医疗质量管理材料汇编

目 录 序号名 称页 码 一一实施方案部分实施方案部分 1医疗质量全面管理和持续改进实施方案1 30 2医疗质量管理与控制方案31 34 二二管理制度部分管理制度部分 3医疗质量管理制度35 4医疗质量管理控制小组制度36 5医疗质量主要标准37 6医疗质量教育制度38 7病案管理制度39 40 8病 历 书 写 制 度41 45 9病历质量管理制度46 49 10护理质量管理制度50 11中医医疗质量管理制度51 52 12医院感染管理制度53 13门急诊工作管理制度54 55 14医疗技术临床应用管理制度56 59 15单病种质量管理制度60 61 16患者满意度调查监测制度62 64 三三医疗安全部分医疗安全部分 17医疗安全管理制度65 66 18医疗安全应急预案67 70 19医疗安全应急工作流程71 20重大医疗纠纷事件应急预案72 74 21医疗不良事件和安全隐患信息报告制度75 77 22药品不良反应监测报告管理制度78 79 1 一 医疗质量全面管理和持续改进实施方案一 医疗质量全面管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本 优质的医疗质量必然产生良好的社 会效益和经济效益 为保证我院在基本医疗 公共卫生等各方面都 保持活力 持续改进 不断发展 为正确有效地实施标准化医疗质 量管理 特此制定医疗质量管理实施方案 一 指导思想一 指导思想 全面贯彻落实国家卫生计生委公布的 医疗质量管理办法 实 行全面质量管理和全程质量控制 建立从患者就医到离院 包括门 诊医疗 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程 质量管理体系 明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作 实施动态监控并与科室目标责任制结合 保证措施落实 保障医疗 安全 保护患者权益 二 管理体系二 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小 组 科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系 一 医院医疗质量管理小组 一 医院医疗质量管理小组 医院医疗质量管理小组由院领导 相关职能部门负责人及各科 科主任 护士长组成 院长任组长 院长是医疗质量管理工作的第 一责任者 副院长 院长助理 医务科主任 护理部主任为副组长 各科室科主任 护士长为组员 其职责分述如下 2 1 1 医疗质量管理小组职责 医疗质量管理小组职责 1 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想 改进医 疗作风 改善服务态度 增强质量意识 保证医疗安全 严防差错 事故 2 审校医院内医疗 护理方面的规章制度 并制定各项质量评 审要求和奖惩制度 3 掌握各科室诊断 治疗 护理等医疗质量情况 及时制定措 施 不断提高医疗护理质量 4 对重大医疗 护理质量问题进行鉴定 对医疗护理质量中存 在的问题 提出整改要求 5 定期向全院通报重大医疗 护理质量情况和处理决定 6 对院内有关医疗管理的体制变动 质量标准的修订进行讨论 提出建议 提交院务会或院长办公会审议 2 2 医务科 护理部职责 医务科 护理部职责 1 医务科 护理部接受主管业务院长和医疗质量管理小组的 领导 对医院全程医疗质量进行监控 2 定期组织会议 收集科室主任 护士长和质控小组反映的 医疗质量问题 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾 3 抽查各科室住院环节质量 提出干预措施并向主管业务院 长或医院医疗质量管理小组汇报 4 收集各科室终未医疗质量统计结果 分析 确认后 通报 相应科室人员并提出整改意见 5 每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果 以便与绩 效挂钩 3 二 科室医疗质量控制小组职责 二 科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分 科主任是科室医疗 质量的第一责任者 科室质控小组职责如下 1 各科室医疗质量控制小组由科主任 护士长和其他业务能 力和责任心较强相关人员组成 2 结合本科室特点及发展趋势 制定及修订本科室疾病诊疗 常规 药物使用规范并组织实施 责任落实到个人 与绩效工资挂 钩 3 定期组织各级人员学习医疗 护理常规 强化质量意识 4 参加医疗质控会议 反映问题 收集与本科室有关的问题 提出整改措施 三 医务人员自我管理 三 医务人员自我管理 在医疗活动过程中 医务人员的个人行为具有较大的独立性 其个 人素质 医疗技术水平对医疗质量影响较大 是质量不稳定的主要 因素 是质量控制的基本点 在质控过程中 特别要强调首诊负责 制 三级医师查房制度 会诊制度和疑难病例讨论等核心制度 确 保医疗质量控制的正确实施 三 管理内容三 管理内容 一 基础医疗质量管理 一 基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源 财务管理 医院的管理 制度 医院环境 设施 医疗设备 业务技术 药品供应 后勤保 障 信息方面的管理 是医疗质量管理中最基本的一环 4 1 1 制度建设 制度建设 建立健全 1 工作制度 岗位职责 2 诊疗规范 操作技术常规 3 医疗流程 4 医疗质量考核标 准 2 2 人力资源 