对民航安全文化建设的几点思考

对民航安全文化建设的几点思考对民航安全文化建设的几点思考 回顾我国民航 十五 安全业绩的时候 我们会因这样一组 数据感到欣慰 中国民航 5 年累计完成运输飞行 1043 万小时 比 九五 期增加 70 按总周转量计 已由 1978 年全球排名第 37 位上升为 2005 年的第 2 位 每百万飞行小时重大事故率为 0 29 比 九五 期间下降了 55 达到世界平均水平 透过这组 数据 我们看到这样一个现实 就是我们在时刻关注着与其他国 家的实力消长 非常在意那些对于实力至关重要指标上的排名 希望通过这种排名来确定自身在世界上的地位 从而以此证明 我国民航已经达到现代化的某个水平 然而 这组数据背后还 存在这样的现实 就是在运输总周转量 旅客 货邮运输量的 快速提升的同时 安全保障能力并没有成比例提高 即便我国 民航近十年来在安全上的投入已经超过历史上任何一个时期 矛盾依然突出 其实 放宽眼界 我们不难发现 中央提出实现科学发展 观的指导原则 已为解决民航发展中所面临的安全问题指明了 方向 落实民航科学发展观的前提 需要我们重新改变的视角 来重新审视发展与提高 也就是说 要打破制约民航协调发展 的因素 为民航持续 快速 健康发展奠定良好的安全保障基 础 视角 就是安全文化的视角 与制度相比较 是柔性与刚 性的关系 与管理相比较 是相互激励的关系 对发展来讲 是必备的动力和平台 因此 积极的安全文化是一种状态 一 种方式 是民航安全管理与发展的内在要求 中国民航安全 生产 十一五 规划 将适合我国国情并符合国际民航组织要求 的民航安全管理体系 sms 纳入到实现民航强国的发展战略 中 将创新安全管理方式和手段 实施风险管理 建立自我监 督 自我完善的安全机制作为 sms 的核心内容 并从更深层次 推进安全文化作为实现核心内容的前提 历史经验证明 现代 世界各国航空业的兴衰无一例外地与创新发展相关联 而创新 发展的前提就是要创新安全文化 安全文化的竞争力才是可持 续的竞争力 那么 怎样认识安全文化 它会给我们带来什么 安全文化建设中存在的误区 文化的最早写法是 纹化 是人类将自然界植物以及天然 矿石中的色素涂抹在身上 脸上 以有别于同类 这显示了文 化的原始本质就是一种不自然 有别于自然 后来 逐渐演变 为今天的文化 其内涵已被极大丰富了 文化的演变过程实际 上是人类进化的过程 人类创造了文化 反过来文化又规范了 人的思想和行为 使人从自然 懒散的状态进入到文明的状态 可以说 文化不存在有无的问题 只存在高下和优劣的问题 国际民航组织 安全管理手册 doc9859 号文件 中对此有 这样的描述 文化影响着我们与其他各种社会团体成员共享的 价值观 信念和行为 文化将我们作为团体成员结合在一起 并提示我们在正常和非正常情况下该如何规范自己的行为 文 化是在特定社会环境中人们处理事情的方式的综合体现 其提 供了事情发生的环境 这说明文化作为一种方式不仅影响人际 交往 而且渗透到了实际工作之中 安全文化也是如此 必然 植根于文化 价值传统 习惯和信念之中 安全文化 一词始于 1991 年国际安全咨询组编写的 安全 文化 报告中 1994 年才登陆我国 近些年来 我们一直在研 究国际上航空安全管理的经验 包括对国际民航组织相关文件 的学习 很多好的管理理念 好的管理方法对我们的安全管理 具有借鉴作用 如无惩罚报告制度 风险管理 航线运行安全 审计 losa 等 但这些理念和方法在我国民航推广和实践中 又存在很多困难 最大问题就是安全文化的差异 从我国民航 安全管理发展的历史看 其发展阶段与国际基本一致 只是在 时间周期上存在差别 大体上分为经验管理 科学管理和文化 管理三个阶段 严格意义上讲 我们正处在科学管理向文化管 理的过渡阶段 明显的关注点就是 虽然安全文化植根于民航 企业文化中 但是没有构成企业文化的核心内容 主要原因是 我们缺乏对安全文化的足够认识 导致安全文化建设存在误区 一是民航企业在安全文化建设过程中 注重安全文化的形 式 忽略安全文化的内涵 目前在航空业内对安全文化内涵还 没有统一的认识 这是由于安全文化区别于其他科学 允许多 角度看待 允许多异性 