神经系统疾病护理常规

神经系统疾病护理常规神经系统疾病护理常规 2013 03 修订 修订 1 神经系统疾病一般护理常规神经系统疾病一般护理常规 1 危重病员绝对卧床休息 出血性疾病床头抬高 30 缺血性疾病宜取平卧位 急性颅内 压增高病人 应严密观察病人意识 瞳孔 生命体征变化及肢体活动情况及并发症先兆 做好基础工作 2 昏迷病人 按昏迷护理常规 3 根据病情予以恰当饮食 一般予清淡富含营养的食物 鼓励多吃新鲜蔬菜和水果 高热 及泌尿系统感染者鼓励多饮水 轻度吞咽障碍者宜吃半流质 进食要慢以防呛咳 昏迷 吞咽困难者给予鼻饲 4 癫痫 神志不清等病人 一律测肛温或腋温 体温 39 以上者 按高热护理常规 予以 物理和 或 药物降温 5 尿潴留病人留置导尿 助其逐步恢复膀胱功能 6 四防 1 防误吸 窒息 维持呼吸道通畅 昏迷者头偏向一侧 及时清理口咽内分泌物 加强 口腔护理 2 防压疮 压疮高危病人严密观察皮肤状况 勤翻身 保持皮肤清洁干燥 3 防坠床 外伤 昏迷 偏瘫 癫痫发作 烦躁者 给予适当约束 加用床栏 防止自 伤或伤害他人 4 防便秘 调整饮食 应用开塞露通便或服用缓泻剂 颅内压高或颅内有出血征病人严 禁用力排便 7 偏瘫病人应将肢体置于功能位 定时按摩 鼓励主动运动 预防肌肉萎缩 肢体挛缩畸 形 根据病情在医生指导下逐步进行功能恢复锻炼 8 正确合理及时用药 观察用药情况和药物反应 9 加强心理护理 给予安慰和鼓励 树立战胜疾病的信心 10 积极开展各种疾病的健康教育活动 使病人掌握防病治病的基本知识 2 神经系统疾病常用护理诊断及措施神经系统疾病常用护理诊断及措施 1 意识障碍意识障碍 与脑组织受损 功能障碍有关 1 严密观察并记录生命体征及意识 瞳孔变化 观察有无恶心 呕吐及呕吐物的性状和 量 预防消化道出血和脑疝的发生 2 使用气垫床 保持床单整洁 干燥 去平卧位或侧卧位 取下活动性义齿 定时翻身 拍背 及时清除口鼻分泌物 3 给予高维生素 高热量饮食 补充足够水分 鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管 道护理 4 谵妄躁动者加床栏 必要时适当约束 防止坠床和自伤或伤害他人 2 自理缺陷自理缺陷 与医源性限制 偏瘫有关 1 给病人讲解清洁护理的重要性 2 做好晨晚间护理 洗脸 洗手 口腔护理 温水擦背 会阴擦洗 温水泡脚等增加病 人舒适感 3 操作时注意保暖 避免暴露病人过久 预防感冒 4 保持床单元整洁 干燥 5 协助进食 穿衣 入厕等生活护理 3 疼痛疼痛 与颅内压增高 脑膜刺激征有关 1 向病人解释疼的原因 2 提供安静 舒适 光线柔和的环境 避免环境刺激 加重头痛 3 安慰病人 消除其紧张情绪 鼓励病人保持最佳心理状态 4 遵医嘱给予脱水剂和止痛剂 并观察用药后反应 5 做各种操作规程时动作要轻柔 以免加重病人疼痛 6 指导病人使用放松术 如 缓慢的深呼吸 全身肌肉放松 听音乐 分散注意力等 4 营养失调 低于机体需要量营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难 昏迷有关 1 协助病人采取舒适的体位 饭前保持心情愉快 2 选择软饭 半流质或糊状食物 避免粗造 干硬 辛辣等食物 3 给病人提供充足的进食时间 喂饭速度要慢 每次喂食量要小 让病人充分咀嚼 吞 咽后再继续喂 4 在进食期间保持安静 避免分散病人注意力 5 进食时 嘱病人不要说话 以免引起误吸 6 喂药前 将药片研碎 以利吞咽 7 准备好吸引器与病人床前 以防误吸 8 面瘫病人 应将食物放入健侧的舌后方 9 脑出血恢复期病人 鼓励并协助其自行进食 住病人细嚼慢咽 避免误吸 10 必要时遵医嘱给予鼻饲流质 5 语言沟通障碍语言沟通障碍 与神经病变导致语言功能障碍有关 1 给病人解释不能说话的原因 2 注意保护病人的自尊心 因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑 3 与病人交谈时要有耐心 态度要和蔼 创造一个轻松 和谐的气氛 以免病人情绪紧张 或急躁 4 为病人提供安静的交流环境 给病人足够的时间做出反应 5 根据病人的不同情况选用不同的沟通方法 可以使用身体语言 给病人清楚 简单的指 导 6 鼓励病人采取任何方式项工作人员及家属表达自己的需要 7 可利用卡片 笔 本 手势 图片 提供简单而满意的双向交流方式 使用一些相应提 示物 如说床时指一下床等等 8 尽量提问一些简单的问题 可以让病人用 是 否 或者点头 摇头来回答 利用唇 语获得病人要表达的信息 9 以轻松的 非指责性的方式为病人提供护理 指出取得的进步 鼓励病人 10 鼓励家属与病人交流 6 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑缺血 缺氧导致运动功能受损有关 1 给病人讲解活动的重要性 2 保持关节功能位 防止关节变形而失去正常功能 3 每 2 4h 改变一次体位 4 每日做 3 4 次四肢的主动和被动活动锻炼 5 随着病情的稳定和肌张力的增加 逐步增加肢体活动量 6 教会病人及家属锻炼和翻身的技巧 7 脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动 协助病人在床上慢慢坐起 坐在床沿摆动腿部数分钟 下床时 使用辅助器具或有人掺扶 活动时间要逐渐延长 8 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动 并协助患侧手臂进行活动 促进功能恢 复 9 加强对病人的保护 下床活动初期徐有人陪伴 防止受损 7 有受伤的危险有受伤的危险 与意识模糊 肌无力 感觉缺失 