脊柱脊髓损伤的早期急救PPT课件.ppt

脊柱脊髓损伤的早期急救 2006年南方医科大学附属南方医院急诊部武钢 1 社会经济的发展交通事故的增加体育运动的极限化致急性脊柱脊髓损伤逐年增多患者多为青壮年急性期合并症较多生存质量急剧下降给社会和家庭带来沉重负担 2 合并症种类颈髓完全性低钠血症肺部感染泌尿系感染深静脉血栓褥疮急性呼吸衰竭应激性溃疡肺不张呼吸心跳骤停 3 脊柱骨折占全身骨折5 6 其中脊髓损伤占7 13 5 战争中脊柱脊髓损伤占全部伤员0 94 4 脊髓损伤发病率发达国家急性脊髓损伤的年发病率约50例 百万人 据估计到2005年全世界每年新发生脊髓损伤的患者约50万人 而脊髓损伤的截瘫患者总计将达到2 5百万人 5 脊髓损伤 是青壮年常见的损伤 平均年龄 30岁男性占82 危险性活动大多与男性有关脊髓损伤 在6 8月将增加31 9 周末 周五 周日 占所有损伤的53 1 发病率与白天时间延长 户外活动增多有关 6 2脊髓损伤病因脊髓损伤传统病因是交通事故伤 最近的统计显示 交通伤占40 50 工作意外占10 25 运动和娱乐意外占10 25 坠落伤占20 暴力占10 25 7 2 1院前急救在事故现场 要注意患者的意识 尤其是心肺功能 正确的抢救技术非常重要 通过积极的现场救治处理危及患者生命安全的问题 预防脊髓损伤继发瘫痪 以及不全瘫转为完全瘫 为后继治疗和康复奠定良好基础 在美国 完全性脊髓损伤占全部脊髓损伤的21 左右 而我国的完全性脊髓损伤高达52 左右 说明现场急救的重要性 1 8 由于伤后6 8 内脊髓中心尚未坏死 周围白质情况尚好 且血管介质释放而导致的部分代谢紊乱在伤后6 8 最明显 故目前认为治疗的黄金期为伤后6 8 内 9 对颈椎损伤患者 应放在平板上 适当固定颈椎 不必一定要保持颈椎的生理弯曲 因为在没有经过 线确诊之前 无论是四头带牵引 还是颅骨牵引 都可能是有害的 如果患者处于昏迷状态 转运前应插好气管插管 以保证通气 10 四 搬运1 原则 搬运前固定病人受伤的颈椎或胸腰椎防止因搬动产生过大的异常活动 a直接脊髓牵拉 挫伤 b刺激脊髓血管引起痉挛 11 2 方法 颈椎损伤 将病人抬到运输板上 由3人同时进行 每边1人抬躯干和下肢 另1人扶持头颈部 具体做法 两手放在病人肩上 让其头部支承在两肘部 然后抬起病人 12 最好放置在一个特制的颈椎固定牵引板上 垫紧头两侧固定垫 用四头带固定头颈部 但不做过多牵引 然后固定双肩及腰部 这种固定仍不够牢固 搬动时仍须小心 如无该牵引板也可用硬担架或门板代替 颈椎两侧放置沙袋 头 肩 腰部再用布带固定 如用软担架应让患者呈俯卧位 因院前死因多为误吸胃内容物及休克 运送时伤员应呈30 40度头低足高位 衣袋内的硬物要掏出以免发生压疮 13 14 颈托 颈椎与脊髓损伤贾连顺 a 固定不够牢靠 b 止血带作用 c 掩盖大血管损伤后正在形成的血肿 d 掩盖气管破裂后出现的颈部皮下气肿 15 胸腰椎骨折 搬动最好用硬质的担架或木板 应有2 3人 采用轴向翻身法 即翻身时臀部和肩部应在同一平面上翻转 平卧在担架上 腰部垫一小软枕 无硬质担架而用毛毯等软质物体抬送病人时最好采用俯卧位 保持脊柱于伸展位 严禁一人抱肩一人抱腿的搬运 16 院前急救不是一般的出诊 而是采用先进的现代装备和技术 迅速到达现场 实施综合救治措施 就地开展最迫切最有效的急救治疗工作 如果在时间和质量上都达到的院前急救 可以说救治一开始伤员即已 入院 