医疗质量管理主任、组长职责

一 医疗质量管理科工作计划一 医疗质量管理科工作计划 一 落实医疗核心制度 确保提高我科医疗质量和安全 1 重点抓好医疗核心制度的落实 首诊负责制度 三级医师查房制 度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 分 级护理制度 死亡病例讨论制度 交接班制度 病历书写规范 查对制度 抗菌药物分级管理制度 知情同意谈话制度等 2 加强医疗质量环节的管理 尤其对运行病历进行质量督察 3 加强全员质量意识和医疗安全教育 牢固树立质量和安全意 识 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 严格执行医疗 技术操作规范和常规 4 对全员进行培训 医务人员对 三 基 培训 基础理论 基本知识 基本技能 要求人人达标 二 病历书写 1 病历书写规范 的学习和领会 临床 医技科室医疗质量考核手册 讲解和学习 2 病历书写中的及 时性和完整性 3 体检的全面性和准确性 4 上级医生查房 的及时性和记录内容的规范性 5 日常病程记录的及时性和完 整性 包括上级医师的医疗指示 药物使用的记录 疑难危重病 人的讨论记录 急危重抢救病人的抢救记录 重要化验 特殊检 查和病理结果的记录和分析 会诊记录 死亡记录和死亡讨论记 录等 6 治疗知情同意书的规范性 包括住院病人 72 小时内 知情同意谈话记录 特殊检查 治疗的知情同意谈话记录 医保 患者自费 特殊 药品和器械知情同意谈话记录等 7 治疗的 合理性 特别是抗生素的使用 更改 停用有无记录和药物的不 良反应有无报告和记录 处方 包括精神 麻醉处方 的合格率 等 8 归档病历按规定时间上交 2 三 加强督查 1 严格遵守医疗卫生管理的法律 法规 规章 诊疗操作规范和常规 加强对科室的质量管理 检查 评 价 监督 2 对科室实施全程质量管理 重视基础质量 加 强环节质量 保证终末质量 树立全员质量和安全意识 加强医 疗质量的关键环节管理和监督 关键环节包括疑难危重抢救病人 的管理 严重药物不良反应的管理 病历书写中的及时性和完整 性的管理 治疗知情同意记录的规范性的管理 治疗的合理性等 3 对医疗质量和医疗安全的核心制度 建立病历环节质量的 监控 评价 反馈 每本病历均由住院医师 主治医师 科主任 三级进行质控 每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次 对科室医疗质量情况进行一次全面的分析 评估 每季度定期研 究医疗质量管理等相关问题 每年总结一次 检查处理情况及时 进行通报 4 加强 病历书写规范 和 医疗事故处理办法 的学习和领会 严格按规定及时 准确 完整书写医疗文书 科 主任为科室医疗质量第一责任人 住院医师 主治医师 科主任 负责对科室病历归档前进行三级质量检查 查出缺陷及时反馈及 改正 5 搞好医疗服务 达到以服务为中心 注重对患者服务 态度 诊疗规范 生活服等 6 总体提高科室业务学习的质 量 保证业务学习的数量 每月进行业务学习一次 疑难病例讨 论一次 把好医疗质量关 3 二 一 护士长医疗质量工作职责二 一 护士长医疗质量工作职责 在院领导的领导下 协助科室护士做好本病区的护理工作 负 责本科室护士排班 并对本科室护士进行劳动纪律考评 1 协助科室护士做好病区行政管理 根据科内护理工作质量标 准 工作计划 负责制定本病区具体工作计划 组织实施 检查与 总结 落实病区护理质量有关标准 规定 制度及病区物品陈设规 范化要求 2 协助科室护士完成全科病历及护理文书的审查 修改并保证 质量达标 3 负责科室护理工作量的统计 及时上报月报表 4 负责检查日常医疗活动中所需表格及物品 及时补充 5 拟订本科工作计划 承担业务讲课及业务考核任务 6 协助科室护士做好科内后勤工作 督促后勤部门及时维修 指导护理人员落实有关物品的清洁消毒 二 护理医疗质量工作制度 二 护理医疗质量工作制度 1 按照质量标准对护理质量实施全面控制 及时发现工作中存 在的问题与不足 对出现的质量缺陷进行分析 制定改进措施 检 查有登记 记录并及时反馈 每月填写检查登记表及护理质量月报 表上一级质控组 