大脑功能受损有关 1 平卧位 头偏向一侧 每 2 4h 更换一次体位 每次改变体位时时需监测血压 心率 2 保持呼吸道通畅 鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽 必要时吸痰及提供呼吸支持 3 避免增加颅内压如保持情绪稳定 防止便秘 4 急性期限制病人体力活动 病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动 5 观察病人体温 高热时给予物理降温 6 使用气垫床 垫枕以预防皮肤损伤 7 使用保护性约束 如床档 约束带 以防止病人受伤的同时又允许其适当活动 8 把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处 病人活动时适当提供帮助 保持周围环 境中无障碍物 8 有误吸的危险有误吸的危险 与吞咽障碍有关 1 进食时 协助病人采用舒适体位 并将床头轻度抬高 2 喂饭时动作要轻柔 给病人充分吞咽的时间 3 避免增加颅内压如保持情绪稳定 防止便秘 4 饭前一小时协助病人排痰 保持呼吸道通畅 防止误吸 5 指导病人正确饮水 防止呛咳 6 进食前床边备好吸引器 如有误吸 及时吸出 7 严重吞咽困难者 遵医嘱给予鼻饲 9 便秘便秘 与长期卧床 肠蠕动减慢 不习惯床上排便有关 1 知道病人多食新鲜水果 蔬菜 增加病人食物中的纤维素含量 2 保证充足的体液入量 鼓励病人多饮水 每天 1500ml 3 排便时 如病情允许可以抬高床头 协助病人坐在便盆上排便 4 排便时不要太用力 可在排便用力时呼气 以预防生命体征发生改变 5 不习惯床上排便的病人 应向其讲明病情及需要床上排便的理由 并在病人排便使用 屏风遮挡 信号灯放在伸手易拿到的地方 然后工作人员离开 避免干扰病人 每日顺肠 道蠕动方向按摩腹部数次 增加肠蠕动 促进排便 6 在病人病情允许的范围内适当增加活动量 7 遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂 必要时灌肠 10 有感染的危险有感染的危险 与长期卧床 吞咽功能障碍引起坠积性肺炎 长时间留置导尿管 气 管切开有关 1 进食时协助病人采取舒适的体位 2 指导卧床病人进行深呼吸 恢复期病人鼓励多活动 3 保持口腔 会阴清洁 4 定时给病人翻身 拍背 由上向下 由外向内 并鼓励咳嗽 5 气管切开处定时换药 严格执行无菌操作 6 需要导尿者 严格执行无菌操作技术 避免交叉感染 定时夹闭尿管 训练膀胱功能 7 维持足够的营养 水分和维生素 8 保持床单位清洁 干燥 减少污染机会 11 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与偏瘫 感觉障碍 医源性限制有关 1 避免局部长时间受压 定时翻身 2 保持皮肤和床单元清洁 干燥 及时更换潮湿的衣服及被褥 3 有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤 4 长期卧床的病人使用气垫床 12 体温升高 与感染 体温调节中枢受损 血肿吸收有关 1 体温超过 38 5 时遵医嘱给予物理或药物降温 2 卧床休息 限制活动量 3 坚持生命体征变化 并做好记录 4 保持室内空气新鲜 每日通风 2 次 每次 15 30min 并注意保暖 5 降温处理 30min 后测量体温 6 给予清淡易消化的高热量 高蛋白流质或半流质 鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料 7 出汗后要及时更换衣服 注意保暖 8 协助口腔护理 鼓励多漱口 口唇干燥时可涂护唇油 9 遵医嘱正确使用药物 13 排尿异常 尿失禁 尿潴留排尿异常 尿失禁 尿潴留 与昏迷 脊髓功能受损有关 1 留置尿管的病人保持会阴部清洁 2 病情允许病人鼓励多饮水 每天 2000ml 3 更换尿袋时 注意无菌操作 保持尿袋位置低于耻骨联合 4 制定病人排尿时间表 以避免膀胱过度充盈 5 尿失禁的病人要及时更换尿垫 并清洗会阴 防止皮肤破损 6 提醒饭后少喝水 睡前先排尿 夜间定时叫醒病人排尿 14 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹 胸椎病变 肌无力 胆碱能危象时呼吸衰竭有关 1 密切观察病情 病人突然出现呼吸困难 躁动不安 心率加快 发绀 应立即吸氧 2 及时清理呼吸道分泌物 遵医嘱给予雾化吸入 3 定时翻身 扣背 4 尊病人保持安静 以减少氧的消耗 3 头痛头痛 定义定义 各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构所引起的头部不适症状 分类分类 1 偏头痛 2 高颅压型头痛 3 颅外局部因素所致头痛 1 眼源性头痛 2 耳源性头痛 3 鼻源性头痛 4 紧张性头痛 症状和体征症状和体征 1 偏头痛 为反复发作的一侧或双侧搏动性头痛 伴恶心 呕吐 为临床常见的特发性头 痛 以发作性血管 神经功能障碍 而间歇期完全正常为临床特征 2 高颅压性头痛 头痛常为持续性的整个头部胀痛 阵发性加剧 伴有喷射状呕吐及视力 障碍 3 颅外局部因素所致头痛 1 眼源性头痛 常位于眼眶周围及前额 一旦眼部疾病治愈 头痛也会得到缓解 2 耳源性头痛 多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛 常伴有乳突的压痛 3 鼻源性头痛 有鼻窦炎症引起前额头痛 多伴有发热 4 紧张性头痛 多表现味持续性闷痛 胀痛 常伴有心悸 失眠 多梦 多虑 紧张 等症状 主要护理问题主要护理问题 1 疼痛 与发作性神经 血管功能障碍 