河南省精神卫生医疗质量控制手册

1 河河南南省省精精神神卫卫生生医医疗疗质质量量控控制制手手册册 征求意见稿 征求意见稿 河南省精神卫生医疗质量控制中心 二 一三年十二月 2 前前 言言 为规范医疗质量管理 确保医疗安全 促进我省精神卫生医疗技术水平不断提高 制定本 医疗质量控制手册 以求正确有效地实施标准化医疗质量管理 本省二级以上精神卫生医疗机 构 在临床工作中均应按此标准执行 综合医院精神科 一级及民办精神卫生医疗机构参照执 行 河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行情况进行督查 通报 反馈 对存在问题提出整改要求 并定期或不定期复查 河南省精神卫生医疗质量控制中心 2013 年 12 月 3 第一章第一章 医疗质量控制医疗质量控制 第一节第一节 组织结构及其职责组织结构及其职责 精神卫生医疗机构应建立院级 职能部门 临床科室三级医疗质量管理体系 一 质量管理委员会工作职责一 质量管理委员会工作职责 严格履行监管 服务 指导等职能 定期分析 反馈质量管理存在的问题 并落实整改 配合河南省精神卫生医疗质量控制中心的检查 督导工作 制定医疗质量与安全管理控制及持 续改进方案 完善评价体系和奖惩措施 医院质量管理委员会每季度督导评价 1 次 二 职能部门工作职责二 职能部门工作职责 一 参照 河南省精神科医疗质量考核细则 对医疗质量进行全程控制 严格履行监管 服务 指导等职能 每月至少一次对医院各科室的质量与安全工作进行指导 考核 通报和督 促整改 每月至少组织 1 次由各质控小组组长参加的质控会议 通报 分析 反馈质量管理存 在的问题 并落实整改 三 定期检查各科室质控小组医疗质量自查 整改记录及科主任的相关工作记录 本科 室质控会议记录 学习记录 工作计划等 四 建立多部门医疗质量管理协调机制 定期召开多部门联席会 履行协调职能 并定 期进行评估 五 每周至少深入科室查房 2 次 督导查房 病例讨论及保护性约束等制度的落实情况 督查晨会交接班工作及记录情况 六 定期组织专家抽查运行及归档病历 对检查结果及时分析 总结 七 建立医疗风险防范 控制和追溯机制 制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防 范与处理制度 落实重大医疗过失行为强制报告制度 八 建立临床医师业务培训制度 定期对医务人员进行全员培训 1 医疗卫生管理相关 法律 行业规章 2 医疗质量和安全 3 三基 三严 强化训练 4 本专业的业务技能 九 不定期组织医疗纠纷 事故的讲评 总结 向全院通报重大医疗 护理不良事件及 其处理决定 十 定期对各科室医疗环境 设备进行质量及安全的督导 排查安全隐患 十一 病案科 室 质控小组负责考评病历终未质量 登记病历中存在的缺陷 定期报 职能部门 三 科室质控小组职责三 科室质控小组职责 一 科主任全面负责科室医疗质量管理工作 执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进 相关任务 科室质控小组参照 临床技术操作规范 临床诊疗指南 精神病学分册 和 河南省精神科医疗质量考核细则 通过三级查房 病例讨论 专项检查等 对科室医疗质 4 量及安全进行实时控制 每月将本科室的自查 督导 整改结果报送医务科 二 每月组织召开 1 次科室质控例会 总结 分析 评价本科室医疗质量 传达院质控 会议精神 并结合本科室情况提出整改意见 准确记录例会内容 参加人员签字 三 结合本科室具体情况 针对医疗质量及安全制定奖罚制度 并落实 四 临床科室在病历归档前按照卫生部 病历书写基本规范 河南省病历书写基本规 范实施细则 及 河南省精神科病历质量考评细则 附件 2 对每份病历进行评审 弥补缺 陷 确保甲级病历书合格率 90 杜绝丙级病历 五 在 三基三严 培训 考核及落实核心制度等方面有计划及督查记录 定期组织召 开科室业务学习 包括医疗操作常规 医疗卫生法律法规 规章制度及医院医疗工作相关文件 等 六 参加院医疗质控例会 听取院医疗质量管理委员会有关全院医疗质量检查的反馈及 整改意见 反映本科室有关问题 提出建议 七 科主任每周进行 1 次全科大查房 全面了解在院患者情况 重点掌握特级 一级患 者和二级重点患者情况 并提出诊疗指导意见 八 加强危险物品的管理 定期对本科室医疗环境 设备进行质量及安全的检查 排除 安全隐患 四 临床医师工作职责四 临床医师工作职责 一 主管医师基本职责 1 在规定时间内完成新入院患者的病史采集 体检 精神检查 辅助检查 初步诊断 医患沟通 开具医嘱及医疗文书的书写等 2 对所管的住院患者实行 24 小时负责制 每日 2 次查房 对疑难 疗效不佳及症状加重 的病例应及时请示上级医师 必要时提出会诊或疑难病例讨论 关注 重视患者躯体情况 及 时发现病情变化并处置 3 按时完成病程记录 4 参加上级医师查房 做好查房前准备工作 报告病历摘要 目前情况及辅助检查结果 提出需要解决的问题 对上级医师提出的诊疗意见认真执行 并完成上级医师查房记录 5 参加上级医师组织的病例讨论 汇报患者病情 提出讨论意见 作好记录 6 参加危重患者的抢救工作 及时做好记录 开具医嘱及辅助检查申请单 7 做好危重及特殊患者的交接班工作 8 参加各项临床业务培训与考核 9 参加病区一线值班 二 三级临床医师工作职责 1 住院医师工作职责 1 履行主管医师基本职责 5 2 参加各项临床业务培训与考核 3 参加病区医疗值班工作 2 主治医师工作职责 1 管床医师要履行主管医师基本职责 2 按时完成对下级医师所管患者的查房工作 3 对非自愿住院患者的收治程序进行复核 4 初步诊断明确的住院患者 主治医师应在 48 