不致院前这段宝贵的时间成为治疗的空白期 17 因此 掌握正确的急救技术 在现场对怀疑存在脊柱脊髓损伤的患者进行正确的固定和搬运 紧急转送具备治疗条件的医院 显得极为重要 也是防止脊髓损伤加重 影响预后的重要措施 18 对胸腰椎损伤 在变换体位过程中 常需要几个人协同进行 同时要控制头颈部 清理呕吐物及呼吸道 19 创伤患者 只要锁骨以上皮肤损伤或有意识障碍 或车祸伤患者 都应高度怀疑颈椎损伤 应固定颈部 使用颈围 颈托或颈胸支架 直至影像学检查明确颈椎情况后才可决定是否去除固定 20 对无 线异常表现的脊髓损伤 受伤当时可仅有四肢无力 颈部疼痛 僵硬等症状 有迟发性瘫痪可能 在出现上述先兆症状而 线检查正常时 应该考虑到有发生 的可能性 在未排除诊断之前 应该按本病处理 以免延误治疗 21 人工气道建立后 经吸痰 给氧 抗炎等治疗措施 血气指标和临床症状仍不能改善者 应及时使用机械通气 这是防止急性呼吸衰竭和呼吸心跳骤停的重要措施 泌尿系感染也是重要的并发症 无菌性间歇导尿被认为是预防尿路感染的较好方法 22 3脊髓损伤的临床特征3 1脊髓损伤神经平面和椎体平面的定位 23 3 2神经定位大约55 的成人脊髓损伤发生在颈髓 发生在胸髓 T1 T11 胸腰髓 T11 L2 和腰骶髓 L2 S5 的大约各占15 颈椎运动范围相对比较大 再加上椎体比较小 降低了这一区域的骨 韧带和肌肉运动的稳定性 这一结构使得颈椎更容易遭受暴力损伤 一些运动损伤尤其是跳水 24 稳定部与活动部交界处最易造成损伤 C2 3C5 6T11 L1L4 S1其中T11 L1 2约占脊柱骨折的2 3 3 4 25 3 3脊髓损伤神经功能的丧失近年来大约只有45 是完全性的 这种变化与多方面的原因有关 包括最初的处理和救援系统的改进 汽车安全带和气囊的使用 对脊髓损伤患者制动重要性的了解 改进伤员运送方式 住院治疗时避免系统性低血压 低氧血症和对患者有效的护理等 一般来说 胸椎损伤较颈椎和腰椎更容易造成完全性脊髓损伤 当临床完全性脊髓损伤发生后 神经恢复最先发生在损伤的近端 与之相反越靠近损伤的尾端恢复越差 一般情况下 颈髓损伤的恢复相对较好 其次是胸髓 再次是胸腰髓损伤 26 3 5脊髓损伤合并多发损伤常合并其他部位损伤的发病率接近50 常见的合并伤有躯干骨折 17 2 长骨骨折 13 9 头面部创伤 13 8 气胸和胸部损伤 8 8 腹部损伤 8 6 另有报道20 57 的脊髓损伤患者合并明显的脑损伤和胸部重要器官损伤 单纯脊髓损伤仅占这些创伤的20 5 10 的脑损伤患者合并有脊髓损伤 而25 50 的脊髓损伤患者合并有脑损伤 一般情况下 在处理合并损伤时往往忽视脊髓损伤 胸腹和头部创伤急症外科手术时常耽误脊髓损伤的诊断和处理 27 3 6脊髓损伤死亡原因最近的研究表明呼吸系统并发症是死亡的主要原因 除了肺炎以外 引起死亡的疾病还包括非缺血性心脏病 败血症 肺栓塞 缺血性心脏病 自杀 皮肤压疮或无意性损伤 28 脊髓损伤对心血管系统的影响脊髓损伤 特别是高位 可引起交感神经系统 功能障碍 临床表现为低血压 体位性低血压 自主神经反射异常 心动过缓等心血管系统并发症 影响早期康复 4 甚至加重神经系统症状 研究表明 后心血管系统功能紊乱与脊髓上位神经中枢调控丧失 交感神经活动度下降 交感节前神经元形态学变化及外周 肾上腺素受体高反应性等病理生理变化有关 29 1动脉血压降低急慢性高位 都可出现动脉血压降低 7 