肺栓塞心电图表现

肺栓塞心电图肺栓塞心电图 一 肺栓塞的定义 pulmonary embolism PE 以各种栓子阻塞肺动 脉系统为其发病原因的临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism PTE 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 临床 上以 PTE 最为常见 二 肺栓塞的临床表现 缺乏特异性 典型的胸痛 咯血 呼吸困难三联征仅存在于很少数患 者中 1 呼吸困难和胸痛 发生率达 80 以上 与心肌梗塞非常类似 2 咯血 见于慢性肺栓塞患者 3 晕厥 常常是肺栓塞的征兆 三 心电图改变的病理生理学基础 由于栓子的大小 堵塞的部位 堵塞的速度不同 所产生的病理生理 学 血流动力学改变千变万化 小到无任何改变 大至全肺无血流 无心输出致患者猝死 心电图变化亦随之表现多样化 病理生理改变与心电图的关系 右室负荷增加肺循环阻力增高 右心 室 右心房压力增高 扩张 导致心电图出现右室负荷增加的表现 右心室扩张 使左室相对受压 右心输出量下降 使左心容量负荷下 降 使左室心输出量下降 血压下降 休克 冠状动脉灌注压下降 心肌缺血 造成心电图 ST T 改变 右室扩张 压力升高 出现下壁 右室缺血性 ST T 改变 四 心电图改变 一 胸前导联 T 波倒置 急性肺栓塞后较早出现 且发生频率最高 的一种心电图改变 发生机制 由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及 心内膜缺血 据许多临床研究分析 其发生率高于 S Q T 胸前导联 T 波倒置的特点 发生的导联 V1 V4 最常见 且 TV1 TV3倒置深度 TV4常见 形态 T 波呈尖锐对称性倒置 深度可达 1 7mV 时间 多在急性肺栓塞后 1 2h 内开始出现 24h 内最多见 并有动态 变化 病情好转越早 T 波倒置恢复越早 出现的顺序 依次为 TV1 TV2 TV3 TV4 当溶栓或其他治疗使病情好转 时 恢复顺序为 TV4 TV3 TV2 TV1 胸导出现 T 波倒置临床意义 多见于较大块肺栓塞 如肺动脉主支 大分支或多分支栓塞 胸导出现 T 波倒置的导联数越多 提示其病情 越严重 也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标 胸前导联 T 波倒置与急性心梗鉴别 T 波倒置的深度 急性肺栓塞为 TV2 TV3 TV4 而前壁心梗相反 TV2 TV3 TV4 急性肺栓塞较常见 TV1与 T 同时倒置 而前壁心梗较 少见 AMI 多数有 ST 段的抬高 二 S Q T 15 30 左右的患者出现此种典型的 ECG 改变 S Q T 同时出现 并非常见 发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致 S Q T 特点 出现的形式 急性肺栓塞时 S Q T 并不都同时出现 常表现为 S S Q Q T Q T 及 S Q T 中的一种或几种表现 I 导联新出现 S 波 由宽 浅变窄 深 导联新出现 Q 波 aVF 亦可 见 Q 波 常呈 QR qR 型 Q 一般达不到病理 Q 波的标准即 Q 波宽度 0 04s 深度 1 4R 波 Q 不会出现于 导和其他导联 有别于下壁心 梗 新出现的 T 倒置 如与 V1 同时出现意义更大 常有电轴右偏 出现的时间 多晚于胸导 T 波改变 而早于右束支阻滞 常呈一过性 持续时间较短 常在发病后 14d 内消失 三 aVR 导联 R 波增高 aVR 导联可以表现为 R 振幅增高 且伴有 ST 段的抬高 相对于 V1 V3 导联 T 波倒置等心电图改变 阳性率高 持续时间长 受其他干扰 因素 如肺气肿等 影响较小 RaVR振幅的大小可以较为准确的反应 出肺动脉压的高低 aVR 导联 R 波增高特点和意义 出现频率高 高达 90 临床意 义 提示肺动脉压力增高 与肺动脉压力成正比 同时 aVR 导联 R 波 随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化 有较高的敏感性与特异性 与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据 对肺栓塞患者溶 栓效果的评价有一定的帮助 四 完全性或不完全性 RBBB 多见于大块肺栓塞 如肺动脉主干栓塞或多发栓塞 严重肺动脉高压 机制为右心扩张压力负荷增大 完全性或不完全性 RBBB 特点 出现时间晚于 S Q T 发生率 肺动脉主干栓塞时新出现 RBBB 可达 80 高于 S Q T 60 临床意义 发生时提示大块肺栓塞 病情严重 可在溶栓后血流动力 学参数恢复正常后消失 五 ST 段改变 急性肺栓塞时 由于右室压力改变 儿茶酚胺 组胺 内皮素的增高 及左室心输出量的减少 出现心肌缺血改变 尤其多见是右室心肌缺 血 ST 段改变的特点 出现的导联 ST 段改变多见于 aVF 及 V1 V4 导联 亦可见 于 V4R V6R 形态改变 ST 段压低相对多见 多为轻度压低 可作为心肌缺血及预 后较差的指标 ST 段抬高亦可见到 但抬高的幅度较少超过 0 1mV 多与 S Q T 并 存 六 肺性 P 波 肺性 P 波较少见 约 2 30 提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞 肺动脉高压 七 心律失常 窦性心动过速 窦性心动过速是最常见的心律失常 频率通常在 100 125 次 分 房性心律失常 房性早搏 频速型房颤 心房扑动也较常见 多为一 过性 随病情好转消失 五 心电图评分系统的应用 心电图在溶栓疗效评价中的作用 只有在较大肺动脉的急性 栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治 疗 溶栓后出现下列改变认为溶栓有效 aVR 导联 R 波振幅迅速下降 S 变浅 Q 减小或消失 T 倒置变浅 RBBB 消失 小结 肺栓塞心电图表现 1 胸前导联 T 波倒置 2 S Q T 3 aVR 导联 R 波增高 4 完全性或不完全性 RBBB 5 ST 段改变 6 肺性 P 波 7 心律失常 结 语 急性肺栓塞目前是人类的一大杀手 其产生的血流动力学改变使右室 的压力负荷迅速发生改变 产生相应的