市城镇基本医疗保险和生育保险工作意见

1 / 9市城镇基本医疗保险和生育保险工作意见2016 年我市城镇基本医疗和生育保险工作的指导思想是：深入贯彻党的十七大、十七届五中全会和省人力资源和社会保障工作会议精神，以科学发展观为统领，坚持以人为本，全面落实医疗卫生体制改革的部署要求，继续以“全民医保”为目标，以推进市级统筹为抓手，服从和服务于大局，以学习贯彻实施社会保险法为龙头，落实各项政策，完善制度体系，创新管理机制，提升管理服务能力和水平，巩固和扩大全民医保的成果，为全面完成“十二五”规划开好局、起好步。具体工作措施是：以学习贯彻实施社会保险法为龙头，以巩固扩大医疗保险覆盖面、提高基金运行效率为主线，以推进市级统筹、门诊统筹工作为重点，以开展经办机构规范化、信息化、专业化、社会化建设为基础，以组织“廉政建设教育”活动为主题，树立和弘扬正气，全面推动我市城镇基本医疗和生育保险工作健康持续发展。一、认真学习贯彻实施社会保险法以学习贯彻社会保险法为中心，组织深入学习，认真贯彻落实。按照社会保险法规定，完善医疗生育保险经办管理办法和服务举措，努力完成医改意见确定的目标任务和市局的工作部署，大力推进医疗生育保2 / 9险工作再上新台阶。一是抓紧清理与社会保险法不相符合的政策规定。特别是涉及参保人员权益保护的条款，我们要确保在 7 月 1 日前落实到位。二是改进医疗保险经办管理。 社会保险法对社会保险经办管理提出了许多新的要求，我们要高度重视，组织力量修改完善相关制度，优化业务流程，为群众提供更好的服务。经办机构要研究提出规范先行支付的操作办法和工作流程，避免因管理不到位而造成参保人员权益损失。三是完善生育保险制度。抓住社会保险法实施的有利时机，积极推进生育保险工作，重点是扩面和落实待遇。按照安徽省职工生育保险暂行规定覆盖范围开展工作，必须将生育保险扩大到包括机关事业单位的所有用人单位，确保完成今年的扩面任务。要全额支付生育职工的生育津贴和生育期间的医疗费，着力推进生育医疗费按病种结算，确保职工在政策范围内个人不负担医疗费。二、继续扩大医疗保险覆盖面、提高基金运行效率（一）继续扩大覆盖面。采取多种措施重点推进困难企业退休人员和职工参保，同时做好非公经济组织、3 / 9灵活就业人员、农民工及失地农民等各类人员参保工作，实现“应保尽保” 。强化多部门合作，将高校大学生全部纳入城镇居民医保。及时做好城镇居民参保续保工作，确保城镇居民参保率稳定在 90%以上。认真宣传贯彻社会保险法 ，生育保险重点向机关事业单位全面覆盖，同时全面推行城镇居民生育保险办法。2016 年我们的工作目标是，全市城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人数分别达到 30万人和 58 万人，整体参保率稳定保持在 90%以上。全市生育保险参保人数达到万人。（二）提高基金运行效率。一是合理提高医疗保障水平。根据基金承受能力，合理确定参保人员就诊的起付标准和个人支付比例，完成省“765”三项任务。即：城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例力争达到 70%；职工医保和居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年可支配收入的 6倍以上，且均不低于 5 万元，按照全省城镇居民上年可支配收入 6 倍计算，最高支付限额全省平均达 9 万元。这是国务院 8 号文件明确要求的任务，要全力争取完成。今年，财政对城镇居民医保补助金额提高了 80 元，我市暂不提高个人缴费标准，城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例再提高 5%。提高大病救助的支付标准，进一步减轻医疗费用负担重的参保人员个人负担。二是完善统筹基金管理4 / 9机制。合理控制基金结余，建立基金运行效率评估考核办法，实行预算管理，根据基金结余情况合理编制预算，切实强化预算约束机制。在提高保障待遇、完善结算办法的同时着力解决医疗保险基金收支平衡问题。三、积极推进市级统筹、门诊统筹（一）重点推进市级统筹。一是城镇居民基本医疗保险在实行市级风险调剂金的基础上过渡到市级统筹，按照省人力资源和社会保障厅、财政厅关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹意见 （皖人社发201648 号）的要求，在全市范围内实行统一参保时间和范围、统一缴费和筹资标准、统一医疗待遇、统一基金管理使用、统一管理经办流程和服务网络等“五个统一”政策标准体系。二是稳步推进城镇职工基本医疗保险市级统筹。一要建立完善市级风险调剂金制度，探索基金共济、分级管理、预算调剂、运行一体的市级统筹实现途径。二要全面推进城镇职工基本医疗保险市级统筹，这是一项硬任务，省厅要求年内 17 个市必须全部实现。我们将结合城镇居民医保市级统筹的做法，做到信息系统、管理制度、服务标准、就医办法等的统一，逐步增强统筹基金的抗风险能力。