后低血压会进一步使脊髓血流量和灌注压降低 8 9 导致神经系统功能预后不良 5 6 有研究发现 继发于脊髓灰质炎的四肢软瘫患者血压正常或升高 故肌肉瘫痪不是导致低血压的原因 目前普遍认为 平面以下 活动度降低是血压下降的主要原因 10 30 正常机体血压通常由压力感受器反馈机制 化学感受器机制 中枢神经系统缺血反应 肾素血管紧张素系统 肾上腺皮质分泌的盐皮质激素 肾体液调节及血管加压素等机制进行调节 当体位变化时 多经压力感受器和化学感受器反射进行短期调节 14 来自压力感受器和化学感受器的传入冲动经第 31 4心动过缓 反射性心动过缓和心脏骤停发现所有严重颈髓损伤患者都发生过持续性心动过缓 轻度颈髓损伤 有1例 4 发生过 25 严重颈髓损伤患者由于血液动力学原因需用阿托品或临时心脏起搏器 而轻度颈髓损伤和胸髓损伤患者无1例需要上述干预措施 多数患者 后4天心动过缓达高峰 10天左右逐渐缓解 所有 患者心率在2 6周恢复正常 10 32 对应用间歇正压通气的四肢瘫患者进行气管内吸痰时易发生反射性心动过缓和心脏骤停 这一现象可能与迷走迷走反射有关 正常个体气管受刺激后会出现血压升高和心动过速 这是交感神经传出通路受脊髓上位中枢控制的结果 四肢瘫患者心脏副交感神经传出通路保持完整 活动减弱 因此无法对抗气管内刺激所致的迷走神经活动过度 最终导致心动过缓甚至心脏骤停 7 脊髓损伤 特别是高位 可引起交感神经系统 功能障碍 33 二 外伤史1 暴力性质 间接暴力直接暴力高处坠落车祸2 暴力大小 大小与损伤程度成正比3 受伤时姿势 屈曲 伸展4 肢体神经功能情况 感觉 运动 神经反射 34 三 脊柱骨折急救时的检诊1 病情的评估 搬动前一般询问发现问题清醒否 颈 胸疼痛否 手 足麻木否 弯手 抬腿 不能或力弱则不能让病人抬头 转颈维持病人当时的体位 即使是非常不舒适的体位 不准做任何翻动 神志不清者 按有脊柱损伤处理 35 辅助检查 摄颈椎正 侧位X线片CT扫描MRI 36 X线片 骨折或骨折脱位 双侧关节突脱位 侧关节突脱位 无骨折脱位颈前软组织阴影增宽 37 MRI检查 脊髓受压单节段双节段多节段T2信号增高 脊髓挫伤 水肿 出血 38 3 1颈椎损伤是最具破坏性的损伤 我们应该及时采取急救处理 为脊髓损伤恢复创造有利的条件 将其损伤的恶化程度降低到最小 因此必须及时启用急救支持程序 该程序全过程共分为五个步骤 1 快速临床评价 2 生命支持 3 严格颈椎制动 4 颈椎损伤的准确评价 5 脊髓保护 2 3 39 3 1 1快速临床评价 与一般的创伤患者相同 首先评定生命体征 其中最重要的是气道的通畅与否和呼吸功能情况 由于颈椎损伤累及呼吸肌 肋间肌 膈肌 特别是上颈椎损伤 呼吸动力受损 以及痰液在呼吸道内的储留 双重因素形成呼吸衰竭使呼吸成为颈椎损伤死亡的首要原因 如上情况可通过是否存在呼吸增快 紫绀 鼻翼煽动 点头呼吸 呼吸音异常 胸式呼吸消失 呼吸幅度减弱等体征以及听诊 脉搏式血氧饱和度监测低氧血症程度来判定 血压 脉搏水平低同时存在可提示失血的存在 而大多数情况是由脊髓休克引起 应注意鉴别 简要的由头至足的检查是判断损伤性质以及程度的必要步骤 其中应评价有无颅脑 胸腔 腹腔以及肢体损害的存在 这些损伤可能被神志不清以及感觉缺少所隐藏 40 3 1 2生命支持 复苏 程序同样也适用于颈椎损伤 具体内容包括 常规的鼻导管给氧 必要时面罩给氧 吸痰 气管插管 气管切开 机械通气以改善缺氧及二氧化碳储留状态 