器官功能不全与衰竭PPT课件.ppt

多器官功能不全与衰竭 MODS 重庆医科大学附一院普外科王洪林 1 概述1 1973年Tilney首先提出 序贯性系统功能衰竭 multipleorganfailure MOF 上世纪90年代提出 多器功能障碍综合征 multiploorgandysfunctionsyndrmeMODS MOF视为MODS终末阶段 第一节多器官功能障碍综合征 2 定义 因各种急性危重病情况下 导致两个或两个以上器管或系统同时或一个接一个 序贯 发生功能障碍或衰竭 3 发病机制 病因 NODS发病基础创伤烧伤或大手术等严重损伤或出血失液 感染如AOSC休克过敏重症胰腺炎输血 输液 用药 呼吸机失误 4 发病机制 MODS发病的机制目前尚末完全阐明1过度炎症反应全身炎症反应综合征表现 systemicinflammatoryresdrome SIRS 1987年RCBone最先提出 1991年正式提出SIRS概念 4项中的临床表现其2项以上可诊断SIRS 5 发病机制 诊断体温 38 或 36 脉率 90次 min呼吸 20次 min或PaCO2 32mmHg 4 27kPa WBC 12 109 L或 4 0 109 L 或幼稚粒细胞 0 10 6 炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍 血管壁通透性 白细胞化学趋化性 单核 巨噬细胞 中性粒细胞 降解酶PLA2氧自由基 组织酶 弹力蛋白酶等 TNFIL 8等IL 1IL 6 肝 急性期反应 远隔器官损伤 组织毁损 内皮细胞 致病因素 中性粒细胞 PAF 粘附分子 DIC 7 发病机制 第二次打击学说当一次不严重的打击后 全身的免疫系统处于预激状态 再受到打击时全身炎症反应将成倍扩增 可超大量地产生各种继发性炎症介质 这些炎症介质作用于靶细胞还可导致更多级别的新的介质产生 从而形成炎症介质 瀑布 反应 8 发病机制 病因 2促炎与抗炎反应失衡代偿性抗炎反应综合征 compensatoryant inflammatoryresponessyndrome CARS SIRS CARS时MODS易发生 9 发病机制 病因 3肠道动力学说 肠道是机体最大的细菌和内毒素库 在MODS时肠道是菌血症的主要来源 肠道屏障功能障碍是MODS形成的重要原因 危重病情状态下肠粘膜因灌不足而遭受缺氧性损伤 致细菌移位 形成肠源性感染 从而诱发多种炎症的释放 产生MODS 10 发病机制 三 重要器官功能障碍发病机制MODS早期可发生ARDS ARF AHF在MODS的进展和结局中起决定性作用 一旦发生ARDSARFAHF会加重MODS 11 临床诊断与治疗 MODS的分类速发型 原发性 原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍 理解理化因素直接损伤与原发病无间隔时间ARDS ARF或ARDS ARF DIC 12 MODS分类迟发型 继发性 首先发生某一个重要器官或系统功能的障碍 近似稳定后再序贯性发生不全或衰竭 理解并非是损伤的直接后果多由SIRS引起与原发病有间隔时间 13 MODS分类累积型 慢性疾病导致多器官功能低下而衰退 理解 累积性不可逆 14 早期 及时诊断应 1熟悉MODS2SIRS ARF ARDS等3MODS特点4功能障碍 不是衰竭5明显表现和不明显表现 15 常见器官功能不全或衰竭 16 器官及系统功能障碍和衰竭 17 MODS的预防和治疗 综合治疗纠正缺氧 液体复苏 呼吸支持防治感染 引流 抗生素阻断病理反应 血液净化稳定内环境 电 酸 碱紊乱免疫调理 细胞和体液 18 器官功能支持呼吸机人工肾人工肝肠道粘膜保护护心药物 19 20 第二节急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 定义 在短时间内 肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮 肌酐升高和水电 