人力资源 按照一级甲等医院要求和我院规模 合理设置 科室 合理安排人员 做到合理 高效 优质服务 充分调动人员 的积极性 3 3 服务流程 服务流程 改善我院服务流程 为病人提高快捷安全服务 未检查完或门诊病人未看完 抢救病人未脱离危险不下班 设立院 长信箱 意见箱 意见薄 病员有水服药 为病人导医 诊费公开 提供查询 保持清洁安静的舒适环境等 二 环节质量管理 二 环节质量管理 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程 中体现出来的 医疗服务的提供过程与实现同时进行 很难对医疗 服务进行检查 即合格后校对 因此环节质量直接影响到医疗质量 且医疗服务对象是人 服务过程中出现不合格可能产生严重后果 且难以纠正 可见 环节质量管理十分重要 1 1 履行岗位职责 履行岗位职责 全院各岗位人员都有自己的岗位职责 必 须严格自觉履行好 否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作 每个 岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环 自觉履职 自觉接 受院 科两级检查 院科要经常开展履职教育 2 2 科室质量管理 科室质量管理 科室质量管理是环节管理的中间环节 关 键环节 能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题 科主任 护士 5 长是科室质量管理负责人 要狠抓落实 3 3 重点环节和薄弱环节 重点环节和薄弱环节 抓好二级行政查房 会诊 病例讨论 手术审批 转诊转院 分科收治等制度的贯彻落实 抓好查对工作 做好危重病人 围手术期病人和特殊病人的管理 抓好临床输血管理 确保用血安全 抓好急诊急救工作 对急诊科应急反应 人员 设备 急救 药品等情况随时抽查 抓好行政值班制度 节假日值班技术力量要保证 做好交接 班及报告书写 经常随机抽查 特别是节假日夜班间抽查 在岗情 况 做好病历书写和管理 及时客观准确书写 上级医师及时修 改签名 按时归档 妥善保存 归档病例不得修改 返回 原则上 不借阅 做好沟通工作 一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录 另一方面做好院内上下 科室之间 同事之间工作的沟通 确保质 量管理的决定及时执行 工作上能互相协作 确保工作正常运转 实施零缺陷管理 防止差错事故发生 持证上岗 严格执业准入 抓好特色科室 重点科室质量管理 提高诊断 治疗质量 在医疗进程中 下一个工作环节有责任监督上一个工作环节 6 如发生划价 发药错误 处方差错 只能由医务人员核对后纠正 严禁由病人跑路 病人出院结帐时 帐目核对由科室内部核对 禁止病人参与 核对工作 杜绝病人往返跑路 三三 终末医疗质量管理 终末医疗质量管理 1 1 单病种管理 单病种管理 1 目前新农合及社保局明确的单病种 反映了医院 科室医 疗该项工作的重心 2 规范诊疗方案 3 制定治愈好转率 死亡率 平均医疗费用 4 分析与评价 是否为纳入标准 是否符合诊疗规范 治愈 好转率 平均医疗费用是否达到目标 找出问题 进行分析 评价 每季度 1 次 并督促整改 2 2 质量指标管理 质量指标管理 医疗质量总指标年初分解下达各科室 年终总结时 医院质量 指标院科分别统计 实行月报 季报 半年报 年报 主要是月报 进行管理 定期分析评价 特别是指标中 三日确诊率 入出院诊断 符合率 术前术后诊断符合率 危重病人抢救成功率 治愈好转率 无菌手术切口感染率 医院感染发生率 传染病报告率 等重点考 核内容 四 医疗质量控制目标四 医疗质量控制目标 一 医疗 一 医疗 7 1 入院诊断与出院诊断符合率 95 2 术前诊断与术后诊断符合率 95 3 病床使用率 60 4 年病床周转次数 30 次 5 平均住院日 6 天 6 门诊处方书写合格率 98 7 门诊病历书写合格率 90 8 住院病历书写合格率 95 9 住院病例中医特色治疗开展率 60 10 0 7 岁儿童建卡率 100 11 预防接种率 90 新生儿乙肝疫苗接种率 100 12 围产儿死亡率 10 13 产前检查率 95 产后访视率 80 14 完成指令性任务 100 15 急救物品完好率 100 16 器械 仪器完好率 90 17 医疗责任事故发生次数 18 成分输血率 50 19 单病种治愈好转率 达卫生部颁布的病种质量控制标准 在同级医院中处于较高水平 20 单病种死亡率 单病种术后十日内死亡率 低于卫生部 颁布的病种质量控制标准 低于同级医院平均值 8 21 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 22 手术 麻醉 特殊检查 特殊治疗履行患者告知率 100 23 法定传染病报告率 100 漏报率 24 挂号 划价 收费 取药等服务窗口等候时间 10 分钟 二 护理 二 护理 25 静脉输液 吸氧 无菌技术 吸痰 引流管护理 背部 护理 心肺复苏等护理技术操作合格率 95 基础护理合格率 90 26 危重患者 特护 一级护理 护理合格率 90 27 病人 对护理工作和服务态度满意度 90 27 健康教育覆盖率达到 100 陪护率 5 28 护理表格书写合格率 合格标准为 80 分 95 29 一人一针一管执行率应达到 100 30 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 31 无护理并发症 烫伤 褥疮 坠床 难免褥疮例外 