盛晓阳—胃肠道不适婴儿的护理与喂养

胃肠道不适婴儿的护理与喂养指导Gastrointestinal Problem Solver婴儿期常见的胃肠道不适婴儿胃肠道不适：中国 vs 全球4来自 Nielsen的全球消费者的调研数据， 39%的中国婴儿有 胃肠道不适 现象 *39%66%中国 全球哭闹（含肠绞痛）腹泻奶癣便秘胀气29%14%9%22%29%溢奶 39%*数据来源： Nielsen 一项涉及到全球 5000名婴儿的 调查显示 ， 39%的 婴儿曾出现过 1种或多种消化不好的表现，包括胀气、腹泻、便秘、奶癣等Iacono G, et al. Dig Liver Dis, 2005, 37, 432-438常见胃肠道不适症状 0-6月婴儿发生率n 溢奶 23.1%n 过度哭闹 /肠绞痛 20.5%n 便秘 17.6%n 呕吐 6%n 腹泻 4.1%n 总体胃肠道不适 54.9%其中， 61.1% 的婴儿有 1种症状； 26.3% 的婴儿有 2种症状； 3%的婴儿有 4种症状， 0.8% 的婴有 5种症状。出生后 -6个月是胃肠道不适高发期1. Miller-Loncar M, et al. Arch Dis Child, 2004, 89, 908-9122. Neta Nevo, Lisa Rubin. JPGN 2007;45:234-239(5) 胃肠道不适对婴儿的近期影响 影响婴儿的近期健康 喂养问题 /喂养困难 喂养行为 47% 的婴儿，出生六个月时至少已更换过一次婴儿配方奶粉 32% 转换两次及以上 67% 转其他品牌的牛奶配方奶 第一次转奶发生在出生后（ 3.01.7）个月，第二次转奶发生在出生后（ 3.50.8）个月1. Partty A, et al. JAMA Pediatr, 2013, 167(10), 9772. Rautava P, et al. Pediatrics, 1995, 96, 43-473. Brown M, et al. J Paediatr Child Health, 2009, 45, 254-262胃肠道不适对婴儿的远期影响 影响婴儿的远期生活质量 儿童期功能性消化道症状 随访到 13岁， 20.3% 发生儿童期功能性消化道症状 影响行为发育 肠绞痛 3岁后：攻击性行为，易怒，入睡困难等问题 学龄期：心理健康问题和疾病 影响家庭关系和家长情绪 父母承受压力和沮丧情绪 1 婴儿期反复哭闹 /有睡眠问题 ,会影响 24个月时的 EPDS（爱丁堡产后抑郁量表）和 PSI（父母压力指数）分数 21. Kurth E, et al. Midwifery, 2011, 27, 187-1942. Wake M, et al. Pediatrics, 2006, 117, 836-842伴侣和家人的支持妈妈的需求：休息和照顾宝宝宝宝的需求：得到照顾平复哭闹 恢复精力妈妈可以宝宝的需求满足宝宝获得满足妈妈可以休息更加疲惫伴侣和家人的支持妈妈的需求： 休息和照顾宝宝哭闹加剧宝宝得不到满足妈妈不能休息妈妈无法宝宝的需求满足风险摇晃婴儿造成伤害风险产后抑郁不仅仅是医学问题，也是社会心理学问题婴儿胃肠道不适对家庭的影响肠道健康是整体健康的基础 肠道健康的定义 有效地消化和吸收食物 良好的 “肠道屏障 ” 正常稳定的肠道菌群 有效平衡的免疫状态 整体的健康Caroline Thum, et al. Can Nutritional Modulation of Maternal Intestinal Microbiota Inuence the Development of the Infant Gastrointestinal Tract? J. Nutr. 142: 19211928, 2012客观因素1.生理特点婴儿胃肠道不适主观因素2.喂养技巧3.饮食选择Rasquin-Weber A, et al. Gut 1999;45(Suppl II):II60II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素客观因素1.生理特点婴儿胃肠道不适主观因素2.喂养技巧3.饮食选择Rasquin-Weber A, et al. Gut 1999;45(Suppl II):II60II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素儿科学（第七版），沈晓明， P231妈妈的肠胃胃是 竖 着的贲门 紧酶活性 高胃容量 大幽门 松宝宝的稚嫩肠胃胃 横 着长 贲门 松胃容量 小酶活性 低幽门 紧年龄 新生儿 1-3个月 1岁胃的容量/mL 30-60 90-150 250-300对应形象物乒乓球 橘子 成人拳头婴儿期胃的生理特点 胃动力较差，胃排空速度较慢Chen JD,et al. Am J Physiol. 