射针头 避免同一部位反 复注射 临床处理 如已发生注射区疼痛 水肿 炎症 可予局部热敷 理疗 封闭 或给予消炎 止痛药物 四 注射针折断 四 注射针折断 Broken needles 注射针质量差 锈蚀 缺乏 弹性容易发生断针 断针部位常在针头连接处 临床上 当行上牙槽 后神经 下牙槽神经阻滞麻醉时 常因进针较深 注射针刺入组织后 患者骤然改变头位 或术者操作不当 注射针过度弯曲 或注射针刺 入韧带 骨孔 骨管时用力不当 或即使注射方法正确但病人躁动不 安等 均可造成注射针折断 预防措施 注射前检查注射针质量 勿用有问题的注射针 注射 时 按照注射深度选用适当长度的注射针 至少保证 1cm 针头在组织 之外 切忌注射针全部没入组织 图 2 注意操作技术 改变注射方 向时不可过度弯曲注射针 有阻力时不应强力推进 扭转或拔出 图 2 减少断针的风险 保留足够长度针头可被看到 以减少断针风险 或在断针时能有地方夹持 临床处理 如发生断针 立即嘱病人保持张口状态 不要作下颌 运动 若有部分针体露出在组织外 可用有齿钳或持针器仔细夹住后 取出 若针已完全进入组织内 可将另一针在同一部位刺入作为标志 作 X 线定位检查 确定断针位置后 再行手术取出 切勿盲目探查 以免断针向深部移位 更加难于取出 五 无意识自伤 五 无意识自伤 Self injury 主要是麻醉后局部感觉障碍所 致 患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前进食 容易咬伤没有知觉 的唇 舌或颊黏膜 图 3 此外 由于温度感知障碍 过热食物或 过冷食物可以导致烫伤和冻伤 图 3 局部麻醉后的唇咬伤 预防措施 告知患者麻醉消退后再行进食 咀嚼动作要缓慢 轻 柔 勿食过冷和过热食物 部分患者可采用麻醉药物逆转剂 如 OraVerse 临床处理 若创伤已经发生 保持口腔清洁 预防创口感染 局 部用药 减轻疼痛症状 六 面瘫 六 面瘫 Facial nerve paralysis 多见于下牙槽神经阻滞 麻醉 由于注射针刺入过深 未能触及骨面偏向内后 或偏上越过下 颌切迹进入腮腺包膜 致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生面瘫 局 麻导致面瘫也偶见于咀嚼肌神经阻滞麻醉注射过浅 这两种情况均属 暂时性面瘫 待麻醉药作用消失后 神经功能即可恢复 预防措施 选择合适长度的注射针 没有遇到骨阻力前不可轻易 注射麻醉药物 临床处理 停止局部注射 告知患者转归 一般不需做特殊处理 七 感染 七 感染 Infection 注射针污染 注射部位 麻药消毒不严 格 注射针穿过炎性病灶 均可将细菌带入深部组织 引起颞下间隙 翼下颌间隙 咽旁间隙感染 深部感染临床症状多出现在注射后 1 5 天 表现为局部红 肿 热 痛明显 炎症若不能得到有效控制 可 以出现张口受限或吞咽困难 偶尔可引发全身症状 预防措施 注射器械及注射区的消毒一定要严格 注射时防治注 射针污染 避免穿过炎症组织或直接在炎症区进行局部注射 临床处理 已发生感染者应按炎症的治疗原则进行处理 口服抗 生素或给予静脉注射 八 神经损伤 八 神经损伤 Nerve injury 常见于阻滞麻醉 注射针刺入 神经 针尖出现倒钩等 都能造成颌面部的神经损伤 可表现为注射 时局部剧痛或过电感 麻药消退后注射区仍有感觉异常 神经痛或麻 木 临床上 多数神经损伤是暂时性 可逆性的病变 轻者数日后即 可恢复 无需治疗 严重的神经损伤恢复较慢 个别情况下甚至不能 完全恢复 由于对神经损伤程度难以进行准确判断 因此 一旦出现 术后麻木症状不能自行恢复者 就应给予积极的早期处理 促进神经 功能恢复 预防措施 熟悉局部解剖和神经走向 选用较细的针头 避免直 接损伤神经 避免注入可能造成神经细胞退行性变的药物 临床处理 一旦出现神经损伤症状 应尽早进行干预治疗 包括 中医针灸和局部理疗 并给予激素 维生素 B1 或 B12 治疗 九 暂时性复视或失明 九 暂时性复视或失明 可见于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射 后 由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽 推注的局麻药可逆行 经 脑膜中动脉 眼动脉或其主要分支入眶 引起眼肌 视神经麻痹而出 现暂时性复视或失明 此外 晚期糖尿病患者行局麻注射 特别是加 入肾上腺素时 也有可能出现复视或失明 术前应告知患者相关风险 个别患者的暂时性复视或失明还可能是由精神因素引起 应加以鉴别 预防措施 实施局部麻醉前回抽无血再行推注是预防暂时性复视 或失明的有效方法 同时还应注意询问患者是否存在严重的糖尿病史 临床处理 局麻药物作用消失后眼球运动和视力即可恢复 一般 不需特殊处理 告知症状的转归 安抚患者 十 局部组织坏死 十 局部组织坏死 多见于硬腭黏膜 是由于麻醉剂注射过快或 注入量过多 硬腭黏骨膜致密 麻药不易扩散 局部组织压力过大所 致 临床上表现为局部黏膜溃疡 溃疡周边黏膜略显苍白 图 4 预防措施 避免采用 1 50 000 的肾上腺素 以减轻因血管收缩造 成的局部供血障碍 避免进行长时间的表面麻醉 缓慢注射 控制剂 量 避免组织内张力过大致表面黏膜苍白 临床处理 告知患者预后 安抚病人 避免进食刺激性食物 并 在餐前使用保护性药膜 减少对创口的刺激 必要时可使用消炎 镇 痛药物 以减轻症状 图 4 疱疹型阿复他溃疡 腭部注射后的腭部阿复他溃疡 十一 暂时性局部皮肤颜色改变 十一 暂时性局部皮肤颜色改变 可见于局部浸润麻醉或阻滞麻 醉 主