小时内进行入院诊断 5 参加对危重患者的抢救工作 及时掌握病情变化 结合查房提高下级医师医学理论 技术和操作水平 6 参加上级医师组织的病例讨论 提出讨论意见 7 主持或参加危重患者的抢救工作 8 协助科主任对病区医疗不良事件进行调查 并对患者或家属做好解释疏导工作 9 参加门诊工作 10 参加院内科间会诊工作 11 参加病区一线值班工作 3 副 主任医师工作职责 1 管床医师履行主管医师基本职责 2 按时完成对下级医师的三级查房工作 3 对非自愿住院患者的收治程序进行复核 4 初步诊断明确的住院患者 副 主任医师应在 1 周内完成复核诊断 5 主持科内病例讨论 参加院内外会诊工作 6 对临床医师的临床业务和科研进行指导 抽查病历质量 对每份出院病历进行审阅 7 定时参加门诊诊疗工作 8 负责所在病区医疗事故 缺陷 纠纷的调查 报告及处理工作 9 根据情况参加科室二线值班工作 第二节第二节 精神障碍的诊断和治疗精神障碍的诊断和治疗 一 精神障碍的诊断一 精神障碍的诊断 一 精神障碍的诊断和再次诊断 应当由具有主治医生及以上资质的精神科执业医师实 施 精神障碍的医学鉴定 应当由取得资质的法医精神病学司法鉴定人实施 二 精神障碍的诊断 再次诊断和医学鉴定结论 应当依据卫生部发布的 疾病分类与 代码 GB T14396 2001 中 F01 F99 分类 及代码 以及现行 国际疾病分类 ICD 中 精神与行为障碍 的临床描述与诊断要点作出 严重精神障碍的判断 应当以疾病症状严重 程度为基础 同时结合患者社会适应等功能损害程度 对自身健康状况或者客观现实的认识能 力 以及处理自身事务的能力进行综合评估 6 三 医师作出精神障碍的诊断前 应当亲自检查患者 必要时向家属或知情人了解病史 对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据 既往病历和诊断可以作为当 前诊断的重要参考信息 但不应作为当前诊断的唯一证据 门诊患者应当在不超过连续 3 次 就诊过程内作出诊断 四 如果因病情复杂需要延长观察时间 或者因各种客观原因造成在规定时间内难以作 出诊断的 可以延期作出诊断 延长期间应当采取措施努力消除客观原因 并在病历上予以记 录 门诊患者的延期诊断时限为连续 6 次门诊 五 经过延期仍然不能确定诊断的疑难病例 经患者或其监护人同意 经治医师向门诊 部提出会诊申请 门诊部于 3 个工作日内 节假日除外 组织至少 3 名具有副高级专业技术以 上职称的医师进行会诊 六 在得出诊断或者会诊结论之前 如果经过具有副主任医师以上职称的精神科执业医 师评估患者因精神症状导致具有伤害自身或者危害他人安全等危险性 应当在取得患者或监护 人书面同意后对患者采取必要的治疗措施 但要在病历中详细记载 二 精神障碍的治疗二 精神障碍的治疗 一 精神障碍的治疗应按照国家卫计委颁布的 精神障碍治疗指导原则 2013 版 和 精神科临床路径执行 二 精神障碍的治疗遵循自愿 协商的原则 治疗方案的选择应在安全有效的基础上最 大程度地以保护患者利益和控制病情为目的 三 药物的选择应当以诊断和治疗为目的 使用有证据显示安全 有效的药物 四 初次治疗的患者宜单一用药 起始剂量宜低 五 长期服用对心血管系统 造血系统 肝功能等有潜在影响的药物的患者 应定期复 查相应的血常规 肝功能和心电图 或根据需要增加辅助检查项目 第三节第三节 门诊工作门诊工作 一 门诊诊疗一 门诊诊疗 一 基本要求 1 认真执行首诊负责制 2 精神疾病诊断 应当由精神卫生专业执业医师作出 3 初诊的诊断应书写为 初步印象 4 严格按照 精神卫生法 规定的程序收治精神障碍患者 二 门诊手册及门诊病历 1 门诊手册 非住院患者需书写门诊手册 由接诊医师在患者就诊时完成 交患者或家 属保管 1 手册封面内容应包括患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 2 初诊记录 书写内容应包括陪诊者姓名及与患者的关系 就诊时间 科别 主诉 现 7 病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征 精神检查 应完成精神检查的基本内容 典型的 精神症状应以记录就诊者的原话为主 辅助检查结果 初步印象 处理意见 建议事项和医 师签名 初诊印象不能确定者 可使用过渡性诊断 如 状态 样发作 综合症 待排 等 3 复诊记录 书写内容应包括上次就诊后的疗效及不良反应 精神症状的变化 目前治疗情况 门诊会 诊情况 处理意见 建议事项和医师签名等 2 门诊病历 住院患者需书写门诊病历 由门诊医师在患者入院前完成 门诊工作人员 随患者将其送至相关科室 出院后由门诊部保管 患者就诊时如需调取门诊病历 由工作人员 将其送达患者就诊科室 1 门诊病历首页内容应包括门诊号 患者姓名 性别 出生日期 民族 婚姻状况 职 业 身份证明号 身份证 军官证等 工作单位 住址 联系电话 药物过敏史 陪诊者姓 名及与患者的关系等项目 2 初诊 复诊记录书写内容同门诊手册 3 患者出院时 主管医师应书写出院记录 内容主要包括入院日期 出院日期 入院情 况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 三 处方管理 按照 精神药品临床应用指导原则 等要求 合理使用精神药品 处方书写应当符合下列规则 1 医师应当根据医疗 预防 保健需要 按照诊疗规范 药品说明书中的药品适应证 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开具处方 2 患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整 