炎症有关 2 焦虑 与头痛反复发作有关 3 睡眠形态紊乱 与头痛长期发作和 或 焦虑情绪改变有关 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息和卧位 注意休息 避免疲劳 保持环境舒适 光线柔和 避免各种刺激 2 饮食护理 避免辛辣刺激性食物 避免煎 炸以及酪胺含量高的易诱发偏头痛的食物 如巧克力 乳酪 柑橘 酒精类 多食富含维生素 B1 的谷类 豆类食物以及新鲜水果 蔬 菜等 戒烟酒 避免过饱或过饥 3 生活护理 根据病情需要协助洗漱 进食 穿衣 个人卫生等 保持口腔清洁 2 症状护理 症状护理 头痛 按医嘱正确给予止痛剂 指导减轻头痛的方法 如指导病人缓慢深呼吸 听音乐 练习气功 引导式幻想 冷 热敷以及理疗 按摩和放松运动 指压止痛法 3 病情观察 病情观察 该暗疮生命体征 病人头痛的性质 部位 持续时间 规律 频率 程度 了解病人头痛 的原因 观察病人头痛的伴随症状 有无消化道症状如 恶心 呕吐 有无眼睛症状如 闪光 亮点 4 用药护理 用药护理 告知止痛药物的作用与不良反应 让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点 如大量使用止 痛剂 滥用麦角咖啡因可致药物依赖 指导病人遵医嘱 正确服药 5 心理护理 心理护理 同情病人 耐心解释 适当诱导 解除其思想顾虑 训练其身心放松 鼓励病人树立信心 积极配合治疗 健康指导 1 疾病相关知识指导 帮助病人分析和寻找诱发或加重头痛的各种因素 选择缓解或减轻 头痛的有效方法 注意气候变化 避免闪电 强光 噪声等刺激防止诱发 女病人在月经 前或月经期 应特别注意避免情绪紧张 以减少发作 2 建立健康的生活方式 注意合理饮食 避免过饱或过饥 忌高脂食物 忌酒 注意劳逸 结合 避免情绪紧张和过度疲劳 保持充分休息和睡眠 3 配合治疗 头痛发作严重应及时就诊或遵医嘱服用止痛药 指导病人不能自行加大药物 剂量 防止造成药物依赖性 4 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 TIA 定义定义 颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍 症状一般持续 10 15min 多在 1h 内恢复 最长不超过 24h 可反复发作 不遗留神经功能缺损的症状和 体征 症状和体征症状和体征 取决于受累血管的分布 1 颈动脉系统 TIA 常表现味单眼或大脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑曚 雾视 视 野中有黑点等 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木 一过性单眼盲时颈内动 脉分支眼动脉缺血的特征性症状 优势半球缺血时可有失语 2 椎 基底动脉体统 TIA 通常表现为眩晕 头晕 构音障碍 发作性跌倒 共济失调 复 视 眼球震颤 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力障碍 一侧脑神经麻痹 对侧肢 体瘫痪或感觉障碍为椎 基底动脉系统 TIA 的典型表现 主要护理问题主要护理问题 1 有受伤的危险 与突发眩晕 平衡失调及一过性失明有关等 2 焦虑 与担心预后有关 3 知识缺乏 缺乏本病防治知识 4 潜在的并发症 脑卒中 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与卧位 发作时卧床休息 枕头不宜太高 以 15 20 为宜 仰头或头部转动 时应缓慢 幅度不宜太大 2 饮食之道 给予低脂 低盐 充足蛋白质 富含维生素的食物 少吃糖类和甜食 限制 钠盐和动物油的摄入 及辛辣 油炸食物和暴饮暴食 戒烟 限酒 3 安全护理 家人陪护 床栏防护 4 生活护理 保持床单元整洁 满足病人生活需要 2 症状护理 症状护理 1 头晕 卧床休息 床栏防护 保持心情舒畅 2 肢体麻木乏力 急性期肢体处于抗痉挛体位 稳定后进行肢体主动和被动活动 3 短暂性失语 鼓励多讲话 多交流 提供多种沟通方式 3 病情观察病情观察 1 观察持续时间 发作频率 2 观察有无肢体无力及偏瘫 3 观察有无恶心 呕吐 头晕 耳鸣 4 观察生命体征 意识和瞳孔的变化 4 特殊用药观察 特殊用药观察 抗凝治疗时应密切观察有无血倾向 避免跌倒 磕碰 5 康复护理 康复护理 鼓励病人坚持体育锻炼 劳逸结合 6 心理护理 心理护理 健康指导健康指导 l 疾病相关知识指导讲解脑血管病的病因 危险因素 早期症状 预后 养成规律生活方 式 2 饮食指导多吃低脂 低盐 充足蛋白质 富含维生素的食物 少吃糖类和甜食 戒烟 限酒 控制食物热量 3 保持心态平衡 五 脑梗死五 脑梗死 CI 定义定义 又称缺血性脑卒中 是指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血 性坏死或软化 包括脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞等 症状 体征症状 体征 1 脑血栓形成多数病人在安静休息时发病 不少病人在睡眠中发生 次晨被发现不能说话 一侧肢体瘫痪 病情多在几小时或几天内发展达到高峰 也可为症状进行性加重或波动 神经系统体征主要取决于脑血管闭塞的部位及梗死的范围 常见为局灶性神经功能缺损的 表现如失语 偏瘫 偏身感觉障碍等 2 脑栓塞发病无明显诱因 安静与活动均可发病 以活动中发病多见 起病急骤是本病的 主要特征 常见症状为局限性抽搐 偏盲 偏瘫 偏身感觉障碍 失语等 意识障碍常较 轻且很快恢复 