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文档简介

响水嘉明医院医患沟通记录响水嘉明医院医患沟通记录 姓名 性别 年龄 岁 病区 床号 床 住院号 沟通时间 年 月 日 时 分 沟通地点 医生办公室 患者参加人员 医方参加人员 患者因病于 年 月 日 时 分住入我科 我科医务人员严格遵守医疗卫生 管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 恪守职业道德 已积极采取了必 要的 合理的诊疗措施 为充分尊重国家法律赋予患方享有的知情权 同意权 选择权 有关目前患者疾病的诊治 并发症及预后等情况 经治医生慎重地与患方进行如下沟通 1 患者目前的病情 诊断及治疗措施 患者目前的病情 诊断及治疗措施 主诉 病史 查体 查体 T C P 次 分 R 次 分 BP mmHg 神志清 精神可 查体合作 表情 安静 步入病房 颈软 甲状腺不肿大 气管居中 两肺呼吸运动均等 语颤正常 叩诊 呈清音 两肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 心率 次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理 性杂音 腹软 肝脾肋下未及 肝肾区无叩击痛 肠鸣音 4 次 分 脊柱四肢无畸形 活动 良好 肌力正常 生理反射正常 病理反射未引出 辅助检查情况 目前在诊断上考虑为 目前在诊断上考虑为 目前的治疗措施是 目前的治疗措施是 因本院条件及医疗技术水平所限 患者及家属有权随时提出转院治疗 因本院条件及医疗技术水平所限 患者及家属有权随时提出转院治疗 2 患者该病情的预后 风险以及可能出现的其他意外情况 患者该病情的预后 风险以及可能出现的其他意外情况 因患者病情需要 给病人应用药物治疗 但所用药物都会有不同程度的不良反应和副作用 因患者病情需要 给病人应用药物治疗 但所用药物都会有不同程度的不良反应和副作用 3 在我科住院期间不遵医嘱 抽烟 饮酒 私自离院等发生的一切意外情况 后果自负 在我科住院期间不遵医嘱 抽烟 饮酒 私自离院等发生的一切意外情况 后果自负 与我院无任何关系 与我院无任何关系 4 医疗费用和所用药物根据患者病情需要而定 如患方有特殊要求请具体说明 不说明 的视为无要求处理 经治医生已就上述内容与患方进行了详细的沟通 但因疾病的复杂性 医疗技术的局限性 患者的个体差异性 病情的不可预知性等因素 即使医生认真尽到了工作职责和义务 并 采取了必要的预防 救治措施 患者病情仍可能发生不可预见 不可避免 难以逆转的变 化 甚至危及生命 希望患者及家属能充分理解 并积极配合医务人员的工作 患者家属意见 1 对以上情况我已了解 无异议和特殊要求 并将积极履行义务和配合治疗 2 我们坚决要求将患者留在该院诊治 在住院期间发生一切情况 后果自负 与该院
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