并与病历记载相一致 3 每张处方限于 1 名患者的用药 4 字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 5 药品名称应当使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书 写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 书写药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 药品用法可用规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体书写 但 不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 6 患者年龄应当填写实足年龄 新生儿 婴幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 7 西药和中成药可以分别开具处方 也可以开具一张处方 中药饮片应当单独开具处方 8 开具西药 中成药处方 每一种药品应当另起一行 每张处方不得超过 5 种药品 9 中药饮片处方的书写 一般应当按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 调剂 煎煮的 8 特殊要求注明在药品右上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对饮片的产地 炮制有特殊 要求的 应当在药品名称之前写明 10 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使 用时 应当注明原因并再次签名 11 除特殊情况外 应当注明临床诊断 12 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 13 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致 不得任 意改动 否则应当重新登记留样备案 14 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 重量以克 g 毫 克 mg 微克 g 纳克 ng 为单位 容量以升 L 毫升 ml 为单位 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 为单位 15 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂以支 瓶为单位 软膏及乳膏剂以支 盒为单位 注射剂以支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片以剂为单位 16 处方开具当日有效 特殊情况下需延长有效期的 由开具处方的医师注明有效期限 但有效期最长不得超过 3 天 17 处方一般不得超过 7 日用量 急诊处方一般不得超过 3 日用量 对于慢性病 老年病 或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师应当注明理由 二 入院管理二 入院管理 一 精神障碍患者入院指征 1 自愿住院 符合精神障碍的诊断标准 自愿住院治疗者 2 非自愿住院 符合严重精神障碍诊断标准 并有下列情形之一的非自愿住院者 1 已经发生伤害自身的行为 或者有伤害自身的危险的 一类 2 已经发生危害他人安全的行为 或者有危害他人安全的危险的 二类 二 精神障碍患者收治原则及程序 1 接诊医师向符合入院医学指征的患者及 或 监护人提出住院建议 必要时查验陪诊 人员相关证件以确认其监护权 根据患者的住院意向及病情 判断其适宜的住院性质 自愿 非自愿 及形式 开放 封闭 1 自愿住院 符合自愿住院医学指征的精神障碍患者 由其本人及监护人在医务人员的指导下签署自愿 住院相关文件 自愿住院者原则上应开放管理 其中严重精神障碍患者应留陪护 自愿接受封 闭管理的精神障碍患者及其监护人应签署 精神障碍患者住院管理知情同意书 如达到非自 愿住院标准的应及时转为非自愿住院 并签署相应的知情同意书 2 非自愿住院 9 符合非自愿入院医学指征的患者是否住院由其监护人决定 监护人之间对非自愿住院有 争议的由相关监护人进行商议 共同签字确认 确定住院意向后 由患者监护人在医务人员指 导下签署非自愿住院相关文件 由公安机关 民政部门 所在单位 村 居 委会送诊的非自愿住院患者 a 符合非自愿住院标准 但尚未找到监护人的流浪乞讨的精神障碍患者 由送诊的有关部 门提供相关法律文书 签署非自愿住院相关文件 办理住院手续 b 患者符合非自愿住院二类情形 但监护人拒绝患者住院时 由送诊的民政部门 所在单 位 村 居 委会提供相关法律文书 签署非自愿住院相关文件 办理住院手续 同时告知患 者和监护人可在 3 日内申请再次诊断和鉴定 c 发生非自愿住院二类情形 由患者近亲属 所在单位 当地公安机关送诊的疑似精神障 碍患者 如果门诊不能做出明确诊断者 可在送诊人签署疑似患者紧急住院观察相关文件后 紧急住院观察 并留陪护 医师应要求送诊人尽快通知疑似患者的配偶 父母 成年子女等亲 属尽快与医院联系 并告知观察期一般不超过 72 小时 疑难案例可延长至 14 天 非自愿住院患者原则上应封闭管理 在病情许可情况下 监护人选择开放管理的 应留 陪护 由陪护人员负责管理患者 如无法管理者应及时转为封闭管理 并签署相应的知情同意 书 2 接诊医师根据患者入院指征 病情及患者和监护人意愿等 确定拟收治病区 指导自 愿住院患者填写 自愿住院治疗申请表 