严重者可突起昏迷 全身抽搐 可因脑水肿或颅内压増高 继发脑疝而死 亡 主要护理问题主要护理问题 1 躯体移动障碍 与脑缺血 缺氧导致运动功能受损有关 2 吞咽困难 与意识障碍后延髓麻痹有关 3 语言沟通障碍 与脑缺血导致语言功能障碍有关 4 焦虑 抑郁 与脑部病变导致偏瘫 失语或缺少社会支持等有关 5 有失用综合征的危险 与意识障碍 偏瘫所致长期卧床有关 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与卧位 急性期卧床休息 头部不宜过高 2 安全护理 使用床栏 防止受伤 禁用热水袋 3 保持呼吸道通畅 防止误吸 定时翻身拍背 必要时口咽部湿化 雾化吸入 吸痰 防 止痰液坠积 4 饮食护理 低盐 低脂 清淡易消化高蛋白食物 多饮水 多食含粗纤维食物 防止便 秘 5 生活护理 保持床单元整洁平整加强皮肤护理 协助病人洗漱 进食 做好大小便护理 2 症状护理 症状护理 1 偏瘫 急性期置于抗痉挛体位 早期进行被动活动或按摩 防止肢体忽略 病情稳定后 应鼓励病人多做主动锻炼 2 失语 鼓励说话可借助多种沟通方式从简单的发音开始行语言功能锻炼 3 吞咽困难 禁用吸水管 选择软饭 半流或糊状食物 进食后保持坐立位 30 60 分钟 防止反流 误吸 不能进食者 遵医嘱予鼻饲 做好留置胃管的护理 3 病情观察 病情观察 1 观察生命体征 意识 瞳孔变化 2 观察有无饮水呛咳 吞咽困难 咀嚼无力 3 观察有无呐吃或失语 4 注意有无肢体活动障碍和感觉缺失 4 特殊用药观察 特殊用药观察 1 使用溶栓抗凝药物时 监测出凝血时间 凝血酶原时间 观察有无出血倾向 2 使用血管扩张药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时 使用输液泵 6 8ml h 观察有无头部 胀痛 面部发红 血压降低等 5 心理护理 心理护理 健康指导健康指导 1 心理指导 讲解脑梗死发病因素 主要危险因素 鼓励病人树立信心 2 饮食指导 进食高蛋白 低盐 低脂 低热量的饮食 防呛咳 戒烟 限酒 3 日常生活指导 改变不良生活方式 体位变换时动作缓慢 转头不宜过猛过急 洗澡 时间不宜过长 气候变化时注意保暖 防止感冒 4 预防复发 遵医嘱正确服药定期门诊检査预防并发症和脑卒中复发 当病人出现头痛 头晕 一侧肢体无力 讲话吐词不清或进食呛咳 发热 外伤时 家属应及时协助就诊 六 脑出血六 脑出血 定义定义 系指原发性非外伤性脑实质的出血 最常见的病因是高血压和动脉粥样硬化 症状 体征症状 体征 1 发病前常无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状多在情绪紧张 兴奋 排便用力时发病 2 起病突然 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压常明显升高 并出现头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声 重则呈潮式呼吸或不 规则呼吸 主要护理问题主要护理问题 1 意识障碍 与脑出血 脑水肿所致大脑功能受损有关 2 潜在的并发症 脑疝 3 潜在的并发症 上消化道出血 4 清理呼吸道无效 与肺部感染 长期卧床 昏迷有关 5 生活自理缺陷 与脑出血所致偏瘫 共济失调或医源性限制 绝对卧床 有关 6 有失用综合征的危险 与脑出血所致意识障碍 运动障碍或长期卧床有关 7 便秘 与长期卧床 肠蠕动减慢有关 8 有皮肤完整性受损危险 与偏瘫 感觉障碍 小便失禁有关 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与卧位 绝对卧床休息 4 6 周 抬高床头 15 30 保持环境安静 2 安全护理 加床挡 必要时适当约束 禁止使用热水袋 防止烫伤 3 遵医嘱吸氧 保持呼吸道通畅 翻身拍背 痰液粘稠者 予口咽部湿化 雾化吸入 必 要时吸痰 呕吐时应让其头偏向一侧并及时清除呕吐物 4 饮食护理给予高能量 高蛋白 高维生素 低盐 低脂清淡饮食 昏迷者 24 48 小时内 禁食 以后遵医嘱给予鼻饲 5 生活护理保持床单整洁 干燥 使用气垫床 2 3 小时翻身 1 次 口腔护理每日 2 次 保持会阴部清洁干燥 小便失禁给予留置导尿 排便时勿用力过猛 2 症状护理 症状护理 1 头痛 安静休息 必要时使用止痛剂呕吐时 头偏向一侧 防窒息 2 偏瘫 保持患肢抗痉挛位 定时翻身 病情稳定给予功能锻炼 3 谵妄 躁动不安 使用床栏 必要时使用约束带或遵医嘱镇静处理 4 有尿潴留或尿失禁 予保留导尿 5 便秘 给予饮食及按摩指导 必要时遵医嘱给予通便药物 6 昏迷 高热 按昏迷 高热护理常规护理 3 病情观察 病情观察 1 观察有无剧烈头痛 呕吐 嗜睡或烦躁不安等颅高压症状 2 观察生命体征 意识 瞳孔变化 3 观察有无大小便失禁 4 观察有无饮水呛咳 吞咽困难 5 观察有无呐吃或失语 6 注意有无肢体活动障碍 7 注意观察有无呃逆 上腹部饱胀 胃痛 呕血 便血尿量减少等上消化道出血症状 胃 管鼻饲应注意回抽的胃液是否为咖啡色或血性 4 特殊用药观察 特殊用药观察 使用 20 的甘露醇时 25001 在 20 30 分钟内静滴完毕 注意观察输液局部有无外渗及尿 量与电解质的变化 5 康复护理 康复护理 瘫痪肢体急性期置于抗痉挛体位 早期进行被动活动或按摩 防止肢体忽略 病情稳定后 应鼓励病人多做主动锻炼 并逐渐加强活动量 6 心理护理 心理护理 健康指导 1 心理指导 树立乐观情绪 2 饮食指导 正确进食防误吸 呛咳 必要时予鼻饲 给予高能量 高蛋白 高维生素 低盐 低脂清淡饮食 3 休息活动 指导尽量避免使血压骤升的各种因素 4 