1997 May;272(5 Pt 1):G1022-7婴儿期胃的生理特点婴儿期肠道的生理特点 肠道总长度短，小肠绒毛短，吸收面积小，消化吸收不完全 小肠细胞连接不紧密，通透性高，大分子蛋白易透过引发过敏 肠道菌群不稳定，容易受到外界侵袭儿科学（第七版），沈晓明， P231肠道绒毛巨噬细胞分泌型 IgAT细胞B细胞肌肉壁沈晓明 等，儿科学（第七版）， P51, 232婴儿期各种消化酶的活性低客观因素1.生理特点婴儿胃肠道不适主观因素2.喂养技巧3.饮食选择Rasquin-Weber A, et al. Gut 1999;45(Suppl II):II60II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素喂养方式不当 过度喂养、强迫喂养 咽下食物量越大，胃排空时间越久，胃内压越高，易导致胃食管反流 喂养姿势不佳 易导致呛奶、溢奶 /吐奶 奶瓶、奶嘴消毒不严 易导致胃肠道感染 .17客观因素1.生理特点婴儿胃肠道不适主观因素2.喂养技巧3.饮食选择Rasquin-Weber A, et al. Gut 1999;45(Suppl II):II60II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素母乳是婴儿最好的食物 母乳的胃排空速度是配方奶的 2 倍 配方奶更容易停留在宝宝胃中 母乳更易消化吸收 2-棕榈酸 低聚糖消化道不适症状配方奶婴儿胃肠道不适与三大关键营养素母乳蛋白与牛乳蛋白的比较 母乳总蛋白质含量低 乳清蛋白含量高 蛋白分子量小 富含乳铁蛋白、免疫球蛋白等乳清蛋白 -乳清蛋白是最重要的乳清蛋白 提供必需氨基酸 色氨酸、精氨酸 抗微生物活性 增强免疫功能 益生元作用 增加微量元素吸收Lien EL et al, Am J Clin Nutr 2003;77(suppl):1555S-8S母乳乳清蛋白的蛋白组学特征 母乳乳清蛋白已有 115种牛奶蛋白水解Vandenplas Y, et al. JPGN,2013,57(3):389-393溢奶缓解有效率P 0.0001N=115N=114部分水解乳清蛋白可缓解溢奶母乳中的碳水化合物生产后时间（天 ） 配方奶中的乳糖不易被消化 乳糖消化不良，引起嗳气、吐奶、腹胀、腹泻等Bahna SL， et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl):56-60.配方奶中的乳糖John B. Lasekan. Clinical Pediatrics 2011;50:330-337（ 21）降低乳糖可能减轻婴儿胃肠道不适母乳寡糖与益生元母乳寡糖的作用 促进有益菌生长 抗粘附 修饰糖基 10.00 3.0Estudio, ao, poblacin RR (95% CI) Peso (%)Ben Xiao Ming, 2004Zieggler, 2007Decsi, 2005Moro G, 2006Costalos, 20080.81 (0.62, 0.88)0.64 (0.44, 0.82)0.46 (0.31, 0.63)0.89 (0.41, 1.24)0.39 (0.08, 0.42)0.46 (0.30, 0.62)100.0048.8010.898.7510.1624.40异质性 X2=3.9, p 0.22Z rr-1=5.4, p 0.001Gutirrez-Castrelln; Mayorga-Buitron JL. Centro Cochrane Mxico 2011益生元减少婴儿期胃肠道不适母乳中的脂肪配方奶的棕榈油与母乳不同*Lucas A, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1997; Nov;77(3):F178-84钙皂的排泄脂肪酸的吸收棕榈油妨碍脂肪和钙吸收Alarcon PA et al.Nutrition.2002 Jun;18(6):484-9p 0.001 p 0.001大便性状大便频率棕榈油与婴儿大便频率和性状 在 17个国家进行的前瞻性试验，纳入 