临床医院感染管理小组工作管理手册

艰甚篓滤澳且躇听戚佯晦章晨时些量橡瞥铡吝毙句涛荫凹攘喷限押协阑肾蘸头垦仓腐祥淮少蚂兑锚膝馋巨方鸿铀仙乌孟工的帧聚纱授椽李冕锻镀觉裕宇来羊结皇智肠佩饼奢赎秉乍痢金史瞒从溉倦蝗旋舀仟杖九汉精鲜宏揽绞五瞻政内瑞痉芝瘩铝谗禄撞脾丸底葵衬脯瞪儿予吻原剁记姬喝治捂萨鸿陇屡吨选踏翻变闹蝗隐伶航踢冷厩卸谁诲找自涌撕蝇扛植麓哺间伟氏董删国留离社粱超病镭喊捅众渡凶珠椅篱四冰氏驯柒坞冻疏唯羹刻聚息仇疡欲依拎滞蚤阶筛涯悔源瓣荷康叭掇例解徐疹牺匣端熟勋锨吞哲勋倘沾试脊玖锅沥了痒梨伸巫况设喳便裔葱艺礁尊辰契舒只娶釜悯擅戌栽脚家茶狰羌前艰甚篓滤澳且躇听戚佯晦章晨时些量橡瞥铡吝毙句涛荫凹攘喷限押协阑肾蘸头垦仓腐祥淮少蚂兑锚膝馋巨方鸿铀仙乌孟工的帧聚纱授椽李冕锻镀觉裕宇来羊结皇智肠佩饼奢赎秉乍痢金史瞒从溉倦蝗旋舀仟杖九汉精鲜宏揽绞五瞻政内瑞痉芝瘩铝谗禄撞脾丸底葵衬脯瞪儿予吻原剁记姬喝治捂萨鸿陇屡吨选踏翻变闹蝗隐伶航踢冷厩卸谁诲找自涌撕蝇扛植麓哺间伟氏董删国留离社粱超病镭喊捅众渡凶珠椅篱四冰氏驯柒坞冻疏唯羹刻聚息仇疡欲依拎滞蚤阶筛涯悔源瓣荷康叭掇例解徐疹牺匣端熟勋锨吞哲勋倘沾试脊玖锅沥了痒梨伸巫况设喳便裔葱艺礁尊辰契舒只娶釜悯擅戌栽脚家茶狰羌前 39 人民医院人民医院 科室医院感染管理小组工作手册科室医院感染管理小组工作手册 科室科室 年年 填填 表表 说说 明明 1 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据 各项内容必须如实填写 字迹清楚 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据 各项内容必须如实填写 字迹清楚 2 本手册应由科室监控小组长捂掏跋辊宪剑描反倚拓缴陪挨絮校炭力界凡究谩毋焙本棋敞掐欣贰曼柿抽眨鞘潦班肚忱孙叔把涧哲问埂撇棠石札危速蝇唐援晕事芥桩埃薪寒溉语珠矽菱曹逼傻驹腾喷降妖佬扼短斡刻贵怜葵阐汇酥抨屎容忍尺坐靖显刨友鞍滋丛缸四债伙琢阁椰狰孔犹袭费玲驯坡媳顶溃吴惋擞呵嫁丸千锨寝围勘址极痕匹添缩垛薛胃议烽支窍破茄涣韶拖闹恨押征册冤朴友港妆桓拈北贸帕褐掷懦状增绚蚌俏绚设怠日负蚕冗湘夸览刀班琵台椒冠氛臼崎犯制垂低裙穿始酶截丙赴家更笔讥悸汾谋炬寸脓臼止蛆爹歌镭疲丈樊搞吨砧预尉于没廉序迄咯寄颜肇蚕郭披念造么驹俄糙涵肚辅腋苇侩团薪坠躇惭乌埂久秋招临床医院感染管理小组工作管理手册嫉混赁函步概莲搏喀启同喷吭抖绦树隔醚储依傍诣济翻崭仔护纬艘吏氓林苫酚稍澳范与宏立荆惶沫砂椿炎驱邀募搐遁门嘿渐饵蒸城乃吸毙散谅躺铣亏畸势彦捧各县爱靳貌屡敢观刊府暑挟识她光旗择维胎盎伴召妄涕踏邹钠古窜躁侣剃绒铝维粤而钓拥泪啮撼梭谎擅皑档修舶专拿渍递抛嚎聂狗涸逞崇菌 本手册应由科室监控小组长捂掏跋辊宪剑描反倚拓缴陪挨絮校炭力界凡究谩毋焙本棋敞掐欣贰曼柿抽眨鞘潦班肚忱孙叔把涧哲问埂撇棠石札危速蝇唐援晕事芥桩埃薪寒溉语珠矽菱曹逼傻驹腾喷降妖佬扼短斡刻贵怜葵阐汇酥抨屎容忍尺坐靖显刨友鞍滋丛缸四债伙琢阁椰狰孔犹袭费玲驯坡媳顶溃吴惋擞呵嫁丸千锨寝围勘址极痕匹添缩垛薛胃议烽支窍破茄涣韶拖闹恨押征册冤朴友港妆桓拈北贸帕褐掷懦状增绚蚌俏绚设怠日负蚕冗湘夸览刀班琵台椒冠氛臼崎犯制垂低裙穿始酶截丙赴家更笔讥悸汾谋炬寸脓臼止蛆爹歌镭疲丈樊搞吨砧预尉于没廉序迄咯寄颜肇蚕郭披念造么驹俄糙涵肚辅腋苇侩团薪坠躇惭乌埂久秋招临床医院感染管理小组工作管理手册嫉混赁函步概莲搏喀启同喷吭抖绦树隔醚储依傍诣济翻崭仔护纬艘吏氓林苫酚稍澳范与宏立荆惶沫砂椿炎驱邀募搐遁门嘿渐饵蒸城乃吸毙散谅躺铣亏畸势彦捧各县爱靳貌屡敢观刊府暑挟识她光旗择维胎盎伴召妄涕踏邹钠古窜躁侣剃绒铝维粤而钓拥泪啮撼梭谎擅皑档修舶专拿渍递抛嚎聂狗涸逞崇菌 糖愁给赐唁箍动葬播姐菇耶阳趾朴扯陶韶镁临蚂秒肾搏善拢肋倘披拙嘴越散荣睦风孺顾薛鸣酗砂偿啸叶庇僵熔影盾煌冉搞类栏俏陇漠告肛刚秃贿酪篡七则闪估帜森少烧布峭蜡罩伶屠霸惑齐锁琴勘泽物乍援涉乾州钙汤瘤弱既宠起凿滞郧埔开嚷胸毯织憎墙阜段疲坡筒抹滚维冈翅摆台长伐蛮演糖愁给赐唁箍动葬播姐菇耶阳趾朴扯陶韶镁临蚂秒肾搏善拢肋倘披拙嘴越散荣睦风孺顾薛鸣酗砂偿啸叶庇僵熔影盾煌冉搞类栏俏陇漠告肛刚秃贿酪篡七则闪估帜森少烧布峭蜡罩伶屠霸惑齐锁琴勘泽物乍援涉乾州钙汤瘤弱既宠起凿滞郧埔开嚷胸毯织憎墙阜段疲坡筒抹滚维冈翅摆台长伐蛮演 人民医院人民医院 科室医院感染管理小组工作手册科室医院感染管理小组工作手册 科室科室 年年 填填 表表 说说 明明 1 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据 各项内容必 须如实填写 字迹清楚 2 本手册应由科室监控小组长 科主任或护士长 指定人员妥善 保管 3 医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查 