32 年护理严重差错发生次数 2 33 年护理事故发生次数为零 34 新护士上岗前培训率 100 35 技术操作考核 护师以下职称每年一次 主管护师每 3 年一次 参与率 95 护理人员理论考试 分科别 每年一次 参与率 95 三 医院感染 三 医院感染 9 36 医院感染率 10 37 医院感染漏报率 10 38 无菌手术切口感染率 0 5 39 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 40 一次性注射器 输液 血 器用后毁形率达 100 四 医技 四 医技 41 医技科室检查报告科学性和准确率 95 42 检查报告误诊率 3 43 报告及时性 95 44 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结 果时间 48 小时 45 检验 心电图 影像常规检验检查项目自检查开始到出 具结果时间 急诊 分钟 平诊 2 小时 特殊检查出报告 24 48 小时 46 万元以上医疗设备 仪器完好率 95 47 万元以上医疗设备 仪器使用时间 30 小时 周 48 光摄片甲片率 80 49 废片率 1 50 X 线诊断符合率 95 51 大型 光机检查阳性率 70 52 临床化学室间质评全年平均及格 80 10 53 临床化学室内质控各项 CV 值 在允许误差范围内达到规 定标准 54 血液学室间质评全年平均及格 改良偏离指数 55 细菌室间质评全年鉴定正确率 80 56 尿沉渣镜检率达 100 沉渣分析仪复检率达 60 57 报告单审核率达 100 五 五 药剂科药剂科 58 处方复核率达到 100 59 调配处方出门差错率 1 10000 60 中药处方饮片误差 5 61 制剂检验合格率达 100 62 无假冒伪劣药品 63 药品供应满足率 95 64 药品收入占总收入比例 40 65 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例 50 66 出院病人人均医疗费用中药费所占比例 30 62 每 100 张处方使用抗菌药物的比例 15 五 科室质量考核标准五 科室质量考核标准 1 临床科室质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 11 3 1 科主任负责质量管理与持续 改进工作 落实 医疗质量管 理与持续改进方案 内容要求 建立科室质量管理小组及工作 制度 体现全面质量管理与持 续改进 科主任不了解全面质量管理内容或 不清楚科室质量管理重点 对质量存 在问题的改进缺乏计划性 缺科室质量管理小组及制度 科室质量管理小组未按 PDCA 循环 开展有效质量管理活动 科室质量存在问题改进力度不够 相同质量问题重复出现无改进 1 0 5 0 5 1 3 2 每月召开 1 次科室质量与安 全工作会议 内容要体现全面 全过程质量管理 有记录 未按规定召开科室质量与安全工作 会议 缺改进工作措施及督办记录 未体现全面 全过程质量管理 1 1 1 2 3 科室落实 住院医师规范化 培训方案 有记录 医院每半 年进行抽查考核 1 次 缺培训记录 抽查考核不合格 每人次扣 0 5 分 1 1 一 质 量 管 理 12 4 4 制定全员培训计划和主治医 师以上人员的培训规划 做到 知识不断更新 积极引进新技 术新业务 有相关培训内容 讨论记录和操作规程 有代表 科室特色及水平的技术项目 全员参与质量管理与持续改进 的全过程 缺全员培训计划 科室人员对质量管理要求不熟悉 无主治医师及以上人员的知识更新 培训内容 无开展新技术新业务工作培训 无 开展新技术 新业务的讨论记录和操 作规程 缺乏代表科室特色及水平的技术项 目 1 1 0 5 0 5 0 5 0 5 5 1 有常见多发病 临床诊疗指 南 及 医疗护理操作常规 能熟练运用 诊疗指南 和 操作常规 指导临床工作 患者收入住院治疗应有标准或 规范 缺 临床诊疗指南 未落实 临床诊疗指南 缺 医疗护理操作常规 未落实 医疗护理操作常规 缺少 临床诊疗指南 和 医疗护 理操作常规 内容培训记录 缺门诊患者收入住院标准或规范 1 1 1 1 0 5 0 5 1 2 有合理使用抗生素的规范 有合理使用抗生素的督查记录 及处理措施 缺合理使用抗生素的规范或医师对 规范内容不了解 无合理使用抗生素的督查记录及处 理措施 0 5 0 5 二 医 疗 规 范 8 2 3 有合理使用血液与血液制品 的规范 有合理使用血液与血 液制品的督查记录及处理措施 缺合理使用血液与血液制品规范或 医师对规范内容不了解 无合理使用血液与血液制品的督查 记录及处理措施 血液与血液制品的应用不合理或存 在无明确适应证应用 0 5 0 5 1 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 12 8 1 医护人员熟悉 医疗事故处 理条例 内容要求 落实 科 室防范医疗纠纷及事故发生的 重点措施 制定科室 医疗差 错及事故报告处理制度 建立 医疗差错及事故登记本 对发 生的医疗差错及事故立即报告 医务科 并登记 讨论 科室人员对 条例 内容不了解 缺科室组织学习 条例 记录 医 护人员不掌握紧急封存病历及反应标 本的程度 未制定 医疗差错及事故报告处理 制度 医护人员不了解发生医疗差错及事 故后的报告处理程序 未建立医疗差错及事故登记本 医 疗差错或事故未及时报告医务科 每 漏报一次扣 1 分 未登记 讨论发生的差错事故 1 0 5 1 1 1 0 5 2 1 4 2 有 普通 