非自愿住院患者填写 非自愿住院治疗入院告知书 开具 住院治疗入院通知单 及住院证 书写门诊病历 3 门诊部根据 住院治疗入院通知单 指导患者及监护人签署相关知情同意书 并按 照医院院相关规定 审核收住科室的合理性 4 合作患者入病房前在门诊部完成相关常规辅助检查 5 门诊部工作人员引导患者或陪诊人员办理住院相关手续后进入病区 6 若本次住院的送诊人非 民法通则 规定中的第一顺序监护人 应在入院后首次沟通 中按等级顺序详细记录其原由 7 非自愿住院患者入院后于 72 小时内完成三级医师的收治程序复核 不符合非自愿住院 条件者应立即通知其出院 第四节第四节 医学心理咨询医学心理咨询 一 组织管理一 组织管理 有专职领导分管医学心理咨询工作 建立医学心理咨询门诊 心理治疗工作的管理制度 建立并严格执行咨客资料的保密制度 建立并不断完善心理咨询及心理治疗的医疗质量监控系 统 二 医师资格二 医师资格 一 具有精神卫生专业职业资格的医师 精神疾病诊断 应当由中级及以上的精神卫生 10 专业执业医师作出 二 非精神卫生专业的执业医师 需通过国家卫生部或河南省卫生厅指定的专业培训 并获得心理咨询师或心理治疗师资格证 三 获得心理咨询师证书的非执业医师 不得在医疗机构执业 不得参与疾病的诊断 心理和药物治疗 三 基本要求三 基本要求 一 医学心理咨询初诊咨询时间每次不少于 30 分钟 复诊咨询时间每次不少于 15 分钟 心理治疗每次一般不少于 40 分钟 二 认真履行告知义务及告知程序 三 咨询门诊记录的书写应客观 准确 完整 字迹清楚 记录以原话为主 避免专业 术语 四 疾病诊断原则上按 ICD 诊断系统进行 也可使用过渡性诊断或 印象 状态 发作 问题 必要时进行诊断复核 五 若明确诊断为重性精神病 发病期 的患者 应建议监护人送其到精神疾病专科门 诊诊治 亦可建议住院治疗 六 非精神卫生专业的执业医师不得诊治重性精神疾病 七 初诊时为代询者 因无法与本人接触 故不应给予诊断及药物治疗 可对所提供的 情况作客观的解答 八 初诊咨客需药物治疗的 应作相应的体格检查及辅助检查 拒绝者应加以说明 九 确诊断者 视病情需要可出具病休证明 初诊患者每次不超过一周 复诊病情迁延 的患者每次不超过一月 代询者不予出具病休证明 四 记录书写四 记录书写 一 初诊记录 1 咨询时间 年 月 日 2 咨询方式 自来 陪诊 代诊 应记录陪诊 代诊者姓名及关系 3 咨询原因 概括求询的主要问题和持续时间 一般不超过 20 个字 4 咨询内容 诱发因素与时间 主要问题或表现形式 以往诊疗过程 5 既往史 急 慢性疾病史 外伤 手术 药物过敏史 6 生活史 成长发育情况 学习工作情况 重要生活事件及家庭背景 婚恋史 月经生 育史 女性 性格爱好 7 家族史 精神疾病史 8 体格检查 药物治疗者应进行体格检查及必要的辅助检查 9 目前精神状态 意识 接触 交流情况 情感反应 有无求助愿望 有无精神病性症 状 突出的问题 以记录原话为主 11 10 心理测试 必要的心理测试结果 11 诊断 印象 根据本节第五条要求作出诊断 印象 12 处理意见 1 疏导 解释 2 记录所用药物的名称 规格及用法 3 其他治疗 心理治疗项目等 4 重性精神进病患者可建议精神科门诊治疗 或住院治疗 二 复诊记录 1 咨询时间 年 月 日 2 咨询方式 自来 陪诊 代诊 应记录陪诊 代诊者姓名及关系 3 咨询内容 目前的主要问题 求诊目的 用药后情况 有否躯体方面反应 4 目前精神状态 意识 接触 交流情况 本人对问题的描述 症状变化的情况 5 心理测试 必要时复测结果 6 处理 1 疏导 解释 2 用药记录 药名 规格 数量及用法 3 其他治疗 4 症状加重或出现精神病性症状者可建议精神科门诊治疗 或住院治疗 五 诊断 印象 五 诊断 印象 一 诊断根据 ICD 诊断系统作出 二 其临床症状已进入疾病谱范围 但由于病程或严重程度不完全符合诊断标准或尚未 排除其他因素所致的 尚不能明确作出精神医学疾病诊断 可用过渡性诊断 1 疾病状态 书写规范 状态 如 1 妄想状态 偏执状态 2 幻觉状态 3 木僵状态 4 兴奋躁动状态 5 意识模糊状态 6 谵妄状态 7 痴呆状态 8 抑郁状态 9 焦虑状态 10 疑病状态 11 恐怖状态 12 12 强迫状态 2 疾病样发作 书写规范 样发作 如 1 分裂样发作 2 躁狂样发作 3 抑郁样发作 4 癔病样发作 5 焦虑样发作 6 恐惧样发作 7 强迫样发作 8 疑病样发作 三 凡不符合现有精神疾病分类诊断 也不符合各种程度精神障碍的过渡性诊断 可用 问题 表达 书写规范 问题 如 1 婚恋问题 有关早恋 未婚先孕 同居 择偶 离婚 再婚 婚外恋 夫妻矛盾等问 题 2 学习问题 有关学习困难 矛盾 造成的造成的成绩下降 逃学 学生之间冲突或与 学校矛盾等等 3 工作问题 有关工作中的矛盾 困难以及工作不能胜任 职务变迁 下岗 转岗 重 新择业 失业等等 4 家庭问题 有关居住 经济 性格等的夫妻关系 子女关系 同胞关系 婆媳关系 妯娌关系等各种家庭矛盾 5 人际关系问题 有关同事 朋友 合伙人 同学 邻居等人际关系矛盾 指家庭以外 的问题 6 其它问题 如教育问题 有关子女学习 生活 品德等方面 六 心理测试六 心理测试 是协助诊断 指导用药 疗效评价的一种有效方法 各机构根据条件和需 求开展 一 常用心理状态自评测试 1 90 项症状清单 SCL 90 2 抑郁自评量表 SDS 3 焦虑自评量表 SAS 4 生活事件量表 LES 二 常用心理状态他评测试 1 汉密顿焦虑量表 HAMA 2 汉密顿抑郁量表 HAMD 3 简明精神病评定量表 BPRS 13 三 人格测试和智力测验 1 明尼苏达多项人格测验 MMPI 2 艾森克人格测验 