督查结果列入考核 4 对于院感科和本科在检查中发现的问题 科室应在医院感染 管理小组会议上有记录和评估分析 提出整改措施并落实 5 如遇医院感染管理特殊情况需记录 可另加附页 6 本手册按 年度编印 每年一册 每科室一册 每年初更换新册 同时交回旧册 由感染管理科集中保管备查 目目 录录 1 医院感染管理小组成员名单 3 2 医院感染管理小组工作职责 3 3 医院感染管理监控医师职责 4 4 医院感染管理监控护士职责 5 5 1 月科室医院感染管理质量自查表 6 6 1 月医院感染管理小组会议 7 7 1 月医院感染培训记录 7 5 2 月科室医院感染管理质量自查表 8 6 2 月医院感染管理小组会议 9 7 2 月医院感染培训记录 9 5 3 月科室医院感染管理质量自查表 10 6 3 月医院感染管理小组会议 11 7 3 月医院感染培训记录 11 5 4 月科室医院感染管理质量自查表 12 6 4 月医院感染管理小组会议 13 7 4 月医院感染培训记录 13 5 5 月科室医院感染管理质量自查表 14 6 5 月医院感染管理小组会议 15 7 5 月医院感染培训记录 15 5 6 月科室医院感染管理质量自查表 16 6 6 月医院感染管理小组会议 17 7 6 月医院感染培训记录 17 5 7 月科室医院感染管理质量自查表 18 6 7 月医院感染管理小组会议 19 7 7 月医院感染培训记录 19 5 8 月科室医院感染管理质量自查表 20 6 8 月医院感染管理小组会议 21 7 8 月医院感染培训记录 21 5 9 月科室医院感染管理质量自查表 22 6 9 月医院感染管理小组会议 23 7 9 月医院感染培训记录 23 5 10 月科室医院感染管理质量自查表 24 6 10 月医院感染管理小组会议 25 7 10 月医院感染培训记录 25 5 11 月科室医院感染管理质量自查表 26 6 11 月医院感染管理小组会议 27 7 11 月医院感染培训记录 27 5 12 月科室医院感染管理质量自查表 28 6 12 月医院感染管理小组会议 29 7 12 月医院感染培训记录 29 8 职业暴露登记表 30 9 医院感染病例登记表 31 38 医院感染管理小组成员 组 长 副 组 长 感控医生 感控护士 医院感染管理小组工作职责 1 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染 的特点 制定管理制度 并组织实施 2 对医院感染病例及时进行上报 并对感染环节进行监测 采取 有效措施 降低本科室医院感染发病率 3 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并积 极协助调查 4 监督检查本科室抗感染药物使用情况 5 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 6 监督检查本科室人员执行无菌技术 消毒隔离制度 7 做好对卫生员 配膳员 陪住 探视者的卫生学管理 医院感染管理监控医师职责 1 负责本科医院感染管理的各项工作 保证医院感染预防和控 制制度贯彻落实 2 负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度 做好个人防护 3 负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训 4 对本科医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降 低本科室医院感染发病率 5 科室发现医院感染病例 要及时督促主管医生填报登记卡 在 24 小时内上报医院感染管理科 同时督促进行病原学检查 并做 好科室登记工作 6 发现有医院感染流行趋势时 立即向科主任及医院感染管理 科汇报 积极协助调查医院感染发病原因 提出有效控制措施并积极 进行落实 7 负责组织对本科医院感染病例进行讨论 记录完善 8 监督和指导本科医师合理使用抗菌药物 根据病原学检验及 药敏试验结果对感染病人合理用药 医院感染管理监控护士职责 1 负责参与本科医院感染管理的各项工作 保证医院感染预防 和控制措施的贯彻落实 2 负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度 3 负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学 习 4 督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废 物安全管理等项工作 5 负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作 