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与 管理情况 根据实际情况召开护理质量分析会 每年进行护理质量 控制与管理总结并向全院护理人员通报 4 2 每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节 抢救室 产 房 手术室 换药室 进行检查 填写检查登记表及护理质量月报 表对于检查中发现的问题及时研究分析 制定切实可行的措施并落 实 3 每月按护理质量控制项目有计划 有目的 有针对性的对各 病区护理工作进行检查评价 填写检查登记表及综合报表 及时研 究 分析 解决检查中发现的问题 根据实际检查情况向医疗质量 管理科反馈检查结果 并提出整改意见 限期整改 4 护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容 5 参加科主任查房 大手术或新开展的手术前 疑难病例的讨 论 加强医护沟通 充分了解医生对护理工作的要求 掌握全病区 护士的工作情况 参加并知道本病区危重 大手术 抢救 特殊检 查及重点患者的护理 5 三 一 住院部科主任医疗质量工作职责三 一 住院部科主任医疗质量工作职责 在院领导的领导下 协助科室医生做好本病区的医疗工作 负 责本科室医生排班 并对本科室医生进行劳动纪律考评 1 负责住院部的医疗质量控制工作 每份终末病历科主任和 质控员负责质控达标 2 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 病历 处方 申请单 报告单等 并做好质量检查记录 3 对执行医疗核心制度情况进行检查 4 对检查中发现的问题及时记录 提出改进意见并督促落实 5 定期分析评判科室质量动态 督促做好医疗活动环节的规 范操作及诊疗方案的实施 总结归纳 提出意见报告 以及协助整 改措施的落实执行 6 定期向医护办反馈质控工作进行情况 对违反医疗规章制 度及操作规程造成后果的事件 写出书面材料及时上报医疗质量管 理委员会 二 住院部科主任医疗质量工作制度 二 住院部科主任医疗质量工作制度 1 各科必须把医疗质量放在首位 把质量管理纳入科室的各项 工作中 注重环节管理 运用科学的组织 计划 控制等方式来提 高医疗质量 2 各科室要加强对全体人员进行质量教育 组织全体人员参加 质量管理活动 3 医院每月对临床各科进行一次医疗质量检查 检查各项医疗 制度的执行情况 检查标准为区质控标准及医院所定标准 检查结 6 果作好详细记录 并汇总及全院通报 4 每月召开医疗质量小组会议一次 将检查结果及时汇总分析 及时反馈给科室 各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并 及时书面上报医疗质量管理科 5 每月对各科室运行病历抽查 5 10 份以及对归档病历和各种 检查申请单 报告单 处方若干份 进行检查 评分 对检查中存 在的问题进行分析 反馈 及时提出整改意见 6 质量检查结果与评优 奖惩相结合 具体操作按医院有关规 定进行奖罚 7 四 四 一 医院感染管理小组职责 一 医院感染管理小组职责 1 由科主任 护士长及监控护士 总务护士 组成 在院感 科的指导下工作 2 制定本院感染管理制度 3 督促 检查本科室有关院感的各项工作 对可疑病例 可能存在感染的环节进行监测 采取有效的防范措施 4 对医院感染散发病例按要求登记报告 对暴发 流行病 例立即向院感科及卫生防疫部门报告 对法定传染病按 传染病 防治办法 要求报告 5 对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本 进行病原学 检测和药敏试验 6 监督本院抗生素的合理使用 组织和参加院感知识培训 7 严格执行无菌技术操作 对空气 物表 手 定期进行 卫生学监测 切实做好对卫生员 陪住 探视者卫生学管理 8 有针对性地进行目标监测 采取有效措施 降低本院院 感发病率 二 二 院感管理制度 院感管理制度 1 引导和督促本院医务人员进行日常医院感染的预防工作 指 导临床控制各种医院感染危险因素和流行病学监测 制定医院感染 监控规划和条例 并对医院各科室发展和实施医院感染管理条例给 