用药指导 脱水剂防外渗 遵医嘱使用降压药 5 出院指导 饮食清淡 戒烟 戒酒 遵医嘱用药物 定期检查 坚持康复训练 七 格林一巴利综合征七 格林一巴利综合征 定义定义 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰一巴雷综合征 GBS 为急性或亚急性起病的 大多可恢复的多发性脊神经根 可伴脑神经 受累的一组疾病 症状 体征症状 体征 1 多数病人病前 1 4 周有呼吸道或消化道感染症状 少数有疫苗接种史 2 运动障碍 肢体对称性无力 多为首发症状 3 感觉障碍 多有肢体远端感觉异常 如麻木 刺痛和烧灼感 特征性感觉障碍为感觉缺 失或减退呈手套袜子样分布 4 自主神经症状 多汗 皮肤潮红 窦性心动过速 暂时性尿潴留 5 主要危险 呼吸肌麻痹是其主要危险 主要护理问题主要护理问题 1 低效性呼吸型态 与周围神经损害 呼吸肌麻痹有关 2 躯体移动障碍 与四肢肌肉进行性瘫痪有关 3 恐惧 与呼吸困难 濒死感或害怕气管切开等有关 4 吞咽障碍 与脑神经受损所致延髓麻痹 咀嚼肌无力及气管切开有关 5 清理呼吸道无效 与肌麻痹致咳嗽无力 肺部感染所致分泌物增多有关 6 潜在并发症 深静脉血栓形成 营养失调 感染 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与安全 卧床休息 床旁有床栏 禁用热水袋 防止跌倒 外伤 烫伤 2 饮食护理 给予高蛋白 高维生素 高热量且易消化的软食 多食水果 蔬菜 补充足 够的水分 3 生活护理 做好口腔护理 皮肤护理 协助翻身 预防压疮 保持大便通畅 2 症状护理 症状护理 呼吸麻痹是 GBS 的主要危险 1 床头常规备吸引器 气管切开包 辅助呼吸器 以利随时抢救 2 保持呼吸道通畅 指导半坐卧位 鼓励病人深呼吸和有效咳嗽 协助翻身拍背或体位引 流 必要时吸痰 3 给氧 持续低流量给氧 并保持输氧管道的通畅 当病人动脉血氧饱和度下降时加大氧 流量 4 气管切开使用人工呼吸机的病人 1 密切观察病人意识 血压及心率变化 定期做血气分析 70 定最好将病人安置在单人 房间 病室温度保持在 22 24 湿度在 60 70 定时通风 保持室内空气新鲜 2 吸痰时要严格执行无菌操作 吸痰物品毎 24 小时更换 1 次 吸痰时使用一次性吸痰管 操作前后洗手 防止交叉感染 3 气管内定时滴药 每 2 3 小时翻身拍背一次 促进痰液排出 4 定时气管切开处换药 并观察切口处情况 3 病情观察 病情观察 1 观察病人生命体征变化 重点观察呼吸的频率节律 有无缺氧表现 血气分析 Sa02 等 如出现呼吸肌群无力 呼吸困难 咳痰无力 烦躁不安及口唇发绀等缺氧症状应及时吸氧 报告医生 2 观察病人四肢活动和感觉情况 3 观察病人皮肤及排便情况 4 用药护理 用药护理 遵医嘱正确给药 并观察药物的不良反应 如使用激素时应观察有无胃部疼痛不适和柏 油样大便等消化道出血现象 留置鼻饲管患者应定时回抽胃液注意胃液的颜色 性质 静 脉注射免疫球蛋白时观察有无发热 面红等不良反应 5 康复护理 康复护理 患者卧床时应将瘫痪肢体摆于功能位 进行肢体被动活动 主动活动 鼓励病人加强主 动运动锻炼 以不断促进神经肌肉功能的恢复 6 心理护理 心理护理 本病起病急 进展快 病人紧张 恐惧 护理人员主动关心病人 尽可能陪伴病人 并 讲解疾病知识 使其情绪稳定 配合治疗 健康指导健康指导 1 疾病知识指导 介绍相关疾病的知识及自我护理方法 帮助病人分析寻找病因不利于恢 复的因素 指导病人保持平衡心态 树立战胜疾病的信心 2 避免诱因 加强营养 增强体质和机体抵抗力 避免淋雨 受凉 疲劳和创伤 防止复 发 3 运动指导 加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练 减少并发症 促进康复 肢体的被 动活动和主动活动应保持关节最大活动度运动过程中有家人陪同 防止跌倒 坠床 受伤 4 出院指导 坚持服药 保持情绪稳定 当病人出现胃部不适 腹痛 柏油样大便 肢体 肿胀疼痛 以及咳嗽 咳痰 发热 外伤时立即就诊 八 癫痫八 癫痫 定义定义 癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征 以脑神经元异常放电引起反复痫性发作 为特征 是发作性意识丧失的常见原因 分类 根据国际抗癫痫联盟癫痫发作分类 将癫痫分为部分性 局限 发作和全面性 泛化 发作两 种类型 1 部分性 局限 发作 1 单纯性 无意识障碍 可分为运动 感觉 体感或特殊感觉 自主神经 精神症状性发 作 2 复杂性 有意识障碍 可为起始的症状 也可由单纯部分性发作发展而来 并可伴有自 动症等 3 部分性发作继发泛化 由部分性发作起始发展为全面性发作 2 全面性 泛化 发作包括强直一阵挛 强直 阵挛 肌阵挛发作 抽搐性 失神 典型失神与非 典型失神 失张力发作 非抽搐性 症状和体征症状和体征 癫痫的临床表现多样 但都具有短暂性 刻板性 间歇性和反复发作的特丸可分为痫样 发作和癫痫症两方面 1 痫样发作 1 部分性发作 为痫样发作的最常见类型 1 单纯部分性发作 可表现为多汗 苍白 潮红 呕吐 肢体局部抽搐 麻木感或针刺感 各种类型的遗忘症 2 复杂部分性发性主要特征有意识障碍 于发作起始出现各种精神症状或特殊感觉症状 随后出现意识障碍或自动症和遗忘症 3 部分性发作继发为全面性强直一阵挛发作清醒时若能记得部分性发作的某个症状 即为 先兆 2 全身性发作 3 失神发作 意识短暂丧失 持续约 3 15s 发作和停止均突然 发作时病人停止当时的活 动 呼之不应 两眼瞪视不动 可伴有眼睑 眉或上肢的 3 次 秒的颤抖 也可有简单的自 动性活动 手中持物可跌落 