EPQ 3 卡特尔 16 因素测验 4 韦氏智力测验 5 中国成人智能测验 四 儿童心理测验 1 Achenbach 儿童行为量表 CBCL 2 韦氏儿童智力量表 WISC 3 艾森克人格测验 EPQ 儿童版 4 注意力检查 5 孤独症全套量表评估 七 心理治疗七 心理治疗 心理治疗是一类应用心理学原理及方法 由专业人员有计划实施的 治疗疾病的技术 心 理治疗人员通过与患者建立治疗关系与互动 积极影响患者 达到减轻痛苦 消除或减轻症状 的目的 帮助患者健全人格 适应社会 促进康复 有条件的机构可根据国家卫计委颁布的 心理治疗规范 2013 年版 开展心理治疗工作 心理治疗要遵循科学原则 不使用超自然 理论 第五节第五节 病房工作病房工作 一 病历资料收集一 病历资料收集 一 病史来源 精神疾病患者的病史提供应以患者及其监护人为主 也可由其他亲属 朋友 同事 邻居 等人提供 二 采集病史方法及注意点 1 口头询问 是采集病史主要方法 2 书面介绍 由书面形式获取资料 3 调查资料 由从事社会工作的精神卫生专业人员进行实地调查 这是在某些特殊情况 下 获取详实的第一手资料的重要手段 4 其他资料 如患者或监护人自愿提供的日记 信件 文章 图画等 5 向家属或知情人询问病史时 如受到患者干扰可以适当的方式请患者回避 6 如实记录患者本人及家属 同事等提供的病史 应采用记录原话的方法 7 突出时间概念 如症状出现 发展 演变的时间 治疗开始时间等等 8 询问病史应全面 由远到近 包括诱发因素 发病过程 适应能力 性格特征 人际 关系等多方面内容 14 9 监护人对患者的病情有分歧时 应分别如实记录于病史中 二 住院病历书写二 住院病历书写 医师应严格按照卫生部 病历书写基本规范 河南省病历书写基本规范实施细则 要求 书写病历 一 基本要求 1 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称 等可以使用外文 2 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清楚 表述准确 语句通顺 标点正 确 签名规范 3 书写过程中出现错字时 应当用双横线划在错字上 保留原纪录清楚 可辨 不得采 用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 每页修改不超过 3 处 累计不超过 10 个字 4 上级医师修改病历时 应使用红色墨水 在错字上划双横线 同时在错字旁边书写修 改意见 并保留原记录清楚 可辨 审阅完成后 用红色墨水笔签全名 注明职称及修改时间 5 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用 24 小时制记录 入院时间 病史 采集时间 首次病程记录 急诊病历 病危患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时 间 医嘱停止时间等需记录至分钟 6 病历内容无前后矛盾 7 所有病历资料的书写均用蓝黑墨水 二 病案首页 填写项目齐全 准确 字迹清楚 三 入院记录 入院记录 再次或多次入院记录应于患者入院后 24 小时内完成 1 一般项目 填写准确 齐全 姓名与患者身份证一致 2 主诉 患者就诊主要症状 或体征 及持续时间 原则上不超过 20 个字 3 现病史 是患者本次疾病发生 演变 诊疗等方面的详细情况 按时间顺序书写 4 相关病史 包括既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 5 体格检查 按照系统循序进行书写 专科情况应根据专科需要记录 6 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果 应分类按时间顺序记 录检查结果及时间 如系其他医疗机构所作检查 应写明机构名称及检查号 7 初步诊断 入院记录中的诊断应书写为 初步诊断 初步诊断为多项时应主次分明 8 医师签名 书写及审核病历的医师必须签全名 姓名前方标明职称 9 记录再次或多次入院患者的现病史时 应先对本次住院前历次相关住院诊疗经过进行 小结 然后再书写本次入院的相关内容 四 首次病程记录 由本院已注册的执业医师在患者入院 8 小时内完成 五 日常病程记录 是对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 进修 实习及 15 试用期医师书写的病程记录 应由主管医师审核并签名 入院 3 天内每日记录一次 入院 3 天后 病危患者应根据病情变化随时记录 每日至少一 次 级护理患者至少每 2 天记录一次 级护理患者至少 3 天记录一次 病情 诊断 医嘱 及沟通等变化随时记录 六 上级医师查房记录 包括上级医师对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前疗效的分析 及诊疗意见 并对确诊困难或疗效不佳病例提出的讨论 上级医师首次查房记录应在入院 48 小时内完成 首次三级医师查房记录应在 72 小时内全部完成 上级医师查房记录间隔时间不 超过 3 天 如病情变化或特殊情况 应随时请示上级医师并记录 持续约束的患者 主任医师 或副主任医师查房记录至少 2 天一次 非自愿住院患者 病情及住院适宜性评估记录至少每周 一次 不需要继续住院治疗的 应立即通知患者本人及其监护人 进行 MECT 治疗前 应有主 任医师或副主任医师的评价与核准记录 七 交接班记录 患者主管医师发生变更时 交 接班医师应分别对患者病情及诊疗情 况进行简要总结记录 交班记录在交班前由交班医师书写完成 接班记录由接班医师于接班后 24 小时内完成 