疑难患者诊疗方 案确认流程 患者病情发生变 化需临时改变诊疗方案时需按 照 住院诊疗方案临时改变时 的决定程序 进行 未按流程要求确认诊疗方案 各级医师处置时间超出流程规定时 限 每人次扣 0 5 分 临时改变诊疗方案时未按程序要求 进行 2 1 1 2 3 对医疗活动中发生的异常医 疗信息要及时请示报告 增加 工作的危机感和机敏性 科室人员对 异常医疗信息请示报 告制度 不了解 异常医疗信息发生后科室难以处置 未及时上报 每漏报 1 次扣 0 5 分 1 1 2 4 建立 危重患者管理制度 科室应加强对危重患者的管理 及观察 进行全科讨论 对科 室难以处置的危重患者应及时 填写 危重患者报告书 上报 医务科 缺 危重患者管理制度 危重患者抢救未进行全科讨论 科室对危重患者难以处置时未及时 上报医务科 每漏报一次扣 0 5 分 0 5 0 5 1 2 5 建立 新技术新业务准入管 理制度 及 新开展有创操作 报批制度 缺 新技术新业务准入管理制度 缺 新开展有创操作报批制度 科室人员对制度内容不了解或未执 行 每人次扣 0 5 分 1 0 5 0 5 三 医 疗 安 全 20 2 6 履行各项告知程序 落实诊 断 治疗 操作告知义务 充 分尊重患者权益 需患者知情 同意的诊断 治疗和操作项目 科室要列出目录 各级医师应 熟悉目录内容 对告知内容不了解 每人次扣0 5分 未落实告知程序 每例次扣 0 5 分 科室未列出告知项目目录 未维护和尊重患者的权益 0 5 0 5 0 5 0 5 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 13 3 考核卫生行政部门规定的单病 种病例重点考核 1 诊断与鉴 别诊断 入院诊断与出院诊断 相符合 有鉴别诊断内容 入院诊断与出院诊断不符 每例次 扣 0 5 分 缺鉴别诊断内容 每例次扣 0 5 分 确定诊断者为非主治医师及以下人 员 每例次扣 0 5 分 1 1 1 5 2 治疗方案的正确性 诊疗方 案的确定应由具备本专业资格 的主治医师负责 疑难危重患 者的诊疗方案由科主任或副主 任医师及以上人员制定 诊疗 方案中有避免并发症的内容 病程记录中有诊疗方案及实施 的内容 对执行诊疗计划中出 现的问题要有明确的变更或调 整程序 诊疗方案的确定应由具备本专业资格 的主治医师负责 违背1次扣0 5分 疑难危重患者的诊疗方案由科主任 或副主任医师以及以上人员制定 违 背 1 次扣 0 5 分 诊疗方案中缺避免并发症的内容 病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 对诊疗计划变更或调整的原因与背 景未进行讨论及记录 1 1 1 1 1 6 3 检查与处理的适宜性 适应 证 检查时机 适宜的间隔 是否有针对性等 医技科室检查项目 CT MRI 彩超等 与诊治工 作要相关 有创操作 介入治 疗 内镜 血管造影等 项目 与疾病诊治要适宜 医技科室检查项目 CT MRI 彩 超等 与诊治工作不相关 有创操作 介入治疗 内镜 血管 造影等 项目与疾病诊治缺乏适宜性 对检查 治疗结果的评价意见未记 在病程记录中或未根据检查诊断结果 对诊疗方案进行变更与调整 2 2 2 6 4 用药的合理性与安全性 处 方 医嘱要以本院 用药指南 或规范为基础 医师 护士应 知晓本科常用药物的信息 适 应证 禁忌证 配伍禁忌等 重点是感染患者抗生素使用的 适宜性 剂量 途径 疗程 抗生素选用档次 联合应用的 适应证等 抗生素应用要有细 菌培养与药敏检查结果的支持 细胞毒性药 特殊药物的使用 要注意使用依据与给药方法 避免同种重复用药 对易发生 不良反应的药物 在使用前要 向患者进行交待 并将相关内 容记录在病历中 如发生不良 反应要按制度规定及时上报 抗生素应用缺乏适应证或长期用药 者无细菌培养与药敏检查结果的支持 药物过敏无记载 对药物不良反应和安全评估无处置 意见 发生药物不良反应未按 药物不良 反应监察报告制度 填表上报或病历 中无记录 同类药物重复应用 应用与本病诊治无关的药物 对可能发生的药物不良反应与注意 事项未向患者交待 1 1 0 5 0 5 1 1 1 8 5 处理急危重症患者的应急反 应能力 制定 科室处理急危 重症患者的应急预案 对预案 内容进行模拟训练 要求熟练 掌握 反应迅速 有明确的 人员紧急替代制度 并保证 联系通讯工具畅通 以使出现 各种突发事件时相关人中能确 保按时到位 缺科室处理急危重症患者应急预案 科室人中对处理急危重症患者应急 预案不熟悉 未进行模拟训练 出现应急情况忙乱无章 缺抢救设备操作规程 科室人员不能熟练操作相关抢救设备 对急危重症患者未按制度要求按时 按规定程序处理 缺人员紧急替代制度或替代人员不 明确或联系通讯工具不畅通 1 1 5 1 0 5 1 2 1 四 病 种 质 量 控 制 30 2 6 疗效与转归 有本科常见多 发病的疗效与转归的数据资料 好转率 治愈率 病死率 有与院外先进水平比较的诊治 项目 缺少本科常见多发病的疗效与转归 的数据资料 好转率 治愈率 死亡 率 无与院外先进水平比较的诊治项目 1 1 14 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 8 1 三级查房制度 严格落实查 房制度 保证查房次数 查房 前做好各项准备 查房时按查 房规范进行 结合国内外进展 重点解决诊疗中的疑难问题 做到解决实际问题与提高诊疗 水平相结合 注意查房礼仪 不在患者面前随意谈论其病情 以保护医密 查房次数不足 查房准备工作不充分 查房形式不规范 