感染病例思考PPT课件.ppt

感染病例的思考 李小宁 1 病例 患者 女 43岁 ALL B淋巴细胞型 高危组 行单份无关供体不全相合脐带血清髓性异基因造血干细胞移植术治疗2016 6 24入院6 29 7 4行清髓性方案7 1行右锁骨下静脉穿刺术置管7 6输注脐血造血干细胞 7 7出现寒战 腹部不适 隐痛 呈阵发性 T40 BP74 45mmHgCRP50 7mg L诊断 肠道粘膜感染 败血症 导管相关性感染 实验室检查 血 导管血 外周血 尿 粪培养经验性治疗 亚胺培南 万古霉素 静脉注射丙球支持治疗 思考一 问题 实验室常见的感染性指标有哪些 临床感染常见的病原体有哪些 实验室常见的感染性指标 一 传统细菌感染生物标志物血常规 ESR NAP 内毒素 CRP等二 新的细菌感染生物标志物IL 6 PCT CRP SAA HBP HNL等 5 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 一 传统细菌感染生物标志物1 外周血白细胞总数及分类 WBC 中性粒细胞比例升高提示急性细菌性感染见于 特别是革兰阳性球菌感染 金葡菌 肺链等 少数病毒感染 流行性乙脑和流行性出血热 WBC 淋巴细胞比例升高提示急性病毒感染见于 传染性单核细胞增多症长期持续增高 需鉴别白血病 6 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 WBC 嗜酸性粒细胞比例升高提示寄生虫感染也可见于 变态反应 肿瘤等 WBC减少见于 病毒感染 非典型病原体 支原体 衣原体 立克次体 原虫 疟原虫 黑热病原虫 某些细菌 沙门菌 结核 布鲁菌病 脓毒症时WBC显著减少 提示病情危重 7 二 红细胞沉降率 ESR 炎症的非特异性指标 可以诊断结核的继发感染但不能鉴别感染 可评价感染严重程度和预后三 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 NAP积分 细菌感染时 中性粒细胞的NAP积分增高病毒及非典型病原体感染时NAP不变化或稍增高但慢性粒细胞白血病NAP减低 类白血病是升高 8 四 内毒素革兰阴性细菌细胞壁特殊成分 脂多糖灵敏度高 85 3 特异性低 44 五 C反应蛋白 CRP CRP动态监测可以辅助疗效判断依据CRP升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关 9 CRP的一般应用 合理选用感染性检测指标 利于感染诊断 病情观察和疗效评估 10 二 新的细菌感染生物标志物1 降钙素原 PCT 是一种功能蛋白 是降钙素合成过程中的中间产物 是无激素活性的降钙素前肽物质 主要由甲状腺C细胞合成分泌的炎症反应2 3小时升高 12 24h达高峰临床意义 具有早期诊断严重细菌感染 判断病情 预后和疗效及指导抗菌药物的价值影响因素 自身免疫性疾病 肿瘤发热 药物等 11 PCT检测方法学比较 12 PCT临床意义和处置意见 13 2 白细胞介素 6 IL 6 是一种细胞因子 它是由纤维母细胞 单核 巨噬细胞 T淋巴细胞 B淋巴细胞 上皮细胞 角质细胞 以及多种瘤细胞所产生 结构 白介素6是一种多肽 由2条糖蛋白链组成 1条为 链 分子量80kd1条为 链 分子量130kd 14 细菌感染后 不同炎症标志物的动力学变化 15 IL 6参与许多疾病的发生和发展 其血液水平与炎症 病毒感染 自身免疫疾病密切相关细菌感染后IL 6在1h后增加PCT在2h后增加SAA在4 6h后增加CRP在6h后才增加 16 IL 6作为炎症标志物的临床应用 当炎性感染发生1h后IL 6先升高 2h达高峰 是急性感染早期诊断的灵敏指标 IL 6升高与疾病的严重程度呈正相关 IL 6鉴别感染与非感染的敏感性高于PCT和CRP 17 施毅教授指出 PCT是目前临床常用的重要细菌感染生物标志物 参考意义较大IL 6检测的相对优势则在于急性感染的早期发现 18 IL 6 日本指南推荐将IL 6用于脓毒症辅助诊断 截断值高于1000pg ml可诊断为严重脓毒症对于脓毒症 IL 6是脓毒症发生的预警和早期诊断指标PCT是脓毒症 细菌性 的确诊指标CRP是脓毒症的辅助诊断指标 19 IL 6 PCT CRP的比较 20 3 血清淀粉样蛋白A SAA 是一种由肝细胞产生后被分泌到血清中的急性时相蛋白SAA特点 快升快降 受感染后4 6h内即迅速升高 治疗有效迅速降低 是反映感染和炎症恢复的灵敏指标 互补应用 SAA升高见于病毒 支原体 细菌感染 且敏感性高于CRP 21 SAA水平也是判断儿童病毒感染灵敏可靠指标联合检测SAA CRP以及SAA CRP变化鉴别诊断儿童的细菌和病毒感染 22 SAA的临床意义 SAA是诊断病毒 细菌感染的敏感指标 