内科常见急症现场急救技术详解.doc

内科常见急症现场急救技术北京急救中心 温新华一、概述 在日常生活中，我们常会遇到有人突然晕倒的情况。晕倒多数是由于内科急症所致。引起发病的急症，病因复杂。如果缺乏明确的鉴别和有效的救治，就会失去抢救时机，甚至还会危及生命。 下边我们分别来讲一讲发现一个人晕倒以后我们怎么样按照急救的程序来进行抢救。 首先，我们要判断一下病人重要的生命体征是不是还有。判断病人意识是否存在时，我们可以大声呼唤病人，上手拍打病人的双肩。病人意识丧失时，我们可以用刺激痛觉的方法让他清醒。一，压眶反射。医生在病人两个眉弓的头上压一下，看看病人的反应。二，挤压耳垂。刺激病人的痛觉反应。这些是有效的方法。但是有一种方法是无效的，就是掐人中。人中穴是在鼻唇沟的上三分之一的位置上。如果是晕厥的病人，你不用掐他，他可能过几分钟就醒过来了。还有，如果是昏迷的病人，你掐他他也醒不过来。这些生命体征除了意识反应以外，还要看一看病人有没有呼吸，他的呼吸正常不正常，他的脉搏的搏动正常不正常。脉搏，体现了循环的情况。我们要看一看他的脉搏，摸一下每分钟是不是低于五十次或高于一百次。这是比较危重的情况。还有，他有没有心率不齐，来判断一下他有没有心率失常。心率失常常见的有房颤，室上性心动过速以及其他的一些频发性的早搏等等。脉搏的情况我们看完了之后，我们要给他量一下血压，看看他是低血压还是高血压。根据这个血压的情况我们来判断一下他是不是发生了高血压急症还是其他的情况。所以这些重要的生命体征，我们都是迅速来进行判断的。除了这些生命体征以外，我们还要了解一下病人的肢体活动怎么样，肌张力的情况，来了解一下有没有偏瘫，有没有语言的障碍，口眼歪斜的情况，来确定一下是不是发生脑中风。最后我们还可以尽快的了解一下病人的病史，有没有高血压的病史，有没有糖尿病的病史，还有没有其他脑血管病的病史等等，这些跟他这次发病有关的一些情况，我们都要进行了解。 如果病人的这种突然晕倒短时间内没有醒过来，我们该怎么办？我们就要迅速地启动急救医疗服务系统。这是指各地的急救中心和急救站。全国统一的急救电话号码是 120 。这些人员是专业的急救人员。我们基层的医生和护士到了病人的家里或现场，有这种急救的病人出现时，我们首先在现场做初步的判断，然后打急救电话，让急救人员及早地赶到现场来，协助我们急救。这样的话才能更好地挽救病人的生命。 什么情况下一定要及时拨打急救电话？一个情况就是病人的意识完全丧失，在十分钟之内没有醒过来。这个病人可能发生了昏迷。突然发生昏迷常见的原因应该有高血压危相或脑中风。还有一些中毒的情况，有一氧化碳中毒或药物中毒。 还有一种情况就是病人意识完全丧失。经过我们检查以后，发现他的呼吸没有了，大动脉的搏动也没有摸到。这时我们就要迅速地启动急救医疗服务系统。而不要再进行其他的详细地检查。判断了意识反应，判断了呼吸和检查了他的大动脉搏动以后，我们就可以及早地启动急救医疗服务系统，让他们赶紧到现场来急救。我们在现场就是尽快地进行初级的心肺复苏来争取抢救的时间。如果这个病人是一个晕厥的情况，一个短暂的意识丧失。一般他都是由于脑组织的一种突然的缺血缺氧而发生的这种晕厥，一般这种意识丧失是经过十几秒钟最多几分钟就能够醒过来了，最多应该不超过十分钟。