病历中缺三级医师查房记录或记录 内容不规范 查房内容未能结合本学科当前进展 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指 导作用 查房过程中泄露医密 加重了患者 思想负担及精神压力 1 5 1 1 1 5 1 1 1 7 2 首诊负责制度 落实 首诊 医师负责制 及 专病专治 原则 按 科室流程规范 要 求接诊并做到合理分流患者 首诊医师不得以任何理由推诱 或拒绝诊治患者 如患者病情 属他科疾患 应介绍患者到他 科就诊 在未确定接受科室前 首诊医师要对患者全面负责 未执行 首诊医师负责制 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱 患者现象 如属他科疾病 首诊医师未安排患 者转诊 或收治非本专业患者 每人 次扣 1 分 对疑难病例 首诊医师未请示上级 医师 对病情涉及多科的患者 首诊医师 未按患者的主要病情收住相应科室 2 1 2 1 1 4 3 死亡病例讨论制度 应在患 者死亡 1 周内讨论 由科主任 或副主任医师及以上人员主持 并记录于病历中 死亡病例未讨论 讨论时间超过规定期限 病历中缺讨论记录 2 1 1 6 4 疑难危重病例会诊讨论制度 由科主任或副主任医师以上人 员主持 按规定时间进行讨论 并记录于病历中 会诊医师应 为主治医师及以上人员 急会 诊除外 在 24h 内完成 未进行科内会诊或科间会诊或邀请 院外专家会诊 会诊 讨论不及时 病历中缺会诊讨论记录 会诊医师不具备会诊资格 每发现 1 人次扣 1 分 2 1 1 2 五 医 疗 核 心 制 度 30 5 5 晨会与值班交接班制度 医 师要严守工作岗位 有事外出 要告知值班人员去向 科室要 建立医师交接班记录本 每班 有记录 危重患者要书面及床 头双交接班 危重患者未进行书面及床头双交接 班 未坚守工作岗位 出现脱岗 有事外出未告知值班人员去向 交 接班本存在漏交或漏接情况 2 1 1 1 15 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 5 科室应制定常规手术治疗目录 以规 范医师的诊疗行为 落实 手术审查 与批准制度 外科患者围手术期管 理制度及流程规范 加强围手术期 关键环节的管理 每个患者的外科治 疗 手术 麻醉 都必须有方案 1 术前讨论制度 大中型手术要进行 术前讨论 重大 疑难 致残手术及 新开展手术 有关领导手术要填写 手术审批报告单 报告医务科 大中型手术未进行术前讨 论 病历中缺讨论记录 手术治疗方案讨论不全面 未能充分预见手术中可能发生 的意外情况 重大 疑难 致残手术及新 开展手术 外宾和有关领导手 术未填写 特殊手术申请报告 书 报告医务科 患者手术前准备不充分或必 查项目未做 预防性应用抗生素超出规格 及时限要求 1 1 1 1 0 5 0 5 3 2 手术签字知情同意制度 患者知情 同意书由术者或主管医师负责谈话及 签字 医患双方应各有二人参加 新 开展手术 大型手术 特定范围的手 术由具备资格的上级医师 科主任负 责谈话及签字 术中意外处理及术中 改变术式由具备资格的医师负责谈话 及签字 签订手术麻醉同意书 对手 术目的 必要性 危险性 合并症等 应进行充分说明 应使用能够理解的 语言 对患者及家属提出的问题要予 以解答 非规定人员与患方进行术前 谈话及签字 每人次扣 0 5 分 未履行告知义务 在未征得 患者 家属或委托人同意情况 下进行手术或改变术式 特殊 情况除外 未签订手术麻醉同意书 1 1 1 4 3 手术医师分级管理制度 科室根据 科内具体情况确定本科大中型手术范 围 明确各级医师手术权限 特殊情 况下如需实施超权限手术要经科主任 批准 中等手术由主治医师批准签发 手术通知单 新开展与大型手术由科 主任批准签发手术通知单 科室未制定手术医师分级管 理办法及各级医师手术权限范 围 未明确科内大中型手术范围 未经科主任批准 医师实施 超权限范围手术 医师越权限签发手术通知单 1 1 1 1 4 4 术中管理制度 科室要制定常规手 术操作规范 术中发生意外情况及改 变术式要按规定流程进行 落实术中 查对制度 遇事要沉着 冷静 凡手 术标本都应实施病理诊断 对于肿瘤 或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理 诊断 科室未制定常规手术操作规 范 术中出现意外情况或改变术 式未按规定要求进行操作 未落实术中查对制度 手术标本未进行常规病理检 查或肿瘤标本未进行快速病理 诊断 1 1 1 1 2 5 术后管理制度 术后要加强患者全 身情况观察 对并发症要进行早期预 防 做到早期发现 及时处理 术后未及时随访 未进行并发症的预防控制 出现不应该发生的并发症 0 5 0 5 1 六 围 手 术 期 管 理 制 度 20 2 6 手术室出入基本标准与程序 落实 病房与手术室之间检查与交接制度 运送患者时未进行确认 无识别标志带牌 患者交接时无记录及签字 0 5 0 5 1 16 10 7 手术安全核查 风险评估制度 手 术安全核查由术者 麻醉师 护士在 手术实施前 手术开始前 患者离开 手术室前共同核对 科室应认真填写 手术安全核查 手术风险评估表 手 术部位标识正确 三方核查 评估 确认后应分别签名 手术安全核查 风险评估表 手术部位未标识 手术部位标识不正确 科室未认真执行手术安全核 查 风险评估 安全核查流程不正确 缺三方人员签名 科室人员对手术安全核查 风险评估制度不知晓 3 1 1 2 1 1 1 备注 满分为 130 分 