但对其所包括的定位问题 如何生成 基本内涵和追求目标四方面内容已达成了共识 通过研究 我 们对这四个方面可以给出如下定义 安全文化是企业文化的一 部分 是在企业长期生产实践中创造和形成的 由高层管理者 负责营造和培养 因此 它具有企业特色精神 是企业文化的 核心内容 包括安全价值观念 道德标准 员工素质与行为规 范 以及蕴含在企业制度 企业形象和企业产品之中的文化特 色 其中 安全价值观又是安全文化的核心内容 企业安全文 化即为管理层营造的一种气氛 这种气氛形成了其员工对于安 全和事故预防的态度 安全文化实践目标是实现由共同的信念 做法和态度构成高效能的团队 以机上旅客为例进行说明就会 很好解释这方面内容 旅客间彼此不认识 每个人的文化背景 不同 出行目的不同 虽然在同一个客舱之内 但是不能算是 一个有效的团队 即使在机上对旅客宣传乘机安全知识 明令 禁止行为 旅客还是对打手机 对偷拿飞机救生衣顺手牵羊的 行为漠不关心 视而不见 企业的安全管理也是如此 需要通 过安全文化将企业员工塑造成一个有效的团队 如果只有表层 的形式而未表现出内在价值与理念 那么 员工一样会出现有 章不循 对不安全行为视而不见的情况 这样的安全文化就没 有任何意义 二是认为安全文化与企业管理是取舍关系 使安全文化脱 离企业安全管理 实际上 安全文化是以文化为手段 以管理 为目的 它与企业安全管理具有内在的联系 但不是纯粹的安 全管理 安全文化是安全管理的基础和背景 管理者与被管理 者的安全意识 安全价值观念 道德标准 员工素质等这些无 形的高尚境界都需要安全文化来培养 影响和造就 因此 安 全文化与企业安全管理是互相不可取代的 那种认为提倡安全 文化 企业安全管理就可以不要了 或认为安全文化只是一种 形式等想法都是错误的 例如 我们在不安全事件预防管理上 过多地强调对责任人的追究 发现一起查处一起 势必会造成 安全管理部门除了对已发生事件情况的掌握外 对更多事件信 息无法掌握 那么 这样又如何对安全隐患 安全风险进行研 究和制定措施 如何把握安全趋势 实际经验证明 忽视安全 文化的作用 仅以严厉处罚方式压制不安全事件的发生 其结 果往往是不安全事件依旧不断和重复发生 国际民航组织所公 布的全球航空业内的普遍认同观点是 努力去发现组织弱点和 安全缺陷进行系统识别比惩罚个人对安全管理更有效 基本的 做法是发挥安全文化中报告文化 正义文化效用 实施有效的 无惩罚政策 这一做法已在国外很多家航空公司实施并取得 了良好的效果 目前我国航空公司还没有进行尝试 虽然在飞 行品质监控方面 多数公司提出飞行员主动报告超限事件可给 予免责 但由于没能很好地保护飞行员的超限信息 最终造成 超限的飞行员还依然受到本单位的处罚 三是存在这样的说法和观念 如果安全文化建设抓得紧 飞行安全形势就好 如果安全文化建设抓得松 飞行安全形势 就差 这种观点认为 安全文化就是用单纯的文化形式来管理 安全 如认为开展 百日安全无差错 等活动 就是安全文化建 设的有效实践 应该说这是具有中国特色的 但问题的关键在 于这样的文化形式是否可以把握员工的心理 把握发展对安全 保障的需求 激励员工素质的提高呢 这需要我们反思和研究 公司发展是一项长期战略目标 而开展一次次安全活动与之相 呼应显然是不现实的做法 不可否认 类似的安全活动对短时 间的安全会带来好处 但是真正起作用的因素是活动期间领导 重视了以身作则 提出了更加严格的要求 事实上 安全文化 的建立以及其对安全发生效用不会一蹴而就 我们对现有安全 文化内涵提升或者再造过程的前提是思想观念上的改变 应把 握这一过程进入状态慢 发挥作用慢的特点 换句话讲 它不 能 雪中送炭 而是在潜移默化中形成 在和风细雨中发挥作 用 同时 还要分辨现行安全文化中的积极因素和消极因素 不能简单而为之 提升安全文化不应该表现为是一种文化类活 动或是运动 也不应该摒弃一切过去好的文化 凭空创造出一 种文化 而是要给好的文化注入更多的内涵 四是忽视了安全文化创新 从我国民航安全文化形成与发 展历程看 一方面 它与民航经历的四个事故多发阶段密不可 分 第一阶段 1949 1957 年 共发生飞行事故 11 起 其中 