SAA联合CRP检测 可鉴别诊断细菌 病毒感染 动态检测可观察疗效 指导临床用药 SAA联合CRP PCT检测 有利于早期诊断小儿感染性疾病 新生儿败血症 脓毒症 23 4 肝素结合蛋白 HBP 是中性粒细胞来源的颗粒蛋白 具有极强肝素结合能力 对炎症反应和凝血的调节能起到重要作用HBP分子由222个氨基酸残基构成 相对分子质量为37000 又名CAP37 天青杀素 属于丝氨酸蛋白家族成员健康人血中HBP含量很低 10ng mL 24 当有感染发生时 部分细菌侵入到血管内 菌体本身或者细菌释放的毒素等物质刺激中性粒细胞释放HBP 导致血中含量升高一般感染时能达到20 30ng mL 严重感染可能 100ng mLHBP 1000ng mL时病人处于极度危险中 随时可能死亡 HBP作为一种新的炎症标志物 灵敏性和特异性比PCT高 25 中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 2014 推荐 HBP是重症患者严重脓毒症 脓毒性休克早期诊断的指标 HBP作为严重败血症的标志 其敏感性 特异性 阳性预测值和阴性预测值分别为87 1 95 1 88 4 94 5 26 HBP优势 HBP是以全身炎症反应为特征的细菌感染诱导产生 并快速升高到峰值 病毒感染HBP不高 侵袭性真菌感染可轻微升高 自身免疫疾病一般不升高 过敏性疾病没有变化局限 粒细胞缺乏症 再障 急性淋巴细胞白血病等HBP如何与传统炎症标志物结合 有待研究 27 5 中性粒细胞载脂蛋白 HNL 是中性粒细胞二级颗粒的主要成分 当外周血中中性粒细胞受到刺激而活化时 HNL就由细胞内释放到细胞外 HNL的高低与直接参与炎症反应的活化中性粒细胞数量有关细菌感染时 血液HNL含量可在1 2h内明显升高 接受有效治疗后很快下降 28 1 牟娜 谢春艳等 中国感染与化疗杂志 2017 6PCT HNL和CD64可用于细菌感染性疾病的早期诊断 其中HNL的诊断价值最高2 余珊珊 梁显泉等 中国急救医学 2017 3中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白 NGAL 在早期诊断脓毒症合并急性肾损伤 AKI 中的价值 29 临床意义 急性细菌性感染的早期诊断 细菌感染与病毒感染的鉴别诊断 抗生素疗效监测 细菌感染严重程度的判断及预后 早发性新生儿脓毒症的诊断 高危患者脓毒血症的早期预警 30 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 共识 强调 没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的 不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病 只有结合 参照临床表现与其他检查结果 才能做出判断施毅教授指出 多个指标的联合检测将是未来的发展趋势 可提高对感染性疾病的早期诊断率和预后判断价值 对于炎症性疾病 联合检测PCT IL 6 CRP可提高感染的早期诊断率 避免漏诊 减少误诊 31 炎症指标联合检测的意义 32 临床感染的常见病原体 原核细胞型微生物 细菌 放线菌 螺旋体 支原体 衣原体 立克次体等真核细胞生物 真菌 原虫非细胞型微生物 病毒寄生虫 疟原虫 锥虫等 疟原虫 33 思考二 问题 血培养适应症 血培养采集注意事项 如何判定血培养阳性为污染 血培养假阳性 假阴性的原因分析 1 血培养适应症 出现以下一种或同时具备几种临床表现是血培养重要指征 发热 38 或低温 36 寒战 白细胞增多 10 0 109 L 特别是有 核左移 时 粒细胞减少 20 分或CO2分压 32mmHg 以及肝脾肿大 关节疼痛 C反应蛋白 内毒素 降钙素原升高等 35 2 血培养采集注意事项 1 采血时机 应在抗菌药物治疗前 发热初期或发热高峰前采集2 采血部位 肘静脉 儿童多为颈部和腹股沟3 采血量 新生儿釆血量 成人5 10ml 瓶 婴儿和儿童1 5ml 瓶4 血培养套数 至少2套 双瓶双侧 1套 1个需氧瓶 1个厌氧瓶5 采血顺序 6 标本运送 采血后立即运送实验室 禁忌放入冰箱7 采血流程 36 3 如何判别血培养污染 PCT与血培养联合检测 大量临床应用文献证实一快一慢 取长补短 PCT敏感性高 目前最优生物标志物 但仍存在临床影响因素 无法确认病原体 血培养仍是诊断脓毒症金标准 但目前存在时效性 临床诸多影响因素综合判断 可排除血培养污染连续监测 可提高真菌感染检出率 37 皮肤消毒带来的污染 定值菌与病原菌的鉴别 培养瓶保存不当 血液中的白细胞数过高 释放CO2使pH改变 仪器温度不稳定 真菌感染 非发酵菌感染 铜绿 鲍曼等 苛养菌感染 链球菌和流感嗜血杆菌等 对糖的