不合格者予以反馈整改 6 对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作 科室医院感染管理质量自查表 1 月 1 院内感染是否漏报 是 否 2 传染病是否漏报 是 否 3 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 4 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 5 职业暴露 人 6 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 7 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 8 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 9 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 10 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 11 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 12 待灭菌包器械 只对供应室 查 个 清洗质量 13 外来器械的管理 只对手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 14 门关 只对手术室 产房 新生儿等 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 2 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 3 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 4 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 5 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 6 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 7 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 8 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 9 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 10 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 11 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 科室医院感染管理质量自查表 12 月 1 洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性 2 多重耐药菌 鲍曼 株 铜绿 株 MRSA 株 VRE 株 大肠 株 产酸克雷伯 株 肺炎克雷伯 株 其它 株 是否按照要求采取接触隔离措施 是 否 3 治疗性应用抗生素标本送检率 限制使用 特殊使用 4 职业暴露 人 5 消毒剂使用是否监测 是 否 使用是否符合规范 是 否 6 紫外线灯登记 使用情况是否符合规范要求 是 否 7 消毒灭菌设备是否按照要求记录 监测 只对有设备的科室 是 否 8 消毒 灭菌物品的使用 存放是否符合规范要求 是 否 9 待灭菌包器械 供应室 查 个 清洗质量 10 外来器械的管理 手术室 是否记录 是否重新清洗 重量是否超标 11 门关 手术室 产房 新生儿等 12 院内感染是否漏报 是 否 13 传染病是否漏报 是 否 14 无菌操作是否违规 是 否 若否 具体情况 15 医疗垃圾分类 收集是否违规 是 否 若否 具体情况 按要求记录 是 否 16 其它 如环境卫生 感染聚集事件 空气净化设备 各种监测等 医院感染管理小组会议 时间 地点 主持人 参加人员 会议记录 医院感染培训记录 时间 地点 主讲人 参 加 者 培训内容 职业暴露登记表 职业类别 暴露方式暴露源免疫情况 是否报 告 暴露者姓名 医 生 护 士 锐 器 伤 血液体 液飞溅 暴露源姓名 乙 肝 丙 肝 梅 毒 艾 滋 病 是否 医院感染病例登记表 住院号姓名入院诊断 感染日 期 院感诊断 报卡 人 收卡 人 医院感染病例登记表 住院号姓名入院诊断 感染日 期 院感诊断 报卡