予具体指导 2 定期向分管院长汇报本院医院感染监测和控制情况 负责准 8 备医院感染管理委员所需的资料文献并提交工作方案或议题 供医 院感染管理委员会讨论决策 3 建立和完善医院各科及门诊的医院感染监测 普及医院感染 知识 使医务人员在日常医疗中注意到医院感染的预防和措施 4 对医院感染进行流行病学的监测和控制 每月收集分析 汇 总医院感染病例资料 并上报医院领导 5 当发生医院感染 如暴发流行时 有责任深入科室进行流行 病学调查 并尽快与有关部门联系 采取及时有效的防止和控制措 施 6 有责任帮助和监督各科室对医院感染监控工作的实施 指导 和检查各科室的消毒与隔离措施 必要时针对具体病例制定隔离方 案 7 完成医院在职人员的医院感染知识的培训任务 定期总结汇 总有关医院感染的资料向全院公布 参与医院内消毒剂和抗生素的 使用管理 参与医院医疗质量的管理工作 8 每季度召开一次医院感染管理委员会会议 汇报感染管理情 况和改进措施 9 如发生 2 例相似症状 应视为院内感染暴发流行 立即组织 调查 及时查找原因 以便采取措施阻断蔓延 9 五 五 一 药房小组长医疗质量工作职责 一 药房小组长医疗质量工作职责 在院领导的领导下 协助科室人员做好药房相应工作 负责本 科室人员排班 并对本科室人员进行劳动纪律考评 1 认真贯彻执行 药品管理法 及其实施细则 并组织制订本 院相应的药事管理规章制度 监督检查医院贯彻执行药政法规及有 关规章制度的情况 发现问题 指导改进 严肃处理 2 在院长领导下 负责审定医院的用药计划 制 修 定医院 基本用药品种目录及处方手册 检查审定院部用药计划 组织评价 新老药物的临床疗效与不良反映 定期审定需增加或淘汰的药品品 种 3 审查药品采购计划及实际执行情况 4 定期组织检查各科药品使用 管理情况 协调督促临床药学 工作的开展 研究解决医院医疗用药的重大问题 指导监督临床各 科合理用药 分析药物不良反应 研究防止用药事故和药源性疾病 的措施 确保安全有效用药 5 定期组织检查各科毒 麻 精神及放射性等药品使用和管理 情况 发现问题及时纠正 对违法者 要严肃处理 并及时上报 6 药事管理委员会每季召开一次会议 二 二 药房小组长医疗质量工作制度 药房小组长医疗质量工作制度 1 积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规 10 2 根据 国家基本药物 国家医疗保险用药 等相关目录 定期修订本院 基本用药目录 药品品种范围 3 审定新药新制剂的选用 淘汰疗效差 不良反应严重的药品 和制剂 由药剂科提名 报委员会审批 4 审议和监督本院用药计划 药品年度预算及其执行情况 5 检查病区药品管理消耗情况以及药剂科药剂质量情况 6 对医护 药剂人员用药合理性进行考核 7 及时研究处理药疗事故 严重用药差错及其他医疗用药的重 大问题 8 定期或不定期组织药师查阅病历 医嘱处方 检查合理用药 情况 进行处方和病历用药分析 不断提高医生用药水平 9 定期检查药品管理情况 特别是麻醉药品 精神药品 医疗 用毒性药品 贵重药品的使用 保管和消耗情况 及时纠正和处理 滥用成瘾 积压变质等违反制度和管理不善的情况 10 要求药房对门诊和临床各科差错处方进行登记 及时转给 有关科室 作为考核医生的依据之一 11 建立药物不良反应登记制度 按 药品不良反应监测管理 办法 试行 的规定的内容定期向药监部门报告 12 根据医院实际情况 由主要科室提出基本用药范围 经药 房人员汇总讨论审定 确定本院的基本用药目录 根据应用情况 基药每季度修订一次 13 组织医院药学学术活动 如举办药学进展 新药介绍 药 物评价 药品法律法规等讲座 与医护人员进行交流 11 六 六 一 功能科主任医疗质量工作职责及制度 一 功能科主任医疗质量工作职责及制度 在院领导的领导下 协助科室医生做好本病区的医疗工作 负 责本科室医生排班 并对本科室医生进行劳动纪律考评 1 在院长和分管院长领导下 制订科室医疗质量工作计划 组 织实施 督促检查 2 督促检查科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程 督促科内人员做好资料保管 