医院医保新农合管理制度(完稿)

医院医保新农合管理制度 1 医医 院院 医医 保保 新新 农农 合合 管管 理理 制制 度度 执行人 年 月 日 监管第一责任人 年 月 日 监管第二责任人 年 月 日 医院医保新农合管理制度 2 一 2011 年职工医保定点医院管理协议要求 3 二 新农合患者外转检查操作流程 6 三 医保 城镇居民患者外转检查操作流程 7 四 医保 新农合扣款问题管理方案 8 五 2011 年各县市区新农合患者住院手续办理须知 12 六 医疗保险科工作职责 13 医院医保新农合管理制度 3 2011 年度职工医保定点医院管理协议要求年度职工医保定点医院管理协议要求 1 患者在办理入院后 经治医生 护士有义务主动询问患者的 参保类别 城镇职工医保 城镇居民医保 认真核对 医疗保险证 和医疗卡 按规定填写 医保病人住院认定卡 凡发现就诊者所持 医疗保险证 医疗卡与其身份资料不相符时 应及时通知院医保办 参保病人住院当天登记 实行医保网络系统实时在线 特殊情况不 得超过三天 节假日顺延 否则社保中心将按挂牌住院对待 参保 人员欠缴保费 须全额收费 但应按医保人员管理 2 住院医师应按洛阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范 围的要求 收治参保人员住院 同时遵照所患主要疾病与科室业务 相对应的原则 否则统筹基金不予支付 确因病情需要必须提供医 疗保险支付范围以外的服务时 需向患者本人或其家属解释清楚 征得同意并签字后方可提供 费用较高的自费项目须在病历中记录 理由 参保人员住超标准床位 其超标准部分属自费项目 应征得 病人或其家属同意并签字 否则 患者有权拒付相关费用 费用较 高的自费服务项目须在病历中记录理由 不得将可以在门诊治疗的 病人收治住院 3 严格执行卫生部颁发的 处方管理办法 抗菌药物临床应 用指导原则 以及其它临床诊疗规范 根据豫人社医疗 2010 7 号文 件规定 医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则 开具中成药处 方须遵循中医辩证施治原则和理法方药 对于每一最小分类下的同类 医院医保新农合管理制度 4 药品原则上不宜叠加使用 按西医诊断不得开具中成药 按中医诊断 不得开具西药 对住院参保病人的主要用药 应在病程记录中明确记 载使用理由 住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目 均应控制 在住院总费用的 6 以内 4 按规定完善有关医疗文书 各种检验 检查 报告单应由检 验 检查 者亲笔签名 否则视为无效报告 复印件无效 住院病 历中应如实填写包括患者参保单位 通讯地址 联系电话等基本情 况 费用较高的检查 主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分 析 单价在 1000 元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材 料的条形码 5 严格控制大型检查适应症 单项费用在 100 元以上的检查 实行严格的院内审批手续 由科室主要负责人 医保负责人审批 病程记录中应明确记载使用理由 检查目的和结果分析 否则视为 不合理检查 6 出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续 不 得以节假日 双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间 不 得诱导参保人员延长住院时间 不得强行让未达到临床治愈标准的 参保人员出院 不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患 者出院 未及时办理出院的视同挂床 因病情需要须转往上级医院 的参保患者 应开具市内转院单 并在病人离开本院的同时为其办 理网上转诊手续 未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成 的病人个人负担增加部分由相关人员负担 出院带药应与住院疾病 医院医保新农合管理制度 5 直接相关 一般不超过 7 天量 药物不超过 5 种 同类药物不超过 2 种 出院不允许带注射剂 超出上述约定的相关费用统筹基金不 予负担 7 自 2011 年 7 月 1 日起 意外伤害所发生的医疗费用 纳入 基本医疗保险统筹基金支付 但下列医疗费不纳入支付范围 一 应当从工伤保险基金中支付的 二 应当由第三人负担的 三 应当由公共卫生负担的 8 城镇职工和城镇居民普通住院医疗费 按年度人均 2500 元医疗 费定额标准 单病种不计入年度定额标准计算 参保人员在门诊就 医 应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药 