无未开展相应项目的科室不扣分 2 检验科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 4 1 科主任负责质量管理与持续改进工 作 落实 医疗质量管理与持续改进 方案 内容要求 建立科室质量管理 小组及制度 体现全面质量管理与持 续改进 应有适宜的实验室信息系统 LIS 进行检验数据管理 存在问 题有分析 处理程序及改进措施 有 记录文件 科主任不了解全面质量管理 内容或不清楚科室质量管理重 点 对质量存在问题的改进缺 乏计划性 缺科室质量管理小组及制度 科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管活 动 科室存在问题改进力度不够 相同质量问题重复出现无改进 缺完善的实验室信息系统 1 0 5 0 5 1 1 4 2 每月召开 1 次科室质量与安全工作 会议 内容要体现全面 全过程质量 管理 有记录 未按规定召开科室质量与安 全工作会议 缺改进工作措施及督办记录 未体现全面 全过程质量管 理 2 1 1 2 3 制定全员培训计划 全员参与质量 管理与持续改进的全过程 员工知晓 质控要求 质控程序及方法 缺全员培训计划 员工对质量管理要求不熟悉 1 1 一 质 量 管 理 20 10 4 制定专业人员继续教育计划 做到 知识不断更新 对特殊检测项目和新 技术新业务实施准入管理 有制度 有相关培训内容 讨论记录和操作规 程 有代表科室特色及水平的技术项 目 有本科工作统计数据资料 有与 院外先进水平比较的检查项目 无专业人员的知识更新继续 教育内容 无开展特殊检验项目和新技 术新业务准入管理制度 无开展特殊检验项目的审批 报告 无开展特殊检验项目的工作 培训 讨论记录和操作规程 无开展新技术 新业务的批 准文件 无开展新技术 新业务的批 准的工作培训 讨论记录和操 作规程 缺乏代表科室特色及水平的 技术项目 缺本科工作统计数据资料 无与院外先进水平比较的诊 治项目 1 5 1 1 2 1 1 5 1 0 5 0 5 17 12 1 开展临床检验项目必须是经批准的 准入项目 开展特殊检查的实验室应 有验收 准入程序 工作人员有上岗 资格证明文件 应建立实验项目临床 应用指南或手册 定期更新 对本院 尚未开展或条件不具备开展的部分检 验项目应有规范的外送运行机制 并 签订有保障合同或协议及委托合同或 协议 有检查服务项目清单 能够提 供 2h 急诊服务 能够满足临床工作 需要 缺检查服务项目清单 不能提供 24h 急诊服务 不能满足临床工作需要 开展的检验项未经批准 准 入程序 开展特殊检查的实验室未经 验收 准入程序 缺实验项目应用指南或手册 缺未开展检验项目的完善的 外送运行机制 工作人员存在无证上岗情况 每发现 1 人扣 0 5 分 1 2 2 2 2 1 1 1 8 2 科室布局与流程合理 符后医院感 染控制要求 有医院感染控制制度 有废弃物处理程序 并落实到位 做 到 一人 一针 一管 一片 实 验室废弃物 尖锐器具的处理应符合 医院感染控制规范要求 具有生物危 害标志 使用正确 科室布局与流程不符合医院 感染控制要求 缺医院感染控制制度 缺废弃物处理程序 未落实医院感染控制制度 未落实废弃物处理程序 2 1 1 2 2 15 3 有室内质控制度及室内质控失控处 理程序 参与卫生部或省市临床检验 中心组织的室间质评 有记录 有 EQA 回报不及格结果的处理程序 有 工作记录 检测方法 仪器操作须有 SOP 文件 本专业组人员均知晓并执 行 缺室内质控制度 缺室内质评记录 缺室内质控失控处理程序 缺对 EQA 回报不及格结果的 处理程序 缺实施室内质控记录 缺实施室间质评记录 缺实施室内质控失控处理记 录 缺实施对 EQA 回报不及格结 果的处理记录 检测方法 仪器操作未执行 SOP 文件规定 1 5 1 2 5 2 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 7 4 有设备与试剂的国家许可证明文件 资料 有设备操作规程 有设备定期 校准和保养记录 有主要检验设备 10 万元及以上 相关资料 及时淘 汰经鉴定不合格的设备与试剂 有记 录资料 应有二级以上生物安全柜配 置 应人个人防护用具 护目镜 洗 眼装置等 缺设备与试剂的国家许可证 明文件资料 缺设备操作规程 缺设备定期校准和保养记录 缺主要检验设备 10 万元 以上 的相关资料 缺及时淘汰经鉴定不合格的 设备与试剂的记录资料 1 2 2 1 1 二 工 作 规 范 50 8 5 对检查结果报告实行归口管理 有 报告管理与签发制度 有为临床工作 提供咨询服务的制度 有与临床科室 有定期召开联席会议或收集意见的制 度与记录文件 科室技术人员要主动 下临床科室征求意见 有记录资料 应定期 半年 或不定期向临床医师 提供抗生素药敏种类 应有报告时限 的明文规定 公示承诺及贯彻执行的 对应措施 平诊检验结果日报时间 生化 临检 24h 免疫 48h 未对检查结果报告实行归口 管理 缺报告管理与签发制度和复 核规定 缺为临床工作提供咨询服务 的制度 缺科室技术人员下临床科室 征求意见的记录资料 缺服务承诺或未落实相应措 施 1 5 2 1 5 2 1 18 12 1 有防止意外事故的应急预案并进行 演练及掌握 消防设备配置合理 标 志醒目 有紧急通道 对腐蚀药 易 爆物 易燃物 毒性试剂等应有专人 定位 定量保管 并有严格的保管与 使用制度 医护人员熟悉 医疗事故 处理条例 内容要求 落实 科室防 范医疗纠纷及事故发生重点措施 建立安全制度及安全操作规程 有专 