6999例婴儿OPO或不加棕榈油可改善便秘 采用 OPO/不添加棕榈油 软化粪便 优化钙和脂肪吸收 OPO 对骨密度的影响可延续到 10岁 减少哭闹时间出生早期肠道菌群不成熟 影响婴儿肠道菌群的因素 分娩方式 饮食 环境 抗生素应用 出生胎龄 疾病 生活方式母乳喂养母乳喂养01020304050607080901000 5 10 15 20 25Days% of total faecal micro-organisms配方奶喂养0 5 10 15 20 25Days0102030405060708090100% of total faecal micro-organismsBifidobacteriaE. coliBacteroidesHarmsen H et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2000, 30: 61-67母乳 /配方奶喂养婴儿肠道菌群不同LGG治疗急性腹泻 随机对照研究， 571名， 3-36月急性腹泻患儿Canani RB, et al. BMJ onlinefirstBB-12长期使用与婴幼儿健康 前瞻性、双盲、随机、对照研究 118名， 3月 24月婴幼儿，随访一年 高含量组：含 BB-12+嗜热链球菌 1107 cfu， 39名 低含量组：含 BB-12+嗜热链球菌 1106 cfu， 39名 对照组：普通配方奶， 40名HN019治疗便秘 汇集 13项研究的 Meta分析证实 益生菌减少肠转运时间 HN019最有效 怎样应对胃肠道不适的宝宝？区别对待 “ 正常 ” 和 “ 非正常 ” 情况婴儿胃肠道不适的处理原则 加强观察，定期随访 及时发现危险信号 护理指导 正确的婴儿护理，包括喂养方式和日常护理 喂养指导及饮食干预 提倡纯母乳喂养，必要时，指导正确选择配方奶 即使有危险信号，也以纯母乳喂养为首选 适时合理添加辅食及时发现危险信号 症状严重且持续 经护理和喂养改善后，症状仍存在，甚至持续加重 多种症状同时出现，或有其他伴发症状 腹泻合并湿疹，溢奶合并湿疹时，高度怀疑牛奶蛋白过敏 生长不良 当婴儿体重、生长持续增长不良时，需要考虑病理因素 出生 0-3个月，每个月体重增长 1.0 kg，身长增长 4 cm 出生 4-6个月，每个月体重增长 0.5 kg，身长增长 2 cm 出生 7-12个月，每个月体重增长 0.25 kg，身长增长 1 cm婴儿期常见的胃肠道不适概况 溢奶：婴儿每天溢奶 2次，且已持续 2周 溢奶是婴儿期最常见的胃肠道不适症状 一般是正常的生理现象 高发期在出生后 2-4个月，随着月龄增长会明显减少 与食物摄入量有关 咽下的食物量越大，胃排空的时间越久，胃内压力越高，则下食道括约肌发生一过性自发松弛的频率就越高 与胃食管反流有关概况 胃食管反流（ GER） 胃内容物反流到食管，甚至口咽部 功能性胃食管反流 常见 6个月以下婴儿，以溢乳为主，多发生在餐后 不影响生长，随月龄增长而逐渐减轻，通常不需要治疗 胃食管反流病（ GERD） 反流引起的一系列食管内、外症状和 /或并发症的症候群 1岁以后持续反流需谨慎排除危险信号 长期吐奶、 体重增长 不良 ，须排除 牛奶蛋白过敏 食管梗阻 幽门狭窄 急性严重吐奶须排除 急性胃肠炎处理建议（护理指导） 安抚家长情绪 改进喂养方式 喂奶时抬起 婴儿 上半身 ， 斜抱、半坐位、坐位 喂完拍背，竖抱 30分钟 ，每喂 35分钟就可以竖抱拍背 一次喂奶不超过 20分钟 ， 少量多次喂养 适量喂养，提供适宜的奶量 注重日常护理 可以将小床床头抬高约 30 喂奶后减少体位变化处理建议（喂养指导及饮食干预） 提倡纯母乳喂养 按需喂养，顺应喂养，避免过度、过频喂养 不能纯母乳喂养时 推荐选用，部分水解乳清蛋白配方，加速胃排空 不推荐人工增稠配方奶，有热量过高和加重症状的风险 尽量减少不必要的补充剂 如必须补充钙、铁、锌等营养补充剂，随餐口服 空腹补充增加胃肠道刺激，易致呕吐处理建议（喂养指导及饮食干预） 适时合理添加辅食 在 4-6个月之间，稍早添加泥糊状辅食，避免过度喂养 增加食物稠厚度可减轻反流 高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科 按 “中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议 ”诊断和干预婴儿期常见的胃肠道不适概况 哭闹、胀气： 4个月内婴儿，哭闹难以安抚，每周发作 3天以上，持续