八 转科记录 患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意接收后 由转出科 室和转入科室医师分别书写转出记录和转入记录 转出记录在患者转出科室前完成 转入记录 在患者转入后 24 小时内完成 九 抢救记录 患者病情危重 采取紧急抢救措施时所作的记录 确因抢救未能及时记 录时 须在抢救结束 6 小时内由相关医务人员据实补记 并加以注明 十 出院记录和死亡记录 出院记录及住院不足 24 小时的入院记录应于患者出院后 24 小时内完成 死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成 十一 会诊记录 会诊记录单 由申请医师和会诊医师共同填写 常规会诊一般应在 24 小时内完成 并填 写会诊记录 急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后 10 分钟内到场 在会诊结束后及时完成 会诊记录 申请会诊医师应在病程记录中简要记录会诊意见及执行情况 并记录会诊时间 会 诊医师姓名 职称及所在科室或者医疗机构名称 外院 等 十二 疑难病例讨论记录 是由科主任 主任医师或副主任医师主持 召集有关医务人 员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录 应书写在疑难病例讨论记录本中 参加人员 应包括初 中 高三级医师 护士长或责任护士 主管医师应对记录进行审阅 签名 讨论形 成的结论性意见需记录在当日或次日的病程记录中 十三 死亡病例讨论记录 是在患者死亡一周内 由科主任 主任医师或副主任医师主 持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 应书写在死亡病例讨论记录本中 主管医师应对记录 进行审阅 签名 十四 沟通记录及知情同意书 按 医患沟通制度 与患者和 或其监护人进行沟通 签 16 署相关知情同意书 沟通内容应全面 用词应严谨 准确 如无专用知情同意书 沟通 告知内容应在沟通记 录中体现 如患者和 或其家属对所告知内容拒绝接受 应由其签字并在病程记录中详细记录 患者住院期间至少应有包括入 出院沟通记录在内的 3 次沟通记录 住院时间超过 1 个月的患 者 除首次沟通记录外 每月至少应有 1 次沟通记录 如为电话沟通 需准确记录沟通时间及 联系电话 家属来院时补签名 十五 辅助检查申请单和报告单项目填写齐全 规范 十六 医嘱 1 按 医嘱制度 及时完整开具医嘱 2 医师和护士签名清晰可辨 3 药品名称应按 处方管理办法 的规定书写 4 医嘱不得涂改 5 一般情况下 在以下情况下应重整医嘱 超过两页 超过 1 页且医嘱变动较多 6 转科后重新开具的长期医嘱应另起页 用红色墨水笔写明 重开医嘱 7 出院带药写在临时医嘱中 仅书写药品名称 单药剂量和数量并注明 出院带药 8 出院医嘱 转科医嘱写在长期医嘱中 三 陪护管理三 陪护管理 陪护人员由患者监护人承担或委托 新入院患者是否需要留陪护 由主管医师根据病情决 定 必要时请示上级医师 无陪护的患者 住院期间如出现 严重合并症及躯体疾病 病重 病危时 应及时与监护人联系 告知病情 要求来院陪护 主管医师应与陪护人员进行充分沟 通 告知其应承担的责任 四 查房四 查房 一 主管医师查房 1 主管医师对所管患者实行 24 小时负责制 每日至少查房 2 次 先查看危重 被约束 伴躯体疾病 疑难 待诊断 新入院 MECT 治疗后的患者 再查看一般患者 查房内容包括 认真进行体格检查及专科检查 及时掌握患者病情变化 并进行患者自杀 攻击等风险评估 核查当天医嘱执行情况 与责任护士进行必要的沟通 了解患者全身状况 精神症状的变化 风险评估情况 饮食 二便等情况 主动征求患者对医疗 护理 生活等方面的意见 随时观 察危重患者病情变化并及时处理 对疑难 疗效不佳及症状加重的病例应及时请示上级医师 做好上级医师查房前准备工作 如病历 相关检查结果及所需用的检查器材等 在上级医师查 房时 简要报告病历及患者目前情况 提出需要解决的问题 并作好记录 2 对于新入院患者 主管医师或值班医师接到护士接诊通知后 应在 30 分钟内查看 急 危重症患者应立即查看 并对非自愿住院患者的收治程序进行复核 二 上级医师查房 17 1 主治医师查房 1 主治医师每日对下级医师所管患者进行系统查房 检查医嘱执行情况及治疗效果 对危重 被约束 伴躯体疾病 疑难 待诊断 新入院 MECT 治疗后的患者进行重点检查与 讨论 听取主管医师和护士的反映 倾听患者的陈述 征求对饮食 生活的意见 认真进行体 格检查及精神检查 及时掌握患者病情变化 审查下级医师的病历 对转科 转院 出院等问 题提出意见或建议 对下级医师提出的疑难问题进行分析解答 并做出明确指示 2 对于新入院患者 主治医师应在 48 小时内查看 对非自愿住院患者的收治程序进行 复核 提出诊断 治疗意见 2 主任医师 副主任医师查房 1 主任医师或副主任医师查房至少每周 1 次 特级 一级患者查房至少每日 1 次 应 有住院医师 主治医师 护士长及有关人员参加 由主管医师报告病历并进行记录 查房内容 包括 审查新入院 诊断未明 危重 被约束及合并躯体疾病患者的诊断 治疗计划 解决疑 难病例的诊疗及其他问题 对被约束患者进行约束指证评估 决定是否继续约束 对非自愿住 院患者进行住院适宜性评估 MECT 等特殊检查 治疗前对其适宜性进行评估与核准 决定转 科 转院 出院问题 对下级医师提出的疑难问题进行分析解答 并做出明确指示 抽查医嘱 病历 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 