兼人员进行督查 并有记录文件 制 定科室 差错及事故登记本 对发生 的差错及事故要立即报告医务科 并 登记 讨论 新开展的检验项目在临 床应用须有审批记录文件及质量保证 文件 缺应急预案或员工对 预案 条例 内容不了解 缺科室组织学习 应急预案 条例 计划及记录 或安 全制度 措施不到位 未制定 差错及事故报告处 理制度 医护人员不了解发生医疗差 错及事故后报告处理程序 未建立差错及事故登记本 差错或事故后未及时报告医 务科 每漏报 1 次扣 0 5 分 未登记 讨论发生的差错或 事故 缺腐蚀药 易爆物 易燃物 毒性试剂的保管使用制度 腐蚀药 易爆药 易燃物 毒性试剂保管使用不力 1 2 1 1 1 1 5 2 1 1 1 5 4 2 应有能够迅速提供临床检查结 果的运行机制 制度及程序 对医疗 活动中发生的异常医疗信息要及时请 示报告 增加工作的危机感和机敏性 员工对 异常医疗信息请示 报告制度 不了解 异常医疗信息发生后科室难 以处置 缺迅速提供临床检查结果的 运行机制 制度及程序 不能及时提供检查结果 1 1 1 1 4 3 履行有关告知程序 落实操作告知 义务 充分尊重患者权益 需患者知 情同意的诊断 操作项目 科室要列 出目录 各级人员应熟悉目录内容 对告知内容不了解 每人次 扣 0 5 分 未落实告知程序 每例次扣 扣 0 5 分 科室未列出告知项目目录 未维护尊重患者的权益 1 1 1 1 6 4 建立规范的急诊实验室和严格的工 作制度 急诊检验人员经过资格认证 开展适合本院急诊工作的服务项目 急诊检验结果回报时间 临检 30min 生化 60min 缺急诊实验室或开展项目不 能满足临床工作需要 急诊报告时间延时 缺急诊实验室工作制度 急诊检验人员未经过资格认 证 2 2 1 1 三 医 疗 安 全 30 4 5 科室工作人员要严守工作岗位 有 事外出要告知值班人员去向 有明确 的 人员紧急替代制度 并保证联系 通讯工具畅通 以使出现各种突发事 件时相关人员能按时到位 缺人员紧急替代制度 替代人员不能及进到位或通 讯工具不畅通 工作人员出现脱岗 1 2 1 3 药学专业质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 19 5 1 在临床用药过程中贯彻落实 药品 管理法 医疗机构药事管理暂行规 定 等有关法律法规 有保证落实的 重点措施 有效果评定与改进措施 制定医院 药品目录 满足临床及医 保患者的用药需求 缺法规文件 工作人员对相关法律法规内 容不了解 缺落实法律法规的重点措施 缺效果评定与改进措施记录 缺医院 药品目录 文件或 无落实 药品目录 的措施 药品目录 未能得到落实 或药品供应比例达不到要求 0 5 0 5 1 1 1 1 7 2 建立医院药事管理委员会并正常开 展工作 要求人员组成符后规定 有 明确职责 定期召开会议 有记录 制定本院 临床用药指南 或 抗菌 药临床应用管理规定 并起到规范医 院临床用药行为的作用 讨论同意引 进新药和删除药品 讨论医院用药中 存在问题 并提出干预措施 建立新 药申请制度与程序 药事委员会未正常开展工作 或开展工作无记录 药事委员会活动内容不符合 职责要求 未对临床用药及药品引进与 删除进行讨论与干预 药学部对药事委员会讨论决 定的事项未能进行贯彻执行 未建立新药申请制度与程序 或未得到落实 药事委员会成员对申请新药 程序不了解 1 1 5 1 1 5 1 1 一 依 法 执 业 15 3 药学部主待药事委员会日常工作 定 期或不定期向药事委员会报告药事管 理工作情况 药学部未及时向药事委员会 报告药事管理工作 未对药事管理工作提出意见 和整改措施 1 5 1 5 1 0 1 门诊 要求门诊药房实行大窗口或 柜台式发药 有利于和患者进行面对 面交流及交待用药注意事项 有文明 服务规范及用语 有合理用药的宣教 设施 有为特殊患才 如伤残 服务 的规范 设立门诊用药咨询服务 有 门诊处方审核制度 要求处方复核率 100 合格率 100 无文明服务规范及用语或工 作人员未落实 无合理用药宣教设施 缺少为特殊患者服务的规范 或未给特殊患者提供服务 未设立用药咨询或药师提供 的咨询不能满足患者需要 门诊处方复核率 合格率达 不到 100 2 2 2 2 2 4 2 急诊 急诊药房应提供全天候的服 务 应有 急诊用药目录 并确保药 品供应 急诊药品应能满足急诊 危 重病人突发公共卫生事件临床救治工 作的需要 制定突发事件药品应急预 案 制度及程序 并有质量与品质保 障的机制 无 急诊用药目录 药品供应不能满足各种应急 情况的救治需要或储备不足 未制定急救应急用药应对预 案或对预案未进行定期演练 1 2 1 二 服 务 与 安 全 20 6 3 住院药房 能为住院患者提供全天 候的药学服务 夜间药品供应的及时 性 药品供应种类应能满足临床需要 实行单剂量配发药品 应建立静脉药 物配制中心 以完成肠外营养和细胞 毒化疗药物的静脉加液混合配制工作 并制定相应的质量管理规定和操作规 程 有安全 有效 及时的配送管理 流程 工作人员实行许可与准入管理 药品供应不能满足临床需要 未实行单剂量配发药品 未建立静脉药物配制中心 4 1 1 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 20 1 2 1 建立药品质量监控体系 药学部门 有质量管理与持续改进方案 成立质 量监控组织 制定医院制剂 购入药 品 在用药品监控制度和措施 有药 品质量监测的设施 设备有工作规范 有药品质量检测的各项工作记录和检 验记录 有药品发现质量问题时的应 