病人醒过来以后，我们就可以询问他过去有什么病史，吃过什么药，刚才是怎么一个不舒服的情况，来协助你查找他晕厥的原因。如果这个病人已经昏迷了，不能够讲他的病史，就可以问他身边的人。问一问他刚才在做什么？怎么发生的这种情况？他过去有没有高血压病史？糖尿病的病史以及其他有关的病史。这样来协助我们判断他这次发病的情况。他倒底是由于什么原因发生的晕厥。但是，不管什么原因发生的晕厥，我们处理的急救措施应该是统一的。 二、血糖异常 第一种情况，血糖异常。最常见的晕厥是低血糖症。低血糖症病人可能是在发病之前有一种饥饿的感觉，头晕，心慌，出冷汗。他醒过来以后，我们就可以问他，过去有没有诊断过糖尿病？最近吃药的情况怎么样？饮食的情况怎么样？他如果说他过去曾经有同样的发作，吃一块糖或喝点糖水就好了，我们认为这次可能是低血糖反应。我们可以给他吃一块糖或喝点糖水。这样的话就可以好转。如果他没有这种情况，我们也怀疑他低血糖。不能给他轻易吃糖或喝糖水。因为有一部分病人，他不是由于低血糖引起的晕厥。也许是血糖特别高引起来的。因为血糖高可以影响到我们代谢的情况以及他的脑部供血的情况。所以，这个时候，在你没有判断清楚他究竟是低血糖或高血糖引起来的晕厥或昏迷，不能轻易地给他用糖类食物。或给他用葡萄糖类注射。一定要送到医院去，做血糖的检测。 怀疑是由血糖异常导致的晕厥病人，为什么不能轻易处置？低血糖症，严重的会发生低血糖昏迷。低血糖昏迷之前可以有一个面色苍白，出冷汗，脉搏很细弱。逐渐地病人就呼之不应。但是在我们的实际工作中这种低血糖昏迷在睡眠中发生的比较多。都是在早上起床时，发现这个病人已经呼之不应了。这时我们高度怀疑他是低血糖昏迷。低血糖昏迷跟血糖高引起来的昏迷有些时候不太好鉴别。高血糖引起来的昏迷，最常见的有糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷。低血糖昏迷，血糖应该在每升 2.5mol 以下。血糖高引起的昏迷，血糖是极度增高的。像糖尿病酮症酸中毒，血糖能够达到 20mol 左右。如果是高渗性糖尿病昏迷，大概血糖能够达到 30 左右。 血糖高引起来的昏迷，如果有血糖监测条件，已经查出来了，在现场也不做进一步的处理，只给他做一般的处理。可以给他吸氧，也可以给他采取昏迷的一般的急救原则，尽快的给他送到医院。到医院的急诊室进行急救治疗。这样对病人会更安全一些。因为是血糖高还是血糖低引起来的昏迷，在临床上，应该根据他的病史，体征和他的血糖的检测来进行鉴别。所以，我们在现场时，如果不能除外高血糖引起的昏迷，就不能轻易地进行补糖的治疗。所以要做静脉点滴，只能用生理盐水来进行给药，不要轻易用葡萄糖液。 三、短暂性脑缺血发作 第二种情况，短暂性脑缺血发作。俗称小中风。短暂脑供血不足的情况，又叫小中风。这种情况，在一些中老年人有脑动脉硬化或高血压的情况，他就可能出现这种小中风。小中风发生时，病人也可以有一种晕厥。之前可能有肢体的麻木，软弱无力以及说话不利索，好像视物有点模糊等等这些类似于中风的表现。但这些表现很快就可以消失，最多应该不超过 24 小时就可以完全恢复正常。我们把这种中风叫做黄牌警告。也就是说，多次发生小中风的人，可能过一段时间，他就会发生真正的中风。所以要引起警惕，尽早到医院去就诊。