登记 统计工作 3 注意各种操作的规范性 报告单填写规范 仪器标准校正 维护 并建立规范登记 做好质控小结 负责检查科内人员的诊断 质量和报告书写 贵重仪器保管情况 参加临床会诊 疑难病例讨 论及科内会诊工作 及时总结经验 每季度对医技科室 检验科 彩超室 放射科 进行一次医技质量检查 4 督查科内人员仪器操作程序 保养维护情况 仪器安全使用 情况以及医用材料的成本控制 5 负责科室人员的业务训练 技术考核 提出升 调 奖 惩 意见 6 经常与临床科室联系 征求意见 改进工作 推广新技术 12 7 加强科室医疗质量管理 严防医疗差错事故发生 8 负责科室治安管理 安全生产和信访稳定工作 维护正常工 作秩序 9 负责放射科日常事务 二 检验科 彩超室小组长医疗质量工作制度 二 检验科 彩超室小组长医疗质量工作制度 1 根据临床要求选择开展检验项目 并每月与临床科室沟通 征求意见 提出建议及改进措施 2 每日对该科室仪器设备进行检查 保证所有仪器设备经常处 于常规或急诊需要的正常工作状态 并负责本科室仪器保养 3 每一种精密仪器设备均应建立一份详细的档案 4 负责本科室试剂 设备的新购或更换 提出意见或申请 5 督促检查科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程 督促科内人员做好资料保管 登记 统计工作 6 对工作中可能发生的意外事故 如触电 失火 割伤 刺伤 烧伤 中毒等 应有应急处理预案 7 每月对临床医师的报告单填写进行点评 13 七 七 一 门诊部主任医疗质量工作职责 一 门诊部主任医疗质量工作职责 在院领导的领导下 协助科室人员做好门诊部相应工作 负责 本科室人员排班 并对门诊部医护人员进行劳动纪律考评 1 在院长及分管院长的领导下 负责门诊的医疗 护理和行政 管理工作 2 组织制定门诊部的工作计划 经领导批准后组织实施 经常 监督检查 按时总结汇报 3 负责领导 组织 检查门诊病员的诊治及急诊 危重疑难病 员的会诊和抢救工作 4 负责组织各种健康检查工作及门诊部服务工作 接受大批外 伤 中毒 传染病员时 要及时上报并采取相应措施 5 负责疾病诊断书的管理 发放工作 6 督促科室人员执行各项规章制度 医疗 护理常规 技术操 作规程 优化就诊流程 改进医疗作风 改善服务态度 严防差错 事故 7 负责组织工作人员做好卫生宣教 清洁卫生 消毒隔离疫情 报告 14 8 组织科室人员的业务学习和技术考核 并对科室人员的晋升 奖惩提出具体意见 9 负责科室治安管理 安全生产和信访稳定工作 维护正常工 作秩序 二 门诊部主任医疗质量工作制度 二 门诊部主任医疗质量工作制度 1 科室必须把医疗质量放在首位 把质量管理纳入科室的各项 工作中 注重环节管理 运用科学的组织 计划 控制等方式来提 高医疗质量 2 各科室要加强对全体人员进行质量教育 组织全体人员参加 质量管理活动 3 每月对门诊部进行一次医疗质量检查 检查各项医疗制度的 执行情况 检查标准为区质控标准及医院所定标准 检查结果作好 详细记录 并汇总及全院通报 4 每月召开医疗质量小组会议一次 将检查结果及时汇总分析 及时反馈给科室 各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并 及时书面上报医疗质量管理科 5 每月对门诊日志 各种检查申请单 报告单 处方抽出若干 份 进行检查 评分 对检查中存在的问题进行分析 反馈 及时 提出整改意见 6 质量检查结果与评优 奖惩相结合 具体操作按医院有关规 定进行奖罚 15 八 八 一 分院主任医疗质量工作职责 一 分院主任医疗质量工作职责 在院领导的领导下 协助分院人员做好分院医疗工作 负责分 院人员排班 并对分院人员进行劳动纪律考评 1 在院长 分管院长领导下 负责分院的行政管理 后勤保障 基本医疗 公共卫生服务工作 2 领导分院工作人员 认真执行卫生院的各项规章制度 制定 分院工作计划并组织实施 严格按照卫生院制定的工作日常要求 检查和组织落实 3 负责领导分院工作人员 加强分院团结和工作协作 做好房 屋 设备的日常保养和维护 4 负责分院人员的考勤 考核 调班 请假及工作安排 促进 医护人员团结奋进 5 负责领导分院