艾滋病个案流行病学调查表

HIV AIDSHIV AIDS 个案流行病学调查表个案流行病学调查表 报表编号 基本信息基本信息 患者姓名 患儿家长姓名 身份证号 性别 男 女 出生日期 年 月 日 如出生日期不详 实足年龄 年龄单位 岁 月 天 工作单位 联系电话 病人属于 本县区 本地市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 现住址 详填 省 市 县 区 乡 镇 街道 村 门牌号 患者职业 幼托儿童 散居儿童 学生 大中小学 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔 船 民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 请注明 不详 疾病名称 艾滋病 HIV 发病日期 年 月 日 病原携带者填初检日期或就诊时间 诊断日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 扩展基本信息扩展基本信息 婚姻 未婚 已婚 同居 离异或丧偶 不详 民族 族 文化程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大学或大专 研究生及以上 配偶 性伴的 HIV 感染状况 阳性 阴性 未查 不详 子女 HIV 感染状况 阳性 阴性 未查 不详 户籍地址 省 市 县 乡 镇 街道 村 门牌号 是否接受 CD4 检测 是 否 CD4 检测结果 个 l 目前是否接受抗病毒治疗 是 否 死亡时病程阶段 确诊的艾滋病病人 HIV 感染者 尚未发展为艾滋病 主要死因 AIDS 自杀 吸毒过量 其他 请注明 诊断状态 诊断状态 HIV 确认阳性日期 年 月 日 HIV 确认方法 WB 艾滋病确诊日期 年 月 日 高危行为和危险因素高危行为和危险因素 一 吸毒史 是否有吸毒史 有 没有 跳至 二 首次吸毒时间 年 月 目前的吸毒方式 口吸 注射 两者兼有 是否有注射毒品史 有 没有 首次注射毒品时间 年 月 是否有共用注射器史 有 没有 你的配偶或性伴是否吸毒 不吸 口吸 注射毒品 二 性接触史 是否有性接触史 有 无 跳至 三 1 异性性行为 有 无 跳至 2 1 商业性行为 有 无 跳至 2 最近一次商业性行为时是否使用安全套 是 否 过去一个月商业性行为时是否使用安全套 从未使用 有时使用 每次都用 2 婚内性行为 有 无 跳至 3 最近一次夫妻性生活时是否使用安全套 是 否 过去一个月夫妻性生活时是否使用安全套 从未使用 有时使用 每次都用 3 婚外非商业性性行为 有 无 跳至 2 最近一次婚外非商业性行为时是否使用安全套 是 否 过去一个月婚外非商业性行为时是否使用安全套 从未使用 有时使用 每次都用 2 同性性行为 有 无 跳至 三 最近六个月内是否有肛交性行为 是 否 最近六个月内肛交时是否使用过安全套 从未使用 有时使用 每次都用 最后一次发生肛交时是否使用过安全套 是 否 三 受血 血制品史 受血 血浆或血液制品史 有 没有 跳至 四 受血类别 全血 血浆 血液制品 可多选 首次受血 血浆或血液制品时间 年 月 地点 末次受血 血浆或血液制品时间 年 月 地点 四 供血 浆 史 供全血或血浆史 有 没有 跳至 五 首次供全血时间 年 月 地点 采血单位 末次供全血时间 年 月 地点 采血单位 首次供血浆时间 年 月 地点 采血单位 末次供血浆时间 年 月 地点 采血单位 五 生育史 目前有无子女 有 无 正在孕期 可多选 是否有子女 HIV 阳性 是 否 未查 六 手术史 有 无 七 职业暴露 有 无 跳至 八 暴露发生于 临床治疗 手术 实验室检测 他人故意伤害 其他 请注明 暴露级别 1 级暴露 2 级暴露 3 级暴露 是否加抗病毒药物紧急阻断 是 否 八 患儿填写项 患儿是否接受母婴阻断药物治疗 有 无 母亲 HIV 抗体 阳性 阴性 未查 母亲是否接受过抗病毒药物治疗 有 无 喂养方式 母乳喂养 人工喂养 混合喂养 目前临床表现目前临床表现 可多选可多选 原因不明持续不规则低热多于 1 个月 原因不明的持续全身淋巴结肿大多于 1 个月 慢性腹泻多于 3 5 次 日 3 个月内体重下降大于 10 口腔或内脏的念珠菌感染 卡氏肺孢子虫肺炎 巨细胞病毒感染 弓形虫脑病 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 青霉菌感染 败血症 反复发生的细菌性肺炎 皮肤粘膜或内脏的 Kaposi 肉瘤 淋巴瘤 活动性结核病或非结核分枝杆菌病 反复发作的疱疹病毒感染 中青年痴呆症 其他 请注明 未有上述症 最可能的感染途径最可能的感染途径 异性传播 同性传播 注射毒品 采血 浆 输注血液 输注血制品 母婴传播 其他 请注明 不详 人群类别人群类别 性病门诊病人 暗娼 嫖客 男同性恋者 HIV 阳性者的配偶 性伴 注射吸毒 非注射吸毒 有偿供血 浆 者 输注血液 制品者 婴幼儿 儿童 0 至 13 岁 海员 渔民 长卡司机 公共场所从业人员 入境体检者 出境体检者 临床可疑者 涉外婚检者 婚检者 义务献血员 孕产妇 羁押人员 术前检查者 新兵体检 职业暴露 医院无关联检测者 自愿检测者 其他 请注明 不详 样本来源样本来源 术前检查 临床就诊 婚前检查 阳性者配偶检查 产前检查 娱乐场所人员体检 义务献血人员检测 有偿献血人员检测