中年以上的晕厥，很多情况是心脏病，脑血管病的一些早期的表现。所以要引起警惕性。一定要让病人到医院去做了检查以后再决定是用什么药治疗。在现场，如果这个病人发生了晕厥，我们要怎么处理？首先，我们要让病人平躺下来，不要垫枕头，这个时候，你可以把他的腿给他抬高一些，大约 30 度左右。这样来保证他的心脏和脑部的供血。有很多患者，只要放成这个位置就醒过来了。因为这个时候，他的大脑暂时性的缺血的情况消失了，所以他的神智马上就清楚了，马上就恢复了。第二条，我们要确保空气是流通的。如果有条件的话，尽量给病人吸氧。吸氧的时间，一般是 15 到 20 分钟。氧气的容量，我们在 1 升到 2 升之间。保证病人有浓度高一点的氧气的吸入，这样来保证他脑细胞的供血和供氧会尽快的恢复。 四、高血压急症 第三种情况，高血压急症。这种血压升高，病人过去可能有高血压的病史。这在我们问病史时可以问出来。病人有没有正规的治疗。因为有的病人在治疗的过程中，血压高时服药，血压低正常了就不服药了。没有坚持长期的服药。这是一个原因。再一个，就是说他突然就把药停了。停药以后，血压急剧增高。还有就是病人可能有些诱因。如情绪波动，发怒，天气很寒冷，很疲劳，没有睡好觉等等这些原因都可以引起血压极度的升高。血压极度升高，病人就会出现头痛，突然的头痛，有的人是剧烈的头痛，可以有恶心，呕吐，出汗，心慌，看不清东西，大部分病人是视力模糊，少部分病人是视力减退。还有一些就是说话不清楚，不利索。还有就是他有的肢体发生麻木，无力，有摔跤这种情况。这个时候，我们在给他查血压时，可能他的血压特别高，有的达到了 200 甚至 230 以上。高血压急症发生，严重的病人可以出现心绞痛，暂时性的偏瘫，还有的病人会出现尿少，抽搐以及其他的一些昏迷的情况。但是我们如果把他的血压降到安全范围时，这个病人可能就苏醒过来了。如果病人没有苏醒过来，还发现他的肌张力和肌力有一些改变，这个病人就可能发生了脑中风。高血压急症，首先让他安静地平卧位地休息下来，不要活动。另外，可以给他吸氧，进行氧气疗法。还有，这个时候要及时地启动急救医疗服务系统或打 120 电话。我们可以给他做降压的治疗。降压治疗在治疗高血压急症里面是非常关键的一步。我们在现场降血压时，我们可以用一些安全的药物给他进行降压治疗。 在高血压急症时，可以用卡托普利治疗， 25 毫克到 50 毫克，嚼碎以后含服，它的起效时间是 15 分钟到 20 分钟。如果 20 分钟后，血压没有明显的降低，可以同样计量的再服一次。卡托普利的不良反应有低血压、血管性的水肿以及咳嗽。大概 30% 的病人可以出现咳嗽。也可以使用硝苯地平 ，也叫心痛定，可以用 10 毫克，嚼碎了含服，大概 5 分钟到 15 分钟可以起效。但是要注意到它的不良反应，有低血压，心动过速，下肢水肿，以及有个别病人还会出现心脏骤停的情况。所以我们在选择药物时一定要慎重，以免发生病情加重的情况。 经以上处理后，病人病情仍不见缓解，应迅速送病人入院治疗。途中力求行车平稳，避免颠簸，并不断观察病人的血压，脉搏，呼吸和神智变化。 五、冠心病急性发作 第四种情况，冠心病急性发作。我们常用的急救药物就是硝酸甘油。当病人发生心绞痛时，我们可以用它来缓解病情。硝酸甘油应该在舌下含服。 30 秒钟到一分钟就应该缓解病情。