医院医保新农合管理制度 6 新农合患者外转检查操作流程新农合患者外转检查操作流程 凡参合农民在我院住院期间 因限于本院设备条件确需外出检凡参合农民在我院住院期间 因限于本院设备条件确需外出检 查的患者 按以下流程操作 查的患者 按以下流程操作 经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单 患者本人 或家属 签字同意患者本人 或家属 签字同意 院医务科审批农合办盖章传真至各县 市区合管办院医务科审批农合办盖章传真至各县 市区合管办 各县 市区合管办审批后院农合办通知经治医生各县 市区合管办审批后院农合办通知经治医生 执行医嘱外出检查执行医嘱外出检查 发票 检查结果报告单 复印件 交与发票 检查结果报告单 复印件 交与 农合办登记备案 费用随本次住院流程报销农合办登记备案 费用随本次住院流程报销 注 注 1 外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件 外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件 2 急 危重症患者可特办处理 但应在 急 危重症患者可特办处理 但应在 24 小时内通知院农合办同时完善审批手续 小时内通知院农合办同时完善审批手续 3 外转检查不予报销的县区 宜阳 偃师 新安 嵩县 外转检查不予报销的县区 宜阳 偃师 新安 嵩县 4 凡未按以上流程操作审批的 院农合办一律不予登记备案 由此产生的医患纠纷经 凡未按以上流程操作审批的 院农合办一律不予登记备案 由此产生的医患纠纷经 医院医保新农合管理制度 7 济责任由经治医生全额承担 济责任由经治医生全额承担 洛阳仁和医院农合办洛阳仁和医院农合办 2010 10 19 医保 城镇居民外转检查操作流程医保 城镇居民外转检查操作流程 为明确外转检查审批报销流程 避免医患矛盾 凡我院收治的城镇职工医保为明确外转检查审批报销流程 避免医患矛盾 凡我院收治的城镇职工医保 患者 居民医保患者 住院期间因限于本院设备条件需处出检查 经治医生 患者 居民医保患者 住院期间因限于本院设备条件需处出检查 经治医生 护士按以下工作流程操作 护士按以下工作流程操作 经治医生下医嘱 填写特检审批单经治医生下医嘱 填写特检审批单 医务科审批 休息情况下由医保办主任代批 医务科审批 休息情况下由医保办主任代批 外出检查外出检查 护士执行医嘱 记帐并在发票背面盖记账章护士执行医嘱 记帐并在发票背面盖记账章 经办护士将发票 特检审批单交医保办登记备案经办护士将发票 特检审批单交医保办登记备案 经办护士将发票转交患者本人 或家属 经办护士将发票转交患者本人 或家属 并告知患者凭记账发票作为患者领款 并告知患者凭记账发票作为患者领款 凭据 记账发票丢失院部不予退款 凭据 记账发票丢失院部不予退款 报销款项到账后 医保办负责通知患者到财务科领款报销款项到账后 医保办负责通知患者到财务科领款 注 注 1 外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内 便于报销 外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内 便于报销 2 凡各科室医师因未下医嘱 漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造 凡各科室医师因未下医嘱 漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造 成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任 成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任 医院医保新农合管理制度 8 洛阳仁和医院医保办洛阳仁和医院医保办 此规定自此规定自 2010 年年 3 月月 8 日执行日执行 医保 新农合扣款问题管理方案医保 新农合扣款问题管理方案 自我院取得医保 新农合定点医院资格以来 多数医护工作者 对相关政策的学习 宣传 执行 运用等方面工作都能较好地完成 差错率逐年下降 赢得了周边百姓的认可 为更好地服务患者 提 供优质 平价的医疗服务 明确政策运用过程中扣款责任的划分问 题 杜绝和减少院方的经济损失 切实体现院部逐级管理政策 特 制订以下管理方案 一 医保 新农合政策培训要求一 医保 新农合政策培训要求 医护人员对医保 新农合政策的熟练掌握程度 是执行相关政 策规范化 合理化的前提 对政策执行力的落实 告知 是保证患 者权益的必备职能和义务所在 1 主管我院医保 农合工作的医农办 有责任将上级下发的文 件精神第一时间以书面形式组织临床医生 科主任 护士长 相关 人员进行系统培训 参加培训人员必须按时学习 