事后立即清醒 继续原先的活动 对发作无记忆 4 肌阵挛发作为突然 短暂 快速的肌肉收缩 累计全身 也可仅限于面部 躯干和肢体 5 阵挛性发作 为全身重复性阵挛发作 6 强直性发作全身性肌痉挛 肢体伸直 头眼偏向一侧 常伴有自主神经症状如苍白 潮 红 瞳孔扩大等 躯干的强直性发作造成角弓反张 7 强直一阵挛发作 过去称为大发作 以意识丧失和全身对称性抽搐为特征 表现为突然 意识丧失 继之先强直后阵挛性痉挛 常伴尖叫 面色青紫 尿失禁 舌咬伤 心率增快 血压升高 汗 唾液和支气管分泌物增多 瞳孔扩大 光反射消失 从发作开始至恢复约 经历 5 10min 醒后觉头痛 疲劳 对抽搐过程不能回忆 部分病人进入昏睡状态 少数 在完全清醒前有自动症和意识模糊 8 无张力性发作 部分或全身肌肉的张力突然降低 造成张口 颈垂 肢体下垂和跌倒 9 癫痫持续状态 又称癫痫状态 是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续 30 分钟以上不自行停止 最常见原因是不恰当停用抗癫痫药物 或因急性 脑病 脑卒中 脑炎 外伤 肿瘤和药物中毒引起不规范抗癫痫药物治疗 感染 精神因 素 过度疲劳 孕产和饮酒可诱发 2 癫痫症 发病与年龄有关 多为婴儿期 儿童期 青春期癫痫 略 主要护理问题主要护理问题 1 有窒息的危险 与癫痫发作时意识丧失 喉头痉挛 口腔和支气管分泌物增多有关 2 有受伤的危险 与癫痫发作时突然意识丧失或精神失常 判断障碍有关 3 知识缺乏 缺乏长期正确服药的知识 4 气体交换受损 与癫痫持续状态 喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有关 5 潜在并发症 脑水肿 酸中毒或水电解质失衡 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与安全 提供安全 安静的休息环境 床两侧安装带床档套的床档 清除床旁桌上 的热水瓶 玻璃杯等危险物品 病室外活动或外出检查时随身携带安全卡 注明病人姓名 年龄 病室 诊断等 2 饮食护理 宜进食清淡 无刺激 富于营养的食物 保持大便通畅 避免饥饿或过饱 戒除烟 酒 咖啡 3 生活护理 为患者提供相应的生活护理 保持患者口腔清洁协助病人洗漱 进食 沐浴 等 増进舒适感和满足病人的基本生活需求 2 症状护理 症状护理 癫痫强直一阵挛发作 1 保持呼吸道通畅 1 取头低侧卧或平卧头侧位 有活动性义齿立即取下 松开领带 衣裤和裤带 2 立即放置压舌板 必要时用舌钳将舌拖出 防止看后坠阻塞呼吸道 以利呼吸道通畅 3 及时吸除口鼻腔分泌物 4 必要时行气管切开 做好手术配合 发现换气不足及时行人工呼吸 2 立即给予吸氧 3 保障病人安全 1 有前驱症状时立即平卧 放置床档以防坠床 2 将压舌板或牙垫置于一侧上下臼齿之间 防止舌咬伤应用棉垫或软垫保护易擦伤的关节 部位 3 发作时适度扶住病人的手 脚 防止自伤及碰伤 勿按压抽搐肢体 防止骨折 脱臼 4 躁动及意识未恢复至正常病人 均应专人守护 必要时使用约束带适当约束 4 密切观察病情 详见病情观察 3 病情观察 病情观察 1 严密观察病人生命体征及神志 瞳孔变化 注意有无发作先兆等 2 病人癫痫发作时注意发作过程有无心率増快 血压升高 呼吸减慢或暂停 瞳孔散大 牙关紧闭 大小便失禁等 3 观察发作的类型 记录发作的持续时间与频率 4 观察发作停止后病人是否意识完全恢复 有无头痛 疲乏及行为异常 4 用药护理 用药护理 遵医嘱长期正确使用药物 抗癫痫药物一般为碱性 宜饭后服用 并注意药物的不良反 应 严重特异性反应如卡马西平所致皮疹 肝损伤 苯妥因钠引起神经损害 5 心理护理 心理护理 长期突然而发生多次的发作常使病人无法正常工作和生活 病人常常为此而苦恼 以致 精神负担加重 容易变得紧张 焦虑 抑郁 淡漠 易激怒等 护士应该仔细观察病人的 心理反应 关心 理解 尊重病人 鼓励病人表达自己的心理感受 指导病人面对现实 采取积极的应对方式 配合长期药物的治疗 健康指导健康指导 1 心理指导 知道病人保持平衡心态 树立治疗信心 2 休息活动指导 癫痫发作时和发作后均应卧床休息 平时建立良好的生活习惯 劳逸结 合 保证充足睡眠 减少精神和感觉刺激 如避免长时间看电视 玩游戏等 禁忌游泳和 蒸汽浴 3 饮食指导 饮食清淡 无刺激 富含营养的食物 保持大便通畅 避免饥饿或过饱 戒 除烟 酒 咖啡 4 避免促发因素 应避免疲劳 饥饿 缺少睡眠 便秘 月经期 饮酒 情感冲动 过敏 反应等诱因 5 用药指导 遵医嘱服药 切忌突然停药 减药 漏服药及自行换药 尤其应防止在服药 控制发作后不就就自行停药 如药物减量后病情有反复或加重的迹象 应尽快就诊 同时 要定期复查 6 安全指导 癫痫发作时家属立即协助躺下 置压舌板于臼齿处 头偏向一侧 呼叫 12o 救护车 癫痫发作抽搐时勿用力按压抽动的肢体 避免骨折 脱臼 7 工作指导与婚育 禁止从事攀高 游泳 驾驶等职业以及在炉火旁 高压电机旁或其他 在发作时可能危及生命的工作 特发性癫痫又有家族史的女性病人 婚后不宜生育 双方 均有癫痫或一方患癫痫 另一方有家族史 不宜婚配 九 重症肌无力九 重症肌无力 定义定义 重症肌无力 MG 是乙酰胆碱受体抗体 AchR Ab 介导的 细胞免疫依赖及补体参与的神经 一肌肉接头处 NMJ 传递障碍的自身免疫性疾病 症状和体征症状和体征 1 任何年龄均可发病 常见于 20 40 岁 40 岁以前女性患病率为男性的 2 3 倍 中年以上 发病者以男性居多 多伴胸腺瘤 诱因多为感染 精神创伤 过度疲劳 妊娠 分娩等 2 起病隐袭 多数病人眼外肌最先受累 表现为眼睑下垂 斜视和复视 双侧常不对称 瞳孔括约肌一般不受累 