运输 4 起 平均每年 1 2 起 平均每万小时飞行事故率为 0 518 主要原因是管理制度不统一 飞行安全规章和程序不完 善 飞行人员违规现象严重 缺少飞行经验 第二级段 1958 1965 年 发生飞行事故 13 起 其中运输 5 起 平均 每万小时飞行事故率为 0 199 这阶段民航出台多部规章条例 采取现场管理与规章管理双结合 趋向规章管理的安全管理方 法 第三阶段 1966 1978 共发生飞行事故 29 起 其中运输 6 起 主要是受文革影响 严重扰乱了安全管理的正常秩序 第四阶段 1979 1999 共发生飞行事故 72 起 其中运输 20 起 平均每年 3 6 起 主要是发展速度过快 宏观调控不力造 成的 在这四个阶段中 民航从过去经验型管理转变为制度型 管理 形成了 严字当头 的管理模式 也总结出抓飞行部队建 设要 五严 抓飞行安全 四不放过 抓领导干部 三到位 抓 机场管理 三严 抓机务队伍 四严 等一系列的宝贵经验 另一 方面 来源于民航近 57 年历经的四个关键发展阶段 即 第一 阶段 1949 年 1978 年 第二阶段 1978 年 1987 年 第三 阶段 1987 年 2002 年 以及 2002 年开始至今的第四阶段 在这发展历程中 民航始终贯彻落实周恩来总理提出的 保证安 全第一 改进服务工作 保障证飞行正常 的要求 结合民航 各个时期的特点 各种专业特点 把它作为一种精神 一种文 化贯穿与民航保障飞行安全的各个领域 形成了具有中国民航 特色的安全文化 具体可以概括为 安全第一 是民航安全文 化的灵魂 诚信严实是民航安全文化的精髓 安全就是效益 是民航安全文化的价值反映 法规规章是民航安全文化的制度 保障 设施设备是民航安全文化的物质基础 与时俱进是民航 安全文化的时代特征 但是应该看到我国民航安全文化的发展 创新 还始终没有脱离服务于 严字当头 的思维模式 创新安 全文化本身应是管理理念和方式上的变革 而固有的管理观念 还植根于管理者的思想中 安全文化创新势必受其影响 即便 是积极倡导 出现形式化的做法也是一种必然 五是忽视了安全文化的个性化发展 安全文化本身就具备 内容的多异性 多众性的特点 我国各航空公司间 存在发展 历程不同 地域文化环境不同 安全基础不同以及发展经营战 略不同的现实 因此 在安全文化上不可能完全的雷同 在当 前科学管理向文化管理阶段过渡的过程中 管理者在安全管理 理念上还或多或少沿袭着传统管理观念 也就是在管理手段和 方式上存在唯恐与众不同的心理 无形中限制了安全文化个性 化的实践 当然 在这个层面上 也有政府指导方面的原因 认为安全文化是企业自身的问题 在民航安全文化建设过程中 政府仅仅是扮演着倡导者的角色 对安全文化的内涵 实质 适用条件以及发挥作用的内在机制理解得还不够深入 多停留 在以介绍和探讨安全文化的意义为主 缺乏真正有理论根据的 定性研究和规范的实证研究 对民航安全文化的思考 正如文章前部分提到的 安全管理经历了从经验管理 科 学管理到文化管理三个发展阶段 反映了人们对于管理认识的 侧重点及深化过程 特别是文化管理阶段突出了对人性的认识 和提升 科学管理阶段将人性假设为机械 实施目标管理 在 方式上采取刚性管理 这种管理虽然给企业带来了成本下降的 好处 也局限了人的自主性和创造性的发挥 同时 过于刚性 的管理在提升自我意识方面存在不足 而文化管理把企业人当 作 自我实现的现代社会文化人 来看待 以开发企业人的潜能 实现企业人的价值为管理宗旨 是管理对人性的回归 这一发展规律符合中央提出的 实现科学发展观 以人为 本 综合治理 等安全工作方针精神 同时 杨元元局长在 2003 年民航工作会议上的讲话中指出 我们要在本世纪头 20 年 抓住机遇 加快发展 使我国实现从民航大国向民航强国 的历史性跨越 这将成为民航今后的工作方向和主要任务 民 航强国重要标志之一就是 保证我国民航航空安全综合保障能 力水平接近并达到民航发达国家的水平 那么 如何实现跨越 式发展呢 唯一的途径是创新 特别是对安全管理思路 安全 政策 激励机制 信息管理等方面的创新 行业安全管理体制 的建立和维护以政府为主导 管理体制 激励机制 