针对脊髓休克可常规开通深静脉通道 短时间给予麻黄素或多巴胺 如果排除失血性休克的存在 输液量应控制 补充部分胶体液以免大量晶体液加重已损伤的脊髓组织 或导致肺水肿以及增加肾负担 对神志不清 生命体征不稳定以及高位脊髓损伤的患者应进入 进行监护 41 3 1 3严格颈椎制动 稳定型颈椎损伤以 枕颌袋中立位牵引为主 不稳定型主要是 钳颅骨牵引 方便 简单 并发症少 不同类型损伤 牵引方向及重量亦有所差别 对上颈椎损伤关键是维持头颅在颈椎上方的中立位 下颈椎骨折或骨折脱位则需根据损伤类型选择不同的牵引复位方式 牵引重量根据年龄 体型和体重酌情考虑 颈椎脱位或骨折脱位快速复位是不适的 强力牵引加重软组织损伤 可能危及脊髓 小而恰当的重量牵引 立即对脊髓起保护作用 并开始复位 另外 牵引力的方向对复位至关重要 其轴线应与要复位的节段轴向一致 42 3 1 4脊髓保护 2 3 颈脊髓损伤后 除了颈椎制动和必要时手术干预外 皮质激素类和渗透性利尿剂为应用最为广泛的治疗颈髓损伤的药物 近年来多主张早期大剂量应用强的松龙冲击疗法 并认为有减轻脊髓损伤的作用 6 具体方法 甲强龙30 静滴15分钟后 间隔45 再5 4 维持23 可明显改善脊髓完全和不完全损伤患者的神经恢复 在损伤后8 应用 效果最佳 但应注意预防应激性溃疡 43 理论依据 1 急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害 2 尽管部分原发性轴突损伤存在 而原发性损伤后 随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍 3 原发性损伤在外伤一刹那间已经决定 是不可逆的 而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的 44 20世纪90年代 美国组织了3次全国性急性脊髓损伤研究 theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy NASCIS 主要为了明确甲基强的松龙 MP 的临床疗效 45 NASCIS 结论 动物试验 系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线 发现30mg kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复 46 NASCIS 结论 在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者 其神经功能的改善 在统计学上有显著意义 且在一年后效果仍十分明显 47 传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的 所以往往治疗态度消极 主要致力于改善生存率 预防骨科畸形 而没有作真正意义上的急症抢救 NASCIS 有力地改变了这一状况 48 NASCIS 结论 1 当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP治疗时 应该维持治疗方案24小时 2 当MP治疗是在损伤后3 8小时开始时 应维持治疗48小时 49 3 2并发症的种类及其发病率 3 2 1呼吸系统并发症 较常见 出现早 后果严重 为死亡的首要因素 呼吸系统并发症中 呼吸衰竭39例 肺部感染27例 