酸碱平衡紊乱 尿量少尿 800ml 24h 21 病因与分类 肾前性 血容量绝对减少大出血 休克 脱水等未纠正肾后性 逆行性肾小球灌注不足双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正腹腔高压综合症 ACS 肾性 肾小球直接受损肾缺血 大出血 感染性休克 血清过敏反应 肾中毒 氨基甙类抗生素 生物毒素 化学物质 多粘菌素 22 少尿及无尿期肾缺血肾小球滤过率降低 收缩压低于8kpa 缺血后内皮渗透能力减退 肾血管反应性收缩 肾小管受损 髓质层血液瘀滞 球管反馈 缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少 致密斑附近的钠浓度升高 肾小管旁近球细胞释放肾素 入球小动脉痉挛 发病机理 23 缺血 再灌注损伤 氧自由基损伤细胞小管上皮细胞变性坏死 缺血 缺氧 ATP减少 转运功能紊乱 细胞内钠蓄积 钾丢失 钙离子大量蓄积 内质网肿胀变性 基质蛋白积聚肾小管坏死肾小管机械性梗阻 脱落粘膜 细胞碎片及某些蛋白阻塞肾小管 滤过压力降低 血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管 24 感染和药物感染引起肾血流降低药物 磺胺 利福平 多粘菌素非少尿型急性肾衰肾小管和肾小球的变化不一致部分肾单位血流正常 25 多尿期原尿浓缩差 肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全渗透性利尿 少尿期积聚于体内的大量尿素水利尿 少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象 26 少尿期 7 14天 最长1月以上尿 比重低而固定 尿蛋白 红细胞和管型 水电解质和酸碱平衡失调三高 血钾 血磷 血镁三低 血钙 血钠 血氯二中毒 代酸 水中毒 临床表现 27 代谢产物积聚 尿毒症 氮质血症 酚 胍等毒性物质增加 恶心 呕吐头痛 烦躁 倦怠无力 意识模糊 甚至昏迷出血倾向 血小板质量 毛细血管脆性 肝功损害 DIC皮下出血口腔粘膜 齿龈出血胃肠道出血外科创面大面积渗血 28 多尿期 14天 400ml 24h 不断增加 可高达3000毫升尿量增加的形式突然增加 多于5 7日 尿量骤增至1500ml 24h逐步增加 多于7 14日 尿量增至200 500ml 24h缓慢增加 尿量增至500 700ml 24h时 停止不增 预后不良 29 前一周为氮质血症 尿增加后水 电解质平衡失调易并发感染恢复期 数月贫血乏力消瘦 30 非少尿型ARF尿量 800毫升肌酣呈进行性升高 与少尿型比其升高幅度低 预后相对好 易忽略 31 病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素 诊断 32 尿液检查留置导尿 记录每小时尿量尿酸性比重稳定于1 010 1 014尿镜检大量红细胞及肾小管上皮 肾皮质和髓质坏死 宽大棕色管型 肾衰竭管型 嗜酸性细胞增加 间质性肾炎 红细胞管型 肾小球肾炎 无明显异常 肾前性或肾后性肾衰早期 33 尿钠浓度测定尿钠高尿少性ARF尿钠低肾前性血溶量不足尿无异常或有红细胞 白细胞质肾后性 34 3血液检查 血BUN Cr增高血浆BUN Cr比率 20 提示高代谢 肾衰指数 renalfailureindex RFI RFI Una PCr UCr 滤过钠排泄分数 FENa FENa 尿Na 血Na 血Cr 尿Cr 100FENa和RFI 提示ARF 即使尿量大于500毫升 35 肾性与肾前性鉴别诊断 36 与肾后性鉴别 超 肾增大 输尿管 腹部平片 钙化 结石或梗阻病变 37 少尿或无尿期控制入水量 每日使病人体重减轻0 5kg量出为入 宁少勿多营养适量补充蛋白 高热量 高维生素饮食蛋白合成激素 生长激素 丙睾纠正电解质和酸硷平衡失调 高钾血症 低血钠 低钙血症 酸中毒 治疗 38 抗感染 注意药物对肾脏的损伤利尿剂的应用 血液净化血液透析 人工肾 小分子物质清除高 