信息管理 的创新则主要依靠企业自身来实现 其中 政府在安全管理思 路上的创新尤为关键 政府在创新安全管理思路 完善安全管 理体制 建立安全管理模式的过程中 倡导和指导的重点就是 安全文化政策和安全管理体系 当然 对于政府来讲 这一过 程的建设应在我国民航安全文化环境中进行 不能简单地理解 为 移植草坪 而是应理解为是 种植草坪 这样才是属于我们 自己的文化 才会突出自我完善 自我创新 目的就是要让企 业自己培育起来 政府所起到的应是促生的作用 加拿大民航 局在开展实施航空安全管理体系期间 仅宣传工作就做了 5 年 也正基于此 需要我们以审视眼光重新去思考在安全管理上的 一些提法和做法 一是对 四不放过 的思考 四不放过 是指不查清原因不放 过 不分清责任不放过 不采取有效措施不放过 不严肃处理 不放过 这是我国民航对发生不安全事件在航空安全管理领域 提出的一种方法 已实行多年 取得了一些成效 且仍是目前 安全管理的主要方式 但在执行中也出现了一些偏差 过多地 把对不安全事件的管理放在不严肃处理不放过方面 认为这样 才是严 造成一种不允许人犯任何错误的势态 结果往往是发 生不安全事件后 当事人不讲真话 单位对事件大事化小 小 事化了 或隐瞒不报 没有认真查找原因进行整改 现在国际 航空界对于惩罚的作用有了更加开明的认识 即 差错不一定 是起因 而是某些情况或环境的结果 对组织弱点和安全缺陷 进行系统的识别比惩罚个人对安全管理更有成效 当然 这并 不是说组织不需要对那些经过劝告 或额外培训未能获得提高 的员工采取措施 那么 对 不严肃处理不放过 应如何理解和 具体操作呢 笔者认为 在遵循国家法律法规 民航规章条例 以及国际民航组织相应国际标准和建议措施的原则基础上 应 将处罚分为三种类型来处理 第一 对于事故的处罚应按照 国务院关于特大安全事故 行政责任追究的规定 对领导者和当事人进行处罚 第二 对于事故征候应进行分类处罚 对故意违规 违章 并造成经济损失的必须进行处罚 对无意违规 违章并无经济 损失的应视情减轻处罚 第三 对于严重差错以下的事件应侧重在不查明原因不放 过 注重对事件的分析和采取有效的整改措施 原则上对积极 主动报告的 不是故意违规 违章的应采取减免处罚 此外 还需要考虑的是发生事故征候事件对管理领导的处 罚意见问题 目前 有的单位发生一起事故征候就对各级领导 从上到下层层进行处罚 甚至撤消某些领导的职务 这种做法 挫伤了安全管理者的积极性 发生问题后 一定要认真分析原 因 落实责任 是哪一级的责任就根据情况进行处理 认真查 明原因进行有效的整改是我们真正的目的 现在 安全管理部 门的基层领导都很敬业 为保证安全做了大量的工作 不能因 为一件事 就全盘否定他们的工作 另外 还要以安全指标为 考核标准 没有突破指标 就说明这些安全管理者是称职的 如果发生一起事故征候就层层处罚该单位的领导 是不科学的 有的单位将安全指标层层分解 使基层单位根本不允许发生事 故征候 这样也是不科学的 安全管理体系的宗旨是把安全责 任落实在每一个人的身上 二是对航空安全信息政策的思考 总局收集不安全事件信 息的目的是对航空安全运行形势进行分析 把握行业总体安全 趋势 为了更好实现这个目的 应该建立起更加公开 透明的 安全信息政策 主要包含四个方面内容 首先是充分相互信任 的原则 报告不安全事件的单位或个人必须能够信任接收报告 的机构 并相信他们所提供的任何信息将不会用来作为追究责 任的依据 没有这种信任 人们将不愿意报告他们的失误 并 且可能也不愿意报告他们意识到的其它危险 航空企事业单位 要建立诚信机制 信息报告系统要取得成功 应认识到不处罚 无意识的差错或失误的重要性 其次是明确的承诺 即 收到 的任何其他不安全事件信息 只用于事故预防的目的所下发的 通报 一律不点公司和个人的名字 这个原则也应适用于航空 公司和航空企业单位 事故和事故征候的强制报告由总局航安 办负责审核 其他不安全事件信息由管理局负责审核 不安全 事件信息收集后 主要是进行分类 作为安全形势总体分析使 用 作为政府部门将从分析中查找规章 规定等方面是否需要 修改和完善 作为航空企业单位 应查找在执行规章 手册 程序方面存在的漏洞 