3 受累肌肉呈病态疲劳 症状多于下午或傍晚劳累后加重 早晨或休息后减轻 呈规律性 的 晨轻暮重 波动性变化 病情缓慢进行性发展逐渐累及其他脑神经支配的肌群 如出现 表情动作无力 吞咽困难 咳嗽无力 呼吸困难 抬头及四肢乏力 一般平滑肌和膀胱括 约肌常不受累 4 病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力 以致不能维持正常换气功能 称为 MG 危 象 主要护理问题主要护理问题 1 生活自理缺陷 与肌无力有关 2 恐惧 与呼吸肌无力 呼吸麻痹或害怕气管切开有关 3 潜在并发症 重症肌无力危象 呼吸衰竭 吸入性肺炎 4 语言沟通障碍 与咽喉 软腭及舌肌受累或气管切开等所致构音障碍有关 5 营养失调低于机体需要量 与咀嚼无力 吞咽困难所致进食减少有关 6 清理呼吸道无效 与咳嗽无力及气管分泌物増多有关 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 活动与休息充分休息 避免疲劳 床旁有床栏 平时宜选择清晨 休息后或肌无力症状 较轻时进行活动 2 饮食护理给予高蛋白 高维生素 高热量 富含钾和钙的软食物或半流质 避免干硬或 粗糙食物 3 生活护理协助洗漱 进食 穿衣 个人卫生等 保持口腔清洁 防止外伤和皮肤并发症 2 症状护理 症状护理 重症肌无力危象 1 保持呼吸道通畅 鼓励病人咳嗽和深呼吸 抬高床头 及时吸痰 遵医嘱吸氧 重症病 人在床旁备吸引器 气管插管 气管切开包和人工呼吸器 必要时配合气管插管或气管切 开和人工辅助呼吸 2 病情监测 注意呼吸频率与节律改变 观察有无呼吸困难加重 口唇紫绀 咳嗽无力 腹痛 瞳孔变化 出汗 唾液或喉头分泌物增多等现象 3 避免感染 外伤 疲劳和过度紧张等诱发肌无力危象和胆碱能危象的因素 3 病情观察 病情观察 观察生命体征 有无呼吸困难 活动后症状改变情况 4 用药护理 用药护理 遵医嘱正确服药 避免漏服 自行停服或更改药量 1 抗胆碱酯酶药物 如出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻 出汗 流涎等不良反应时可用阿托 品对抗 抗胆碱能药物必须按时服用 有咀嚼和吞咽无力者在餐前 30 分钟口服 病人出现 感染 月经前或其他应激状态时 常需增加剂量 应及时发现并报告医生 2 糖皮质激素 大剂量冲击治疗期间 应密切观察呼吸变化 做好气管切开和使用人工呼 吸机的准备 长期服药者 要注意有无消化道出血 骨质疏松 股骨头坏死等并发症 必 要时使用抑酸剂 3 免疫抑制剂 使用硫唑嘌呤或环孢素时 应监测血象 肝肾功能 5 心理护理 心理护理 本病病程长 症状重 病人易紧张 恐惧 护理人员主动关心病人 尽可能陪伴病人 并讲解疾病知识 使其情绪稳定 配合治疗 健康指导健康指导 1 心理指导 安慰病人 树立战胜疾病自信心 2 饮食指导 进食富含钾 钙 高热量 高维生素饮食 进餐时尽量取坐位 进餐前充分 休息或在服药后 15 30 分钟产生药效时进餐 用餐过程中因咀嚼无力 病人往往会感到疲 劳 指导病人适当休息后再继续进食 提供安静的进餐环境 减少交谈 电视声响等影响 进食的因素 给病人充足的时间 勿催促打扰病人 3 休息活动指导 保证充分休息和充足睡眠 及时添减衣物 尽量少去公共场 预防受凉 感染 4 照顾者指导 家属应理解关心病人 细心观察和及时发现病情变化 当病人出现肌无力 症状加重 呼吸困难 恶心 呕吐 腹痛 大汗时可能为肌无力危象或胆碱能危象 应立 即就诊 5 出院指导 坚持按时服药 外出时带治疗卡 防受凉 劳逸结合 病情加重及时就诊 十 帕金森病十 帕金森病 定义定义 帕金森病 PD 又称震颤麻痹 是一类常见于中老年的精神系统变性疾病 以黑质苳巴胺 DA 能神经元变性缺失和路易小体形成为特征 症状和体征症状和体征 1 静止性震颤 2 肌肉强直 3 运动迟缓 4 姿势步态异常 慌张步态 5 其他 说话缓慢 音量控 发音过弱 流涎 吞咽困难 脂颜 多汗 便秘 直立性低 血压 主要护理问题主要护理问题 1 躯体移动障碍 与锥体外系功能障碍致肢体震颤 肌强直等有关 2 语言沟通障碍 与咽喉 面部肌肉强直有关 3 舒适度的改变 与肌肉痉挛 肌强直所致疼痛有关 4 有受伤的危险 与肌肉强直发作及姿势步态异常有关 5 营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难 肌震颤 强直肢体需要量增加有关 6 便秘 与长期卧床 胃肠蠕动功能减少有关 7 睡眠型态紊乱 与植物神经功能紊乱有关 8 焦虑 抑郁 与长期患病 生活自理能力明显下降有关 9 知识缺乏 缺乏疾病 药物及护理等相关知识 10 潜在并发症 感染 压疮 肢体挛缩 畸形 关节僵硬 外伤 11 自我形象紊乱 与身体形象改变 言语障碍 生活依赖他人有关 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与体位 卧床休息 抬高床头 15 30 度 进食时取坐位 2 饮食护理 给予高热量 高维生素 低脂 适量优质蛋白的易消化的食物 服用左旋多 巴药物的患者不宜进食过多的蛋白饮食 鼓励多饮水 进食时采 取坐位或半卧位 缓慢进 餐 必要时予鼻饲饮食 3 安全护理 使用床栏 活动时有人保护 生活用品置于伸手可及处 4 生活护理 注意个人清洁卫生 加强皮肤护理 保持大小便通畅 2 症状护理 症状护理 1 出汗多或流诞 及时更换衣服 被服 保持口腔清洁 2 功能障碍 保持良肢位 定时翻身 预防褥疮 3 便秘 给予饮食指导及腹部按摩指导 必要时遵医嘱给予缓泻剂 4 平衡失调 步行困难等运动障碍 做好防湿 防滑护理 预防跌倒 5 语言沟通障碍 