心绞痛，一般在 15 分钟以内就应该缓解。不吃药的情况下 15 分钟缓解。如果吃药在一分钟之内就应缓解了。同时我们还给他进行氧气疗法，这样病情可能好转的更快。硝酸甘油还可以起到一个鉴别诊断的作用。如果我们怀疑这个病人是心绞痛，就给他硝酸甘油 0.6 毫克，舌下含服， 30 秒到 1 分钟时，病人应该缓解。如果没有缓解， 3 分钟以后，我们可以再给他含服一片。可以连服 3 片。如果连服 3 片，病情没有明显的缓解，我们就拨打急救电话 120 ，让专业人员赶紧来救他。在服硝酸甘油的同时，我们应该给他吸氧，应该是吸氧 15 分钟到 20 分钟左右。平常有很多病人家里存有一些其他的药物，比如速效救心丸，关心苏合丸等等。速效救心丸是一种中成药，它对于扩张冠脉，活血化瘀，能够起到一定的效果。如果在空腹的条件下，这个药吸收到发生效果，应该是 15 到 20 分钟。心绞痛发作是一个很急的情况，如果靠口服速效救心丸，起效的时间太慢。若在心绞痛发生时，手里只有速效救心丸，可以先服下 10 粒，然后再进行吸氧。有硝酸甘油时我们在舌下含服一片。这两个是不矛盾的。如果病人的心绞痛发作时间比较长，性质也比原来的重，时间超过了半个小时。我们高度怀疑他是发生了急性心肌梗死。如果是这种情况，我们就要引起警惕。因为急性心肌梗死在发病的头一个小时内，有 60% 的病人会发生心脏骤停的情况。所以我们要警惕这种情况的发生。现在的观点，在发生冠心病心绞痛时，希望同时口服肠溶的阿司匹林。因为肠溶的对胃的刺激比较小。阿司匹林的作用就是防止血栓的行成。因为冠心病，心绞痛时，防止它的血栓在冠状动脉阻塞我们的血流。所以这个时候能起到一个抗血栓的作用。所以常规是 50 到 100 毫克，口服肠溶片，不能嚼碎了口服。因为嚼碎了后就会失去它的效力。但是阿司匹林用时要注意到如果这个人有出血性的倾向以及有胃溃疡的情况，我们要慎用或不用这种药。硝酸甘油有一种负作用，它可以引起心律增快。有的病人不能耐受，这个时候，我们可以给他加用一点倍他乐克受制剂，这样来减轻硝酸甘油的副作用。在使用倍他乐克受制剂时，我们要注意它的副作用。因为它对于有些个别病人，存在着个体差异，有的病人对这个药是非常敏感的，可能会起到副性激励和副性传导的作用。要掌握它的适应证。 如果发生心脏骤停，我们应在第一时间为病人实施心肺复苏术。第一步，确保现场环境安全。第二步，判断意识。第三步，启动现场急救程序。启动急救程序，拨打急救电话。第四步，摆正病人体位。第五步，开放气道。采用压额提颌法。第六步，在 5 到 10 秒内，迅速判断呼吸。第七步，人工呼吸。第八步，检查病人的大动脉搏动情况。第九步，胸外按压术，胸外按压 30 次，吹两口气为一个抢救循环。每抢救五个循环大约两分钟左右。我们需要暂停抢救工作，用 5-10 秒钟的时间检查病人的呼吸和静动脉搏动情况。如果病人仍然没有自主的呼吸和心跳，我们继续进行持续的心肺复苏术。如果发现有效，我们要密切观察病人生命体征，送往上级医院救治。 六、脑卒中 第五种情况，脑卒中。一般 40 岁以上的中老年人容易发生脑卒中。病人原来就有动脉粥样硬化或高血压，脑血管畸形或心脏病的病史容易发生脑卒中。脑卒中发生以前，有一些诱因，比如情绪激动，发怒，饮酒，过度紧张等等。在发病之前，它有一些预兆，我们叫中风的预兆。