对于人员的处理情况由企事业单位按照 本单位的规定执行 地区管理局 监管办负责监督整改措施的 落实情况 总局不予干涉该类事件对人员的处理 第三是激励 和促进政策原则 总局不以报告不安全事件的多少来评定航空 企业的安全状况 事件报告得多 说明当事单位发现的问题多 只要采取积极改进的措施 安全状况可以得到进一步的改进 总局和地区管理局将鼓励积极报告不安全事件的单位及个人 第四是积极倡导建立无惩罚报告的政策原则 各单位要在总局 信息政策的基础上 广泛收集信息 为事故预防和风险防范提 供有力的信息源支持 三是对 严格管理 的思考 确保民航航空安全 光靠强调 严格管理还是远远不够的 重要的是要建立起能够使严格管理 真正发挥效用的文化环境 由于不重视安全文化建设和缺乏明 确的安全政策 我国民航安全管理中存在的人员安全意识不强 有章不循等问题还没有得到有效地解决 如在运用 qar 方面 1997 年 6 月 民航总局成立了 qar 改装工作领导小组 同年 8 月 明确在运输航空公司开展飞行品质监控工作 尽快实现对 飞机运行的全面监控 9 月 17 日颁发 关于加装快速存取记录 器 qar 的规定 的适航指令 现在 qar 已成为航空公司 飞行安全监督的一种重要手段 虽然我们已从初始阶段的严厉 处罚逐渐过渡到重在整改上 但有些单位在处理 qar 发现的问 题时 仍然采用了简单的处理方法 如某公司一位已安全飞行 两万多小时的飞行员 平时各项工作都兢兢业业 在一次带飞 学员飞行时 发生了重落地 结果给予他取消机长教员资格和 罚款的处罚 飞行部的领导也很无奈 该机长情绪也受到很大 的打击 对于飞行员来说 正常飞行中谁也不会故意飞出重落 地 由于落地是人在与机械 天气进行较量中完成的 偶尔会 出现偏差 是极个别现象 发生这样的事件后 应该认真分析 原因 加强培训和积累经验 仅凭单纯的处罚个人 并不会收 到好的效果 反而会对飞行安全构成潜在的威胁 无独有偶 也是该公司 由于飞行员怕重落地受到处罚 在张家界落地时 致使飞机平飘过长 冲出跑道 该问题 波音公司在 3 年前与 民航总局进行安全研讨时就提出过 但并没有引起我们的重视 这就是一个企业安全文化和安全政策所产生的结果 应该引起 我们的反思 加强安全文化建设 国内外的实践表明 安全文化是安全系统有效性的决定因 素 员工对企业安全文化的感受支配着其安全行为 安全文化 决定着安全系统要素是否有效地发挥作用 在已形成了积极安 全文化的企业中 安全系统能够有效地作用 而在消极的安全 文化或没有形成安全文化氛围时 安全系统的作用难以发挥 我国民航在长期的安全生产实践中已形成了具有一定影响的观 念 行为 物质三个层面的安全文化 建立企业积极安全文化 是将已经形成的安全文化加以筛选 引进系统理论 继承已积 极意义的部分 抛弃消极部分 补充缺少的部分 在安全文化 建设中应把握以下要素原则进行 一是安全文化的主体要素 民航安全文化的主体是民航企 业 安全文化的基调靠高层管理者的言行来确定和培养 首先 管理者对安全承诺的一个关键指标就是要为安全划拨充分的资 源 要建立适当的管理机构 划分责任 确定问责办法和分配 适当的资源 配备充分的有经验的人员 进行培训 为必要的 设备和设施提供资金 这些对营造一个使每个人都重视安全的 工作环境是十分重要的 其次 需要高层管理者对安全的真诚 承诺 这包括企业高层管理者需要通过态度 决定和运行方法 来显示对安全的重视程度 其中 安全政策反应出组织的安全 管理理念 是组织安全管理体系建立的基础 它包括组织为达 到预期的安全成果将采用的方法 是承诺的核心内容 应被正 式表述出来 目前 我国很多航空企业还没有明确的安全政策 即便有也是非正规的表现形式 更多的是在企业安全文化环境 中以一种意识形态的方式存在 具体表现内容也是公司刚性规 章对员工行为的约束政策 造成员工行为被强制服从于企业规 章 容易使员工的思想游离于企业安全文化之外 因此 企业 管理者在建立积极的安全文化之初 应首先评定原有安全文化 与以下七个因素之间的关系 以找准有效的切入点 即 管理 者的行动和优先事项 政策和程序 监督措施 安全计划和目 标 对不安全行为做出的反应 对