血液动力学不稳定 腹膜透析 小分子物质 感染 速率慢血液滤过 中小分子 血液动力学稳定 39 多尿期补充适量液体 防止细胞外液过度丧失纠正电解质紊乱每日测定电解质 决定钠和钾补充量增加蛋白质量积极治疗感染 40 及时识别血容量不足有少尿表现时 应先作补液试验按脱水性质 合理处理不要轻易用血浆扩容 避免细胞间脱水加重创伤或大手术前 充分纠正水和电解质失调误输异型血的处理甘露醇利尿硷化尿液限制肾血管收缩药的应用去甲肾上腺素升压素治疗DIC肝素 预防 41 沐浴阳光 42 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 定义 各种原因导致的严重低氧血症 弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍 AcuterespiratorydistresssyndromeARDS 43 发病基础损伤肺内损伤 烟雾 误吸 毒气 溺水 纯氧肺外损伤 骨折 创伤 烧伤手术 体外循环 大手术 感染 脓毒血症休克和DIC其他 大量输血 溺水 误吸 44 初期肺毛细血管通透性增高 血液成分漏出 肺间质水肿红细胞漏出白细胞浸润 加重组织细胞损害 肺泡水肿 肺血管收缩出现微栓 动静脉交通支分流增加 肺间质炎症加重 并发感染 肺泡表面活性物质减少 被透明膜和血性液充斥细小支气管内透明物质和血性渗出 小片肺不张 发病机制 45 进展期肺间质炎症加重 可合并感染末期肺实质纤维化微血管闭塞心肌负荷增加 缺氧 46 初期呼吸加快 有窘迫感 吸氧不能缓解肺部听诊无罗音胸片无异常进展期明显呼吸困难和紫绀 必需机械辅助通气呼吸道分泌物增加 有罗音胸片 广泛点片状影意识障碍体温 白细胞增高末期深昏迷心律失常 心跳变慢 心跳停止 临床表现 47 诊断 提示性诊断急性损伤感染RR 30次 分呼吸困难排除其他因素 48 诊断标准 49 诊断标准 氧合指数X胸片肺动脉楔压急性肺损伤PaO2 FiO2正位PAWP 18mmHg起病急 300mmHg肺浸润影没左心高压证据ARDSPaO2 FiO2正位PAWP 18mmHg起病急 200mmHg肺浸润影没左心高压证据 50 迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平PEEP 恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当利尿剂适当负水平衡 根据CVP PAWP 尿量 肺部听诊等综合判断 治疗 51 治疗感染 痰液引流 抗生素阻断过度炎症反应初期糖皮质激素治疗介质抑制剂 布洛芬 己酮可可碱等肝素血液滤过 52 呼吸机治疗通气模式 正压通气PEEP 最佳状态防止低血容量 53 应激性溃疡 定义 急性应激状态所导致的上消化道粘膜的急性损伤 炎症 糜烂 溃疡 出血 穿孔 机制内分泌紊乱 致肠道局部缺血缺血再灌注损伤胃粘膜防御功能丧失 54 病因烧伤 Curling溃疡脑损伤 Cushing溃疡重大腹部手术严重感染和休克 55 病理变化部位 胃底和胃体部多见肉眼观 粘膜点状苍白 充血 水肿 糜烂镜观 粘膜下出血 白细胞浸润 56 临床表现与诊断 消化道 柏油样便 呕血诊断 病史 病因 57 治疗 控制原发病遏制胃酸胃肠减压H K Losec氢氧化铝停用肾上腺皮质激素 58 出血治疗冰盐水洗胃 500ml加8支去甲肾上腺素胃管注入要素饮食垂体后叶素静滴内镜止血栓塞治疗手术治疗 切除病变的胃组织和或迷走神经 59 急性肝衰竭AcuteHepaticFailure AHF 发病基础甲 乙 丙型肝炎引起的暴发性肝炎化学物中毒药物 甲基多巴 硫异烟胺 吡嗪酰胺等 肝毒性物质 四氯化碳 黄磷等 外科疾患胆道梗阻缺血严重感染其他妊娠 过度运动Wilson病 60 意识障碍肝性脑病 肝衰引起的代谢紊乱所致 缺氧DIC黄疸肝臭 烂苹果气味 临床表现 61 出血 肝内合成的凝血因子减少 DIC或消耗性凝血病皮肤出血斑点注射部位出血胃肠出血并发其他器官功能障碍肝肾综合征血压降低ARDS网状内皮