二者合并12例 呼吸衰竭中气管切开26例 气道插管13例 机械通气12例 50 3 2 2排尿障碍 颈脊髓拉伤后排尿功能障碍可立即表现出来 51 3 2 3体温调节障碍 体温调节障碍92例 多为体温过高 可高于41 冬季发生率小于夏季 空调的使用不能明显降低其发生率 常发生在外伤后的24 48 后 中枢降温药物常无效 体温过高可加重呼吸衰竭和水电解质紊乱 52 3 2 4心血管系统并发症 颈髓损伤后 由于支配心脏的交感神经失去作用 而迷走神经功能保留 使得心功能紊乱 表现为心律失常 体位性低血压和脉搏减慢 53 3 2 5压疮 持续挤压4 5 即可发生 本组病例仅2例出现局部红斑 未发生破溃病例 54 3 2 6电解质紊乱 一般发生于损伤的3 后 主要为脱水 以及低氯低钠血症和低渗性脑昏迷 发生的病例分别为144例 104例 19例 55 3 2 7消化系统并发症 包括食欲不振 恶心呕吐 便秘 急性胃扩张 急性胃出血 56 3 2 8深静脉栓塞和肺栓塞 瘫痪后四肢血流缓慢和局部粘稠度增加 可致肢体或下腔静脉血栓形成 出现静脉回流阻塞 57 3 3并发症的预防3 3 1肺部并发症的预防 深呼吸 翻身 拍背 稀化痰液 鼓励咳痰 良好的体位 降低腹内压 以及预防性的对 4水平以上的脊髓损伤气管切开及气管插管均有助于防止呼吸衰竭 肺不张和肺部感染 一旦发生采用及时和有利的措施 例如机械通气 抗生素的使用可防止进一步的演化 本组1例呼吸道窒息死亡 2例呼吸衰竭死亡 告诫医护人员应高度重视并加强病人的呼吸管理 积极预防和及时处理各种潜在的呼吸并发症 降低死亡率 58 3 3 2排尿障碍及泌尿道感染的预防 临床上我们主要做好以下工作 早期持续开放导尿 严格无菌导尿术和及时更换导尿管 7 左右 导尿管应选择软硬适度 粗细适中 以减少尿道机械性损伤和刺激 经常清洗尿道口 会阴和外生殖器 使之干洁 定期用灭菌生理盐水冲洗膀胱 若发生炎症 用1 5000呋喃西林每天冲洗1 2次 尿道口分泌物或其结痂 用生理盐水擦拭 防止细菌繁殖 每天进行 59 3 3 3体温调节障碍 冰袋置于大血管走形线表处及50 酒精擦浴 必要时用冬眠药物 另外补充足够的水 电解质 糖及氨基酸 以补充高热的消耗 60 3 3 4心血管并发症处理 维持适当的呼吸 保证血氧含量 保持足够的血容量 维持水 电解质平衡 定时测定液体输入量 保证重要器官灌注和心脏功能 避免刺激迷走神经 随时备用阿托品 以防心动过缓 发现心律失常或原有病史应进行心脏监护 并及时请心内科会诊 61 3 3 5压疮的预防 采用干燥 平整 柔软有一定弹性的床上用品 定时翻身 保持身体干燥 清洁 适当温度的保暖设备等均有助于预防压疮的发生 62 3 3 6消化道紊乱 脊髓损伤后 身体神经功能发生障碍 植物神经功能失去平衡 患者可出现一系列消化道紊乱的症状 肠鸣音降低或消失 排便次数减少 甚至数日不排便 腹胀 致使膈肌上升 下降受限 加重呼吸困难 同时创伤应激反应 都是胃扩张 胃出血 此时应禁食3 5 必要时 胃肠减压 肛门排气 静脉肌注新斯的明 同时适当应用抑酸剂 63 3 3 7静脉栓塞 主要是鼓励患者积极活动肢体 如果是截瘫可进行被动练习 避免腓肠肌部持续受压 一旦血栓形成时应避免剧烈运动以防血栓脱落 引起肺栓塞 但可做少量被动运动 药物主要有低分子肝素 潘生丁 阿斯匹林或低分子右旋糖苷等 严重肺栓塞是脊髓损伤早期死亡的重要原因 64 综上所述 