急措施 换药 召回 和实施情况 质量管理组织应定期召开工作会议 体现质量管理持续改进 医院使用的 药品全部是国家批准上市的药品 缺质量管理与持续改进方案 未成立质量监控组织 缺药品质量检测的工作记录 和检验记录 无发现质量问题时处理的应 急措施 质量管理工作未体现持续改 进 科室工作人员对质量管理与 持续改进工作情况不知晓 2 2 2 2 2 2 1 0 2 药品供应 调剂管理 药品应在安 全 整齐 清洁的环境中分类定位储 存 准备和配发 对麻醉 精神 医 疗用毒性药品 放射性药品按国家有 关规定进行管理与储存 有严格的使 用管理规范与程序 要求库内药品标 签清楚 储存适当 避热避光 有药 品效期 淘汰 变质的管理制度与程 序 并能得到切实执行 有对处方的 审查 如配伍禁忌 超剂量 滥用等 核对 调剂 发药的程序与管理制度 药品调配差错按规定程序及时报告 药品未分类定位储存 麻醉 精神 医疗用毒性药 品 放射性药品等未按国家规 定管理与储存 药品效期 淘汰 变质的管 理制度与程序未得到切实执行 或发现变质 过期药品 未对处方进行有效审查与核 对或发现问题未给予及时有效 干预 出现药品调配差错 未及时 上报或未采取补救措施 2 2 2 2 2 三 药 品 质 量 监 控 25 3 3 建立与完善药学管理信息系统 与 HIS 系统联网运行 能动态反映质量 安全的各种影响因素 能为临床提供 药学咨询服务 未能应用药学管理信息系统 进行质量安全监控 未能给临床提供药学咨询服 务 1 2 8 1 主任及学科带头人 各专业组长资 质符合要求 学历层次 各级人员比 重符合要求 有药学技术人员实际能 力和工作业绩考评的制度与规范 有 药学技术人员资质的准入管理制度与 规范 有主管药师及以上人员的资格 实际水平 能力和工作业绩的评价 无各级人员业绩考评的制度 与规范 未对各级人员工作能力 工 作业绩进行有效评价 无药学技术人员资质的准入 管理制度与规范 药学技术人员资质不符合要 求 每人次扣 0 5 分 2 3 2 1 四 人 力 资 源 配 备 管 理 10 2 2 制定药学技术人员继续教育工作计 划与制度 保证本科员工知识更新 无继续教育工作计划与制度 继续教育计划与制度未能有效 落实或本科工作人员对新知识了 解不够 1 1 五 合 理 用 药 管 理 30 6 1 实施临床药师制 开展临床药学工 作 指导临床合理用药 有临床药师 培训与教育的计划与机制 设定专职 药师从事临床药学工作 参与临床查 房 会诊 抢救及病例讨论 提出药 物治疗意见 为医师 护师提供临床 用药咨询 积极推广个体化给药方案 参与严重感染与危重患者合理使用抗 生素的工作 无临床药师培训与教育的计 划与机制 未设立专职药师从事临床药 学工作 不能提供临床药师参与查房 会诊 抢救 病例讨论及体现 个体化给药方案的文字记录 临床医师对临床药师工作情 况不了解 1 2 2 1 21 1 0 2 建立与完善药物不良反应监测机制 开展临床合理用药管理 有药物不良 反应报告制度和程序 有医院合理用 药管理制度与贯彻措施 有药师对处 方 医嘱所列药品违反治疗原则时拒 绝调配的制度与程序 有药师发现滥 用药物或药物滥用者报告制度与程序 对临床用药情况定期进行抽验与分析 并能将有关信息向医师与相着部门进 行通报 促进临床合理用药 用量前 20 位抗生素种类 50 应为检验部门 提供的药敏种类 发现药物不良反应漏报情况 每次扣 1 分 药师对处方 医嘱违反治疗 原则时未给予有效干预 药师发现滥用药物情况未进 行报告或报告后未采取有效制 约措施 药学部未定期进行临床用药 分析或以医院用药情况不掌握 抗菌药物比例 疗程 费用 等 未及进将临床用药情况分析 报告向临床医师通报 3 2 2 2 1 1 4 3 定期或不定期出版 药讯 举办讲 座 与院感 检验部门联合为临床医 师发布合理使用抗菌药物的信息 为 临床提供多种形式的合理用药教育 科主任及各专业组负责人应主动下临 床科室征求意见 并及时改进工作缺 陷 应为临床提供药品使用注意事项 及相关信息 特殊药品 新采购药品 应提供详细的说明书面文件 应与检 验部门 医院感染管理部门定期 不 定期发布抗菌药物使用信息 未能开展多种形式的合理用 药教育 药讯 出版不及时或内容 无指导作用 不能及时下临床征求意见或 对临床用药要求无改进措施 未给临床提供药品使用注意 事项及相关信息 不能保证临床用药需求或常 用药物出现缺药 现场了解临床医师 患者对 缺药的评价及对药学部工作的 满意情况 若不满意 每人次 扣 0 5 分 未发布抗菌药物使用信息 2 2 2 2 3 2 1 4 医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 8 1 科主任负责质量管理与持续改进工 作 落实 医疗质量管理与持续改进 方案 内容要求 建立科室质量管理 小组与制度 制定科室质量控制标准 定期进行质量评价 体现全面质量管 理与持续改进 建立完善的影像信息 管理系统 科主任不了解全面质量管理 内容或不清楚科室质量管理重 点 对质量存在问题的改进缺 乏计划性 缺科室质量管理小组及制度 缺科室质量控制标准 缺定期进行质量评价的记录 科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理 活动 科室质量存在问题改进力度 不够 相同质量问题重复出现 无改进 未建立完善的信息管理系统 1 1 1 1 1 1 2 1 3 2 每月召开 1 次科室质量与安全工作 会议 每半年召开 1 次临床科室联席 会 内容要体现全面 全过程质量管