肾结石的微创治疗PPT课件.ppt

上尿路结石的微创治疗 泌尿外科杨军武汉市第三医院 概述 有史以来折磨人类最久的疾病之一最常见的泌尿科疾病之一 男女比约3 1人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解90 尿路结石不再采用传统的开放手术发病有地区性 南多于北 武汉市第三医院泌尿外科 病因 自然环境山区 沙漠热带和亚热带地区发病高饮食结构水分摄入不足可致尿液浓缩 大量食用动物蛋白 蔗糖和过量摄入钙 钠均可以促进结石形成 武汉市第三医院泌尿外科 尿路感染主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石 最常见的致病菌是大肠杆菌细菌分解尿液中的尿素 氨 尿液碱化 磷酸盐和尿酸铵过饱和析出 沉淀细菌 感染产物 坏死组织 结石核心 武汉市第三医院泌尿外科 尿路梗阻使尿液在局部产生涡流现象 促使成石物质发生沉淀 常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄 前列腺增生先天性畸形 多囊肾 髓质海绵肾 武汉市第三医院泌尿外科 异物医源性置人泌尿道内的各种导管药物长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D 鱼肝油均可以造成高钙尿 大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成 某些疾病多发性骨髓瘤 痛风 武汉市第三医院泌尿外科 草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石磷酸镁胺结石胱氨酸结石黄嘌呤结石 结石的种类 武汉市第三医院泌尿外科 尿石成分及其性质 武汉市第三医院泌尿外科 病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成 绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致结石沿输尿管行径移动 常停留或嵌顿于三个生理狭窄处 并以输尿管下1 3处最多见尿路结石可引起泌尿道直接损伤 梗阻 感染或恶性变 武汉市第三医院泌尿外科 2020 4 4 病理生理 直接损伤 尿石可引起尿路粘膜充血 水肿 破溃 出血 结石长期的慢性刺激可癌变 梗阻 尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张 梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛 膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留 感染 尿石 梗阻 感染 感染严重者可导致肾盂肾炎 肾积脓及肾周围炎 结石 梗阻 感染 感染促成结石 加重梗阻 最终破坏肾组织 损害肾功能 武汉市第三医院泌尿外科 武汉市第三医院泌尿外科 疼痛特点 肾盂肾盏结石 无疼痛 仅表现活动后镜下血尿 上腹或腰部钝痛输尿管结石 肾绞痛 疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关 腰部胀痛 梗阻引起肾积水 尿外渗 膀胱壁段结石 膀胱刺激症状 尿道放射痛 武汉市第三医院泌尿外科 上尿路结石临床表现 肾和输尿管结石 renal ureteralcalculi 又称上尿路结石 主要症状是疼痛和血尿 其程度与结石部位 大小 活动与否及有无损伤 感染 梗阻等有关疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 输尿管结石可引起肾绞痛血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿 后者更为常见 损伤粘膜恶心呕吐膀胱刺激征并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 发热 致肾积水 致无尿 出现尿毒症 武汉市第三医院泌尿外科 诊断 病史与活动有关的疼痛和血尿 尤其是典型的肾绞痛 体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊炎 胆石症 肾盂 肾炎等 疼痛发作时可有肾区叩击痛 实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿 伴感染时有脓尿 测定血 尿的钙 磷 尿酸 草酸等 必要时作钙负荷试验 此外 应作肾功能测定 武汉市第三医院泌尿外科 影像学检查 B超 结石显示为特殊声影 亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等X线检查 目的是确定结石的存在 特点及解剖形态 确定是否需要治疗 确定合适的治疗方法 泌尿系平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 平扫CT 疑有甲状旁腺功能亢进时 应作骨摄片放射性核素肾显像内镜检查 包括肾镜 输尿管镜和膀胱镜检查 武汉市第三医院泌尿外科 肾结石二维B型超声影像图 武汉市第三医院泌尿外科 B超肾积水程度分级 武汉市第三医院泌尿外科 武汉市第三医院泌尿外科 肾脏铸形结石 KUB腹平片 武汉市第三医院泌尿外科 右肾鹿角状结石 IVP静脉肾盂造影 武汉市第三医院泌尿外科 CT 武汉市第三医院泌尿外科 上尿路结石与常见急腹症的鉴别 武汉市第三医院泌尿外科 治疗 依据下列情况选择治疗方案 结石大小 数目 部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻 感染及其程度 武汉市第三医院泌尿外科 治疗 一般如结石 0 6cm 光滑 无尿路梗阻 无感染 纯尿酸结石及胱氨酸结石 可先使用保守疗法 病因治疗药物治疗根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析 