2 对于新入院患者 主任医师或副主任医师应在 72 小时内查看 并对非自愿住院患者 的收治程序进行复核 提出诊断 治疗意见 三 科主任查房 1 科内医护联合查房 由科主任或科副主任主持 护士长 主管医师 责任护士参加 每周两次对特级 一级患者和二级重点患者进行联合查房 2 科主任大查房 由科主任主持 护士长 全体医师 在班护士参加 每周 1 次对全科 患者进行审核式查房 四 值班医师查房 1 病区值班医师查房 非正常工作时间 对负责病区日间至少 2 次查房 夜间至少 1 次 查房 对特级 一级患者重点查房 对被约束患者的约束指证定期评估 2 医务总值班查房 医务总值班每日至少对临床科室进行 1 次查房 查房内容包括 值班医师在岗情况 新入 院患者的医疗文书是否符合相关要求 值班医师对所负责病区的新入院患者及危重患者的病情 掌握情况 及处置 记录是否及时 正确 一级患者是否存在未及时处理的异常情况 非正常 工作时间 各病区主 副班交接班情况 夜间突发事件时 值班医护人员有效的紧急联系方式 及值班医师到达现场的时间 五 院领导及相关职能部门负责人应有计划 有目的地定期参加各科的查房 检查了解 患者的诊疗情况及各方面存在的问题 及时研究解决 相关人员应做好查房及改进反馈记录 18 六 接受实习医师的病房 应设置教学查房工作制度 进行相应教学工作 五 医嘱管理五 医嘱管理 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 一 开具及执行医嘱资质 必须是本院具备注册执业医师及注册护士资格人员 其它人员不得开具与执行医嘱 二 医嘱内容 1 医嘱应书写规范 签名完整 下达后应复查一遍 确认无误再交由护士执行 针对护士 提出疑问的医嘱 应再次认真核对 确认 起始和停止时间具体到分钟 不得修改 同一时间 下达的多项医嘱 首尾项的时间及签名应相同 同一行内只允许有一项医嘱 其内容较多时可 以跨行 一组医嘱可包含两种以上药物 只停用其中一种药物时应停止整组医嘱 然后重开 临时医嘱项目内不能书写每日几次 如需要应开具长期医嘱 出院带药仅书写药品名称 单药 剂量和数量并注明出院带药 2 药物医嘱应根据医疗 预防 保健需要 严格按照 处方管理办法 相关规定及诊疗 规范 药品说明书中的药品适应证 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开 具 写明药物的通用名称 剂量和用法 静脉用药应注明给药速度 如果超过一瓶 应列出使 用顺序 药物皮试医嘱应单独一行 其后标注括号 由执行护士将皮试结果填入括号内 3 每个检验或检查项目逐项单列 短期非药物治疗可开出执行时间 如鼻导管吸氧 2 小 时 2L 分 三 常规医嘱一般应在每日上午 10 时 30 分以前开出 新入院及转科患者的医嘱应在患 者到达病房后两小时内开出 急危重症患者应随时开出 须立即执行的医嘱需做特殊标记 并 口头告知相关护士 如须更改或撤销时 临时医嘱应当用红笔填 取消 字样并签名及注明取 消时间 长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名 四 病重病危医嘱标准 患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁患者的生命 或 者经医师评估 患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时 应告病危 患者生命体征出现明 显异常 或出现一个脏器功能严重异常 或者经医师评估患者病情随时可能出现变化并导致严 重后果时 应告病重 病危 病重患者的护理级别应实施特级护理 五 禁止下达和执行电话医嘱 非抢救 手术等紧急 特殊情况 医师不得下达 护士 不得执行口头医嘱 必须时 医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍 确认无误方可执行 并及 时在抢救用药登记本上记录所用药物的名称 剂量 使用方法 保留用过的安瓿 抢救结束后 由二人核对用药记录与空安瓿 医师应详实补记医嘱并记录 六 严禁不检查患者开具医嘱 七 一般情况下 无医师医嘱护士不得对患者做对症处理 如遇患者病情突然危重而医 师不在的紧急情况 护士在掌握病情的基础上可给予适当处理 做好记录并及时向主管医师或 值班医师报告 19 八 长期医嘱在以下情况应重整医嘱 1 超过 2 页 2 超过 1 页且医嘱变动较多 九 药学部对临床用药进行监督 可适时向临床医师发出整改通知 临床医师在收到通 知后应及时整改并报告科主任 如有异议应与药学部沟通 说明理由 六 医患沟通六 医患沟通 通过医患沟通 使患者和其监护人对患者的诊断情况 治疗方案 重要检查目的及结果 疾病及诊疗过程中的各种风险 疾病的转归 费用情况等有全面的了解 使医护人员对患者和 其监护人的意见和建议有全面了解 并及时回答其所要了解的问题 患者和其监护人在知情的 情况下有选择 接受与拒绝诊疗措施的权利 一 沟通的对象 患者本人 患者监护人或委托代理人 1 具有完全民事行为能力的患者 在不违反保护性医疗制度的前提下 原则上要与患者 本人沟通 需履行书面签字手续的由其本人签字 2 不能完全行使民事行为能力的意识障碍 精神病发作期 痴呆 未成年人等患者的监 护人 按照患者配偶 父母 成年子女 其他近亲属的先后顺序依次担任 3 患者虽具有完全民事行为能力 但有以下情形时 可由患者委托代理人代为行使知情 同意权 双方共同签署 授权委托书 应在病程记录中记录委托缘由 1 患者因文化程度所限 文化差异等因素不能理解诊疗的内容 不能对诊疗方案作出 评价和决定 2 患者因病或其监护人因故无法签字 3 如实告知病情 医疗措施 