一个可能是发生了小中风。还有就是这个病人可能头晕、头疼，视力障碍，肢体麻木以及说话不清楚，记忆力丧失等等。脑卒中的情况也有两种。一种叫出血性的脑卒中，另一种叫缺血性脑卒中。血栓形成，一般就叫缺血性卒中。这种卒中，在现场是不好区别的。你不知道他究竟是发生了脑溢血还是发生了脑血栓。这种卒中要到医院去做 CT 的检查才能够鉴别诊断。 对于怀疑脑卒中的昏迷病人，我们该如何进行现场初步的急救？对于一个昏迷的病人，重点是要防止他的呕吐造成窒息，所以他的体位应该是去枕平卧位，或是取平卧的头侧位，或是采取复原卧位。首先把患者的眼镜拿下来，手机或钥匙也应该拿下来。把离我近的这个手摆成一个直角，再把离我远的这个手先放在胸前，然后手背贴在脸颊上。离我远的这个腿，把它拿起来，脚要踩在地上，然后再把它的脚尖放到他的膝关节后面。放好了以后，我要把他翻成一个侧卧位。这样扶着他的肩膀和膝关节的地方，轻轻的这样一拉，一推，就过来了。这时候，调整一下，头，向后仰。下巴这个地方冲着地，用手垫着他的脸。然后这个腿，再把它拉成直角。摆放好的一个复原卧位。这样，防止他的口腔里面的呕吐的东西，分泌物来堵塞他的呼吸道。还要在这个过程中，注意观察病人的呼吸，脉搏，血压的变化。一旦有变化，我们采取一些急救措施。尤其在搬运病人时注意防止病人突然呼吸停止，有的人因为冬天盖的严严实实的，就连头都蒙住了。这样的话就很容易使呼吸受到抑制。脑中风的病人，也可能是血压正常偏高，如果他的血压非常高，我们应该降低他过高的血压。如果病人是清醒的，我们可以给他口服降血压的药物。如果病人是昏迷的情况，就只能注射降血压的药物，可以采取肌肉注射和静脉注射。肌肉注射的药物现在比较少，一般常用的是 25% 的硫酸镁， 10 毫升，肌内注射。还有，我们可以用硝普钠，硝酸甘油这样的药进行静脉点滴来维持他的血压。但是，硝普钠是要避光进行静脉点滴。所以它使用起来比较麻烦一些。还有就是硝普钠作用快，但是只要停止输入，它作用很快就是消失了。相对来说，还是一个比较安全的药物。但是硝酸甘油，我们在用时，要注意到病人的血压和他的心率的情况。还要问一问这个病人是不是有青光眼。因为有青光眼，我们就不能用硝酸甘油。如果这个病人有脑溢血或乳压增高的情况，我们使用硝酸甘油时就要谨慎。如果这个病人脑中风，观察他的瞳孔变化，瞳孔可能有一大一小的情况。这时我们怀疑他有脑水肿的情况。我们可以给他用一些脱水药。比如 25% 的甘露醇， 125 毫升，快速的静脉点滴来给他进行脱水。脱水还可以起到一个降血压的作用。昏迷的病人，采取了以上措施后，我们一般都是在医疗监护的条件下，迅速给他送到有条件治疗的医院来进行 CT 检查或其他的血液的检查，来进行鉴别诊断。这样有利于病人的救治。 七、总结 内科常见急症的处理措施步骤总结，当一个人晕倒后，第一步要迅速检查病人重要的生命体征，意识和呼吸，简单做出判断后，立即给病人吸氧，之后测量病人的脉搏，血压，检查病人的肢体活动状况。向病人或其家属询问病史，了解发病前的情况，综合分析，初步判断病人发病原因。 第一种情况，血糖异常。如果病人为血糖异常，结合病人的发病前的症状，有无饥饿感，头晕，心慌，有无糖尿病病史等。通过血糖检测仪的结果判定为血糖高引起的还是血糖低引起的。如果为血糖低，我们可以给病人适量补充糖分