决定药物治疗的方案 武汉市第三医院泌尿外科 方法 观察 尿石有无排出大量饮水 保持每天尿量 2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节 限制高钙 高草酸食物避免高动物蛋白 高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏 武汉市第三医院泌尿外科 控制感染 敏感抗菌素调节尿pH值 枸橼酸钾 重碳酸钠 碱化尿液 预防和治疗尿酸和胱氨酸结石 预防时pH值 6 5 治疗时pH值 7 7 5 氯化铵 酸化尿液 防止感染性结石 武汉市第三医院泌尿外科 肾绞痛治疗 镇痛 解痉中西医结合治疗 中药排石纯尿酸结石 碱化尿液 饮食调节 口服别嘌呤醇 武汉市第三医院泌尿外科 感染石控制感染限制磷酸摄入氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石碱化尿液至pH 7 8D 青霉胺 MPG 乙酰半胱氨酸预防 captopril卡托普利 武汉市第三医院泌尿外科 开放手术治疗 逐渐减少 肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术 武汉市第三医院泌尿外科 开放手术 武汉市第三医院泌尿外科 开放手术 武汉市第三医院泌尿外科 体外冲击波碎石 extracorporealshockwavelithotripsy ESWL 适应症 肾结石 输尿管结石 直径10mm中下段结石首选输尿管镜碎石 武汉市第三医院泌尿外科 禁忌证 1 结石远端尿路梗阻 肾盏憩室内结石 妊娠 出血性疾病2 严重心脑血管病 安置心脏起搏器者 尿路感染未能控制 传染病活动期等3 还包括过于肥胖 骨骼畸形 肾位置过高 结石定位不清等 武汉市第三医院泌尿外科 体外冲击波碎石 武汉市第三医院泌尿外科 碎石原理图 武汉市第三医院泌尿外科 武汉市第三医院泌尿外科 体外碎石疗效 结石 体外碎石前体外碎石后 武汉市第三医院泌尿外科 1 无创碎石 患者易接受2 简便 不影响工作和生活3 无需麻醉 并发症少 体外冲击波碎石ESWL优点 武汉市第三医院泌尿外科 1 血尿 疼痛 发热2 肾损伤 肾包膜下血肿 肾周血肿 肾破裂 肾萎缩 输尿管狭窄等可能2 部分坚硬结石不能粉碎3 巨大结石碎石后不易排出 石街形成 4 对结石伴输尿管炎症 水肿 粘连等 体外冲击波碎石无效 体外冲击波碎石ESWL缺点 武汉市第三医院泌尿外科 注意事项 武汉市第三医院泌尿外科 经皮肾镜取石或碎石术 percutaneousnephrostolithotomy PCNL 经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂 扩张并建立皮肤至肾内的通道 插放肾镜 直视下取石或碎石 适用于 2 0cm的肾 输尿管上段结石 武汉市第三医院泌尿外科 经皮肾镜碎石PCNL 适应证 2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石 武汉市第三医院泌尿外科 禁忌症 武汉市第三医院泌尿外科 术前准备 一般常规检查尿培养 抗炎预防感染B超 KUB IVP肾CT CTU 了解结石分部 各盏情况及周围组织结构 武汉市第三医院泌尿外科 经皮穿刺点和皮肾通道的设计选择 穿刺点设计选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径尽可能达到各组肾盏最大限度处理结石避开血管及周围重要脏器 武汉市第三医院泌尿外科 肾脏血管铸型 武汉市第三医院泌尿外科 从血管铸型上看 穿刺通过肾盏漏斗部存在巨大风险 武汉市第三医院泌尿外科 武汉市第三医院泌尿外科 穿刺技巧 穿刺线路同目标盏穹窿 盏颈轴线的延长线与皮肤的交点一致两步进针 第一步 从皮肤穿刺点至肾包膜外第二步 从肾包膜至肾集合系统内B超无法看清肾积水的 直接穿刺结石所在肾盏 进针不宜过深 武汉市第三医院泌尿外科 经皮肾镜碎石穿刺 武汉市第三医院泌尿外科 经皮肾镜碎石穿刺 武汉市第三医院泌尿外科 经皮肾镜碎石建立通道 武汉市第三医院泌尿外科 经皮肾镜 超声弹道 武汉市第三医院泌尿外科 取石 武汉市第三医院泌尿外科 1 创伤小2 直视操作 直接碎石 成功率高3 碎石取石可同时进行4 可一次性处理较大结石 也可分期手术5 疗效确切 术后恢复快 经皮肾镜PCNL优点 武汉市第三医院泌尿外科 需要麻醉 风险性高 有一定的并发症 1 感染经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0 25 1 2 出血 术中 术后出血 文献报道严重的出血比例约在0 5 3 其中0 71 3 严重者危及生命或肾切除 3 肾盂穿孔一般认为肾盂穿孔的发生率 2 4 肾脏损伤 肾脏周围组织器官损伤 如肝 脾 肠道 胸膜 等 经皮肾镜PCNL缺点 武汉市第三医院泌尿外科 术后处理 武汉市第三医院泌尿外科 输尿管镜取石或碎石术 ureteroscopiclithotomyorlithotripsy 适应症1 适用于中 下段输尿管结石 保守治疗无效2 输尿管上段结石 ESWL无效 停留时间长可能有输尿管水肿 结石崁顿3 处理ESWL治疗所致的 石街 武汉市第三医院泌尿外科 禁忌症 武汉市第三医院泌尿外科 术前准备 武汉市第三医院泌尿外科 输尿管硬镜1950Hopkins Storz光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜 输尿管软镜Gyrus ACMI电子输尿管软镜镜 8 7F 数字图像 自动对焦 视野80度 图像放大150 具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石微创有效 输尿管镜 武汉市第三医院泌尿外科 输尿管硬镜手术介绍 右侧输尿管开口 右侧输尿管结石 武汉市第三医院泌尿外科 武汉市第三医院泌尿外科 操作方便 避免开刀痛苦 损伤小 恢复快 住院时间短 用药少