颈椎损伤的早期并发症的发生时间往往比较集中 也较有规律 如果能够预防和正确处理 不但可以减少死亡率 而且也可为治疗 神经功能恢复和康复创造有利条件 65 颈椎颈脊髓损伤 膈肌和肋间肌麻痹 使肺部通气受到影响 此时维持血压的稳定对脊髓的血液灌注十分有利 通常血压维持在90mm汞柱以上就能保证脊髓血供 早期可能因交感神经的因素而影响心脏功能 常表现为低血压和缓脉 66 救治方法 1 非手术治疗颌枕带牵引2 3Kg颅骨牵引3 4Kg关节突脱位先3Kg 10Kg床边摄片 防止过牵 67 2 大剂量甲强龙冲击治疗 脊髓损伤者 危重病伤后8小时内 15分钟内 静脉输入甲强龙30mg kg 例 W 60kg60 x30 1800mg 68 间隔45分钟后 以5 4mg kg h剂量维持23h 上例 4 mg 69 皮质激素治疗急性 的机制是 提高神经的兴奋性与传导性 改善脊髓血流量 减少由自由基介导的脂质过氧化 稳定细胞膜的离子通道 促进 2 外移 抑制损伤后组织内儿茶酚胺的代谢与积聚 甲基强的松龙 70 糖尿病 肾上腺皮质功能不全禁用 老年人 其它全身性疾病耐受力差者慎用 可能有消化道损伤并发症 71 作用 1 有利于脊髓冲动发生 增加神经系统兴奋性 增加突触传递 2 增加脊髓血流 3 降低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性变 72 1 组60岁以上病人的肺部并发症有8例 而对照组只有1例 两者有统计学差异 因此认为对老年人应该慎用 2 增加了病人感染性疾病的发生率 并且增加了 治疗后重症临护的天数 3 急性 合并多发性损伤的病人原来并没有糖尿病 治疗后出现了严重的高血糖和非酮症性代谢性酸中毒 出现这些不良结果是肾上腺素分泌过多 而 在其中起了推波助澜的作用 因此 认为 应避免用于多发性损伤的病人和可能需要使用儿茶酚胺的病人 4 大剂量 可能会产生糖皮质激素肌病 73 哪些是治愈急性 的合适的药物仍然没有最后结论 必须指出的是 尽管还存在争论 大剂量 仍然是美国急性 的标准治疗方法 并且只要一旦确定诊断就要早期应用 74 3 利尿剂20 甘露醇125ml速尿20 40mg两者每6h交替3 5天脊髓水肿消退需3 4周注意电解质平衡 75 4 2神经节苷脂 1 1是存在于细胞膜脂质双分子层上的主要成分之一 它在中枢神经系统损伤或疾病中具有神经保护作用和神经再生作用 体外实验发现 1与神经细胞膜结合后能明显增加神经生长因子的功能 1通过限制钙调节蛋白抑制一氧化氮合成酶活性 从而阻止一氧化氮的合成 抑制脂质过氧化 76 1其他机制可能还包括 调节细胞对神经生长因子的反应性 使神经生长因子浓聚 保护细胞膜 酶和 2 酶活性 稳定细胞膜结构 防止细胞水肿 对兴奋性氨基酸毒性作用的拮抗 促进轴索通过受损脊髓部位 提高 细胞中层粘连蛋白的含量 保护 细胞的生长 提高神经节细胞对不利环境的耐受能力 77 低剂量 1组 首次剂量300 静脉给药 以后每天100 56 高剂量 1组 首次剂量600 静脉给药以后每天200 56 78 1在国内外的临床应用表明 大剂量 长疗程是 1的基本使用方法 其优点是可以在伤后72 内使用 副作用小 缺点 是治疗费用昂贵 治疗时期偏长 病人顺从性不够 79 其它 抗氧化剂和自由基清除剂 VitA C E coQ10 SOD 21 胺类固醇 U 7406F 钙通道拮抗剂 尼莫地平 细胞内钙的超载已被认为是神经细胞死亡共同的最后途