医疗风险后可能造成患者不安 进而影响诊疗工作 4 患者 监护人因其他原因愿意委托他人代其行使知情同意权 二 沟通的程序及内容 1 入院前沟通 患者或其监护人决定为患者办理住院手续时 门诊工作人员根据 精神卫生法 及医院相 关规定 针对病情和住院有关事项与患者及其监护人进行沟通 签署相应知情同意书 2 入院后沟通 病区医师接诊后针对病情 治疗及风险等与患者及其监护人进行沟通 签署相应知情同意 书 同时要掌握患者入院前知情同意书的签署情况 1 病情沟通 针对患者所患疾病的名称 严重程度 发展趋势和不良后果等评估结果 进行沟通 2 治疗沟通 针对目前诊疗方案 特定情况下可能实施的诊疗措施 以及可能存在的 不良反应进行沟通 3 风险沟通 针对治疗措施可能或必然产生的危险 或因患者体质等自身原因可能发 生的过敏 恶化和并发症等可能的情况进行沟通 4 费用沟通 针对患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据进行沟通 20 3 住院期间出现下列情况需进行沟通 1 选择进入临床路径时 2 需进行特殊检查及治疗时 包括输血 无抽搐电休克治疗等 3 选择及变更重要治疗方案 特别是涉及高额费用及不良反应 时 4 患者病危 重 时 5 患者出现严重合并症及躯体疾病时 6 需为患者进行保护性约束时 7 发现患者合并传染病时 8 需转科 转院 出院时 9 自愿住院患者要求外出 或家属要求带非自愿住院患者外出时 10 使用医保目录以外的诊疗项目或药品时 11 进行临床试验 药品试验 医疗器械试验时 12 由于欠费而影响诊疗时 13 患者或家属不配合医师检查 治疗建议而有可能导致不良后果时 三 沟通的方式及记录 1 医护人员应本着尊重 诚信 同情 耐心的态度 以易懂的方式和语言与患者及监护 人充分沟通 并以书面形式详细记录 由相互沟通的医患 患者 监护人 委托代理人 双方 共同签字确认 时间具体到分钟 有民事行为能力但无法签字的患者 可委托他人代其签名 患者本人在签名处按压指印 应在病程记录中记录患者无法签字的原因 如为电话沟通 需准 确记录沟通时间及沟通双方的电话号码 家属来院时补签字 书面沟通 签名由具有执业资格 的医护人员操作 2 患者住院期间至少应有包括入 出院沟通记录在内的 3 次沟通记录 住院时间超过 1 个月的患者 每月至少应有 1 次沟通记录 3 沟通内容应全面 用词应严谨 准确 通俗易懂 应因人而异 结合患者病情 患者 及家属的职业 文化程度 性格特征等进行沟通 存在潜在纠纷的应请示上级医师或科主任 谨慎沟通 必要时保留沟通过程的影音资料 4 当患者病情危重 需要进行有创诊疗 输血及血液制品等 患者无法履行知情同意手 续 且家属无法在短时间内到达时 应有两名以上工作人员在场的情况下电话与其沟通 征得 其同意后方可实施相应的医疗措施 准确记录电话沟通时间 电话号码及在场工作人员姓名 必要时对沟通电话进行录音 如无法与家属取得联系 应紧急请示科主任 院总值班或医务科 必要时报告业务副院长 经批准后 立即实施相应的医疗措施 5 如果患者或监护人拒绝接受告知内容 医师应在病历中详细记录 如果患者或监护人 执意不同意应该施行的诊疗方案 应对可能产生的后果进行书面告知 由监护人签字 并在病 程记录中记录 必要时终止治疗关系 21 6 死亡患者进行尸体解剖病理检查前 必须有患者直系亲属签字同意 国家有法律规定 需行尸检 如传染病 及因司法工作需要进行尸检者除外 七 临床用药七 临床用药 一 精神药物 包括抗精神疾病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 抗焦虑药物 二 用药原则 1 了解患者的病史特点 包括既往史及药物过敏史 2 掌握药物的药理作用 适应症 用量 用法及不良反应 3 一旦明确诊断应尽早用药 4 首发患者以单一用药为好 宜选用作用广谱 不良反应较轻的药物 5 起始剂量宜小 缓慢加至有效剂量 6 换药宜缓慢减 停原药 缓慢加用新选药物 避免突然停药或快速减药 7 合并用药应了解药物之间的相互作用 以不同结构药物合用为宜 适时调整剂量 8 多种抗精神病药物联合使用 应当有适当的指征和评估记录 9 告知患者或家属药物的作用及可能发生的不良反应 八 保护性约束八 保护性约束 保护性约束是精神障碍治疗的辅助措施之一 为了确保患者自身和他人的安全 必要时可 对住院治疗的精神障碍患者采取暂时性保护性约束措施 一 对患者实施保护性约束必须严格掌握指征 只有当患者发生或者将要发生伤害自身 危害他人安全 扰乱医疗秩序的行为时 在劝说 安抚 心理疏导等措施无效的情况下 才能 使用 二 患者入院时 医务人员应向患者监护人告知约束有关事项 并签署 保护性约束知 情同意书 如患者监护人拒绝签署 则要求其承担患者住院期间的看护职责 确需实施保护 性约束时 在其签署 保护性约束知情同意书 后方可实施 三 实施保护性约束时 应对患者耐心解释 说明约束目的 消除患者恐惧感 尽量取 得其合作 四 约束前医护人员应对患者约束指证进行评估 需约束时 医师开具保护性约束临时 医嘱 将被约束患者安置在重症病室 实施特级或一级护理 并将评估结果记录在病历中 对 持续约束患者应定时评估 评估间隔时间白天不超过 4 小时 夜间不超过 12 小时 如评估后 不能解除约束 应再次开具保护性约束临时医嘱 五 如遇到突发事件 患者突发冲动 自伤 伤人等 可先采取紧急保护措施 医师应 在患者紧急约束后及时补开医嘱并记录 六 护理人员应严格按照 保护性约束操作规范 进行约束操作 加强巡视 预防并发 症 防止他人袭击 伤害或挣脱约束带等意外的发生 在医嘱有效期内 护理人员根据患者情 况可间断解除约束 观察患者的行为及合作程度 如约束指证消失可解