人社部正在制定市级统筹的验收标准，由部、省组织验收，并按季通报市级统筹的进展情况，务必引起我们的高度重视，早动手、早谋划，力争工作的主动。生育保险要与医疗保5 / 9险同步实现市级统筹。（二）积极推进门诊统筹，进一步做好城镇居民医保门诊统筹工作，将参保居民门诊小病医疗费用和符合规定的产前检查费用纳入基金支付范围。积极实施并完善城镇居民基本医疗保险门诊统筹。一要在重点保障住院和门诊特大病医疗待遇的基础上，将常见病、多发病等纳入基金支付，逐步扩大报销范围；二要提高支付比例，使更多的群众得到实惠，以扩大受益面，提升满意度，增强制度吸引力；三要严格限定支付范围，重点保障基层医疗机构使用的医保甲类药品、一般诊疗费和必需的其他诊疗项目；四要完善就医管理机制，省厅意见原则上新开展门诊统筹的地区都要建立基层首诊和双向转诊制度，充分利用基层服务机构，降低服务成本；五要完善付费机制，在总额控制的基础上，积极探索按人头付费方式。通过统筹共济的方式有效解决参保职工门诊医药费用负担过重问题。四、开展医疗保险经办机构规范化、信息化、专业化、社会化建设（一）规范化建设1、推动经办服务标准化。贯彻国家发布的社会保险服务总则和社会保障服务中心设施设备要求两个国家标准，推进医疗生育保险经办机构和经办服务的6 / 9标准化建设和规范化管理，坚持以人为本的服务理念，提高经办服务质量和效率。2、加强经办机构内控制度建设，进一步规范经办业务流程，简化程序，强化监督。（二）信息化建设1、全面推进医疗费用即时结算，按照新医改意见有关要求，加快建立完善医疗保险信息系统，省厅要求统筹地区要实现医疗费用即时结算。2、深入推进异地就医联网结算工作，建立异地就医市内联网结算平台的管理服务功能，实现市结算平台与各县区医保信息系统异地就医接口的双向互通。同步推进市辖各县区范围内的异地就医结算工作。以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，建立异地协作机制，方便异地就医人员的医疗费用结算，缩短报销时间，减少个人垫付费用。3、提高经办服务信息化水平。把经办管理信息系统建设与金保工程联系起来，与信息化综合管理机构加强沟通，争取技术和软硬件支持，为市级统筹提供服务。（三）专业化建设1、积极开展付费方式改革探索，提高医保基金对医疗费用偿付的科学性和合理性。门诊保障方面，在总7 / 9额控制的基础上，积极探索按人头付费方式。住院保障方面，我们可选择部分病种进行按病种付费的探索。生育医疗费用实行按病种付费。加强定点医疗机构管理，通过完善定点协议机制、综合结算机制、分级管理机制、考核奖惩机制、沟通协调机制，提高定点医疗服务水平。2、解决基金结余过多问题要取得初步成效。目前，全市职工医保统筹基金累计结余总体仍然偏高。提高基金使用率也是今年医保基金管理的重点，必须强化预算管理，完善运行分析和风险预警制度，首先保证基金当期收支大体平衡，当年余额控制在 15%，累计不超过 25%。生育保险要探索扩大支付范围。3、加强基金管理，进一步发挥基金效能，提高基金的使用效率。在建立和完善基金风险防范机制基础上，做好基金收支预算管理，逐步实现城镇基本医疗保险统筹基金累计结余率控制在规定的目标范围内。继续推行定点医疗机构分级管理，去年市局已出台分级管理的文件通知，各县区要认真贯彻落实，积极做好二级医院的申报工作。改进信息系统，探索将定点管理由对机构监管延伸到对医务人员行为的监管，逐步建立准入和退出制度。会同公安、卫生、药监等部门，严厉打击欺诈骗保，加大对诈骗、套取医保资金行为的处罚力度。（四）社会化建设8 / 91、健全社会化经办服务体系。将宣传医保法规、提供政策咨询、建立参保档案、经办医保业务、收集群众反映、监控医疗费用等业务向街道社区劳动保障平台延伸，充分发挥社区经办机构和社区医疗卫生资源的作用，积极推进管理服务向社区前移。2、做好医保关系转移接续工作。认真贯彻人力资源和社会保障厅、卫生厅、财政厅转发人力资源和社会保障部、卫生部、财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知 （皖人社发201660 号）文件精神，解决好医保关系的转移接续问题，完善关系转移接续办法，积极做好关系转移接续经办服务，指定专人、专门窗口负责具体经办业务，确保流动就业的参保人员能够顺畅接续医保关系。3、加强经办机构能力建设。开展调研分析，研究加强能力建设的措施建议。组织经办业务培训，开展岗位练兵和业务素质考核。深入开展争先创优活动，进一步确立服务理念，提高服务意识，创新服务方式，不断提高工作能力和服务水平。五、开展“廉政建设教育”活动结合党风、行风、作风建设，着力加强勤政廉政建设，制定活动实施意见，多措并举强化勤政廉政教育。主要内容包括：开展警示教育，对经办机构负责人和重点9 / 9岗位工作人员邀请纪检监察部门讲形势、讲意义、讲规定、讲案例，提高思想认识；总结交流推广党风、行风、作风、廉政建设和内控制度