给病人足够的时间表达 采取手势 纸笔 交流板等进行交流 6 易受伤 避免危险动作 外出有人陪伴 携带安全卡片 3 病情观察 病情观察 1 观察神志 瞳孔及生命体征的情况 2 观察患者震颤 肌力 肌张力变化 3 观察进食是否有吞咽困难 4 观察言语沟通能力 5 观察患者大小便情况 6 关注患者的睡眠及心理状态 4 特殊用药观察 特殊用药观察 1 左旋多巴 早期会有胃肠道反应 直立性低血压 失眠等反应 一般在餐前 1h 或餐后 1 5h 服用 注意有无 开一关现象 和 剂末现象 2 抗胆碱能药物 有口干 眼花 少汗 便秘 排尿困难等不良反应 青光眼及前列腺肥 大者忌用 3 金刚烷胺 有失眠 头痛 头晕 恶心 足踝水肿等不良反应 严重肾病者禁用 4 多巴胺受体激动剂 有恶心呕吐 头晕 乏力 皮肤瘙痒 便秘等不良反应 5 康复护理 康复护理 进行适当的运动和锻炼 加强日常生活能力 平衡和语言功能的训练 6 心理护理 心理护理 细心观察患者有无自卑 忧郁心理 及时给予心理疏导 鼓励患者表达心理感受并注意 倾听 健康指导健康指导 1 遵医嘱正确用药 定期复查血常规 肝肾功能 每天监测血压 2 坚持适当的运动和体育锻炼 坚持康复训练 3 注意安全 防走失 防跌伤 4 保持良好心态 避免紧张情绪 激动 5 合理饮食 保证营养供给 6 注意预防并发症的发生 十一 中枢神经系统感染十一 中枢神经系统感染 定义定义 中枢神经系统感染性疾病系指各种生物病原体 包括病毒 细菌 螺旋体 寄生虫 立克 次体等 侵犯中枢神经系统的实质 脑膜及血管等引起的急性或慢性炎症性 或非炎症性 疾 病 分类分类 1 按部位 脑 膜 炎 脊髓 膜 炎 脑脊髓 膜 炎 脑膜脑炎 2 按病程 急性 亚急性 慢性 3 按病因 病毒性 结核性 细菌性 真菌性 寄生虫性 症状 体征症状 体征 1 病毒性脑膜炎 发热 头痛 脑膜刺激征 2 结核性脑膜炎 发热 盗汗 食欲减退 头痛呕吐 视觉障碍 抽搐及神志改变 颅内 压增高和脑膜刺激征 3 化脓性脑膜炎 畏寒 发热 头痛 呕吐 惊厥 神志改变及脑膜刺激征 主要护理问题主要护理问题 1 发热 与感染有关 2 头痛 与高热 颅内压增高引起的脑膜刺激征有关 3 舒适的改变 与头痛 呕吐有关 4 营养失调 低于机体需要量 与意识障碍 发热有关 5 生活自理能力下降 与意识障碍有关 6 有窒息的危险 与意识障碍 呕吐有关 7 有受伤的危险 与行为异常 抽搐有关 8 有脑疝的危险 与颅内高压有关 9 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍 生活不能自理有关 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与体位 卧床休息 呕吐时头偏向一侧或侧卧位 腰椎穿刺后去枕平卧 4 6h 2 饮食护理 予高热量 高蛋白 高维生素 清淡易消化的食物 鼓励其多饮水 多吃蔬 菜水果 不能经口进食者及时给予鼻饲 4 安全护理 使用床档 烦躁者使用约束带固定 床旁备吸引器和压舌板 5 生活护理 做好皮肤护理 口腔护理及会阴护理 2 症状护理 症状护理 1 发热 监测体温变化及伴随症状 予物理或药物降温 及时更换汗湿衣物及被服 予营 养支持 防止水电解质紊乱 2 头痛 提供安静环境 告知头痛的原因及缓解方法 遵医嘱予脱水剂和止痛剂 3 呕吐 观察呕吐物的情况 及时清除呕吐物 以防窒息 4 抽搐 发作时头偏向一侧 口中置压舌板 及时予吸氧 吸痰 镇静等治疗 3 病情观察 病情观察 1 观察意识 瞳孔及生命体征 尤其是体温的变化 2 观察患者注意力 头痛情况及有无复视 偏瘫等颅神经损害 3 观察皮肤状况 有无瘀点 瘀斑 4 观察患者有无抽搐 5 腰椎穿刺者注意观察有无头痛及腰背痛 穿刺部位有无出血及渗液 4 特殊用药观察 特殊用药观察 1 脱水剂 保证药物给入准确 按时 快速静脉滴注 观察其皮肤弹性 监测尿量及电解 质的变化 2 抗病毒药无环鸟甘 注意应用时有无谵妄 震颤 皮疹 血尿 血清转氨酶增高等副作 用 3 糖皮质激素 用药期间监测血象 血糖变化 用药同时预防感冒 交叉感染 4 丙球 注意观察有无红斑 咳嗽 呼吸困难 紫绀及休克等过敏反应 5 抗结核药 注意规范用药 勿随意停减 定期复查肝肾功能 如出现视物不清 中毒性 肝损害等应立即报告医生 5 康复护理 康复护理 指导患者思维训练 吞咽和肢体运动功能恢复 6 心理护理 心理护理 护理人员主动关心病人 尽可能陪伴病人 并讲解疾病知识 使其情绪稳定 配合治疗 健康指导健康指导 1 注意锻炼身体 加强营养 2 培养良好的卫生习惯 3 出现高热不退或伴有呕吐 抽搐等症状时 要及时就医 以尽量减少后遗症发生 4 指导患者的康复训练 十二 阿尔茨海默病十二 阿尔茨海默病 AD 定义定义 阿尔茨海默病又称老年痴呆 是 一种中枢神经原发性退行性疾病 症状 体征症状 体征 1 记忆障碍 2 认知障碍 如迷路 3 行为异常 4 精神症状 5 其他 失语 失认 计算能力下降 逐渐丧失生活自理能力 主要护理问题主要护理问题 1 记忆力受损 与智能损害有关 2 语言沟通障碍 与思维障碍有关 3 自理能力缺陷 与记忆力 计算力降低或丧失有关 4 思维过程紊乱 与认知功能障碍有关 5 有走失的危险 与空间定向力障碍有关 6 有自伤和伤人的危险 与情感 行为障碍有关 7 知识缺乏 缺乏疾病 药物及护理等相关知识 护理要点护理要点 1 一般护理 一般护理 1 休息与体位 提供安静 舒适 安全的休息环境 2 饮食 以低盐 低脂肪 高蛋白 多维生素为主 多吃新鲜蔬菜 水果 3 安全护理 佩戴腕带 家属陪护 食物以小块 软滑食物为佳 防窒息 地面干燥 穿 防滑鞋 加强巡视病房 外出时有人陪同或携带有姓名和家人联