不得以任何理由 无故缺席 医农办有义务对院部人员 患者进行政策的宣传解释工 作 有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进 行现场检查指正 提出整改方案 违规人员应及时改正 2 医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训 科主 医院医保新农合管理制度 9 任 护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训 做好新进 同事政策带教工作 做到有内容 有记录 有签字 有反馈 以避 免政策缺漏 造成扣款 3 新政策未及时对科主任 护士长进行培训引发的扣款由医农 办负责 科主任 护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培 训引发的扣款由科主任 护士长负责 4 未按规定时间参加医保 农合政策培训 在执行具体政策过 程中发生扣款的 由当事人全额承担经济责任 二 医保 农合政策运行管理二 医保 农合政策运行管理 1 由于政策突变造成扣款的 由院方负责 2 医务科 农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给 予当事人提出改正意见 当事人应积极配合纠正 凡拒不执行整改 造成扣款的 由当事人全额承担经济责任 3 经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性 合理 性因转账问题造成扣款的 由转账护士负责 4 医护人员有责任按照医保 新农合相关管理规定做好参保 参合人员身份查验 自费告知等工作 向患者宣传解释相关政策 以保证我院医保 新农合工作的顺利开展 5 我院医农办有权力对全院的参保 参合患者住院情况随时进 行管理 由于医农办把关不严 未及时进行业务办理 造成不能直 补由医农办工作人员负责 6 严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定 未按规定 医院医保新农合管理制度 10 执行造成扣款的由相关人员承担经济责任 三 在执行以下医保 新农合政策中违反相关政策 制度行为三 在执行以下医保 新农合政策中违反相关政策 制度行为 造成扣款的 由经治医师全额承担经济责任 造成扣款的 由经治医师全额承担经济责任 1 在办理患者入院时 经治医师主动询问患者的参保类别 分 类进行在院管理 遵循合理检查 合理用药原则 告知住院患者 医保 新农合政策 2 医务人员要主动向住院患者解释 沟通 把关政策规定的 降低住院标准认定标准 和 挂床住院认定标准 的管理要求 不得违反政策规定私自收治入院 3 执行医农办下发的 新农合患者外转检查操作流程 医保 城镇居民外转检查操作流程 职工医保定点医院管理协议要求 等相关政策 4 违反职工 居民医保单病种限价管理规定 超出单病种限价 部分不能报销的 5 执行院部下发的 河南省病历书写基本实施细则 在病程 记录中做到使用药品有指征 检查结果有分析 杜绝由以下原因造 成扣款 医生口头下医嘱 护士已执行 但病历无记载 无适 应症进行大型检查 书写不规范 涂改长期或临时医嘱 医生 下医嘱病历中无检查报告单 报告单无检验 检查 者亲笔签名 未时补充完整的 6 使用目录外药品 诊疗项目 执行先填写自费项目告知单患 者签字后使用原则 以避免医患纠纷 医院医保新农合管理制度 11 7 按医保农合政策规定时间完成参保 参合患者三级查验身份 确认 在病人入院 24 小时内填写 意外伤害伤情确认单 上报上级 部门审批 此管理方案自文件下发之日起执行 洛阳仁和医院 2011 年 9 月 1 日 医院医保新农合管理制度 12 2011 年各县市区新农合患者住院手续办理须知年各县市区新农合患者住院手续办理须知 现我院已签订直补协议的城市区 县区 城市区 瀍河区 西工区 老城区 洛龙区 县 区 新安县 宜阳县 偃师市 嵩 县 伊川县 洛宁县 汝阳县 栾川县 孟津县 1 符合住院标准患者入院后住院医生告知患者提供农合证 原件及 复印件 身份证或户口本 原件及复印件 儿童提供户口本 原件及复印件 和父母身份证 原件及复印件 产妇还需提供准 生证 原件及复印件 出院可直接补助 2 宜阳 偃师 新安 嵩县患者因病情需要外出检查的诊疗项目不 予报销 3 嵩县患者报销比例 70 4 在我院住院需返回参合地报销的地区 高新区 涧西区 吉利 区 洛阳市地区之外的省 市 县 5 回参合地报销的患者住院后 住院部按自费病人管理 但须当天告 知患者或家属在 3 天内持经治医生开具的 诊断证明 及相关材 料到各县区农合办备案 医院医保新农合管理制度 13 院农合办院农合办 2011 年年 7 月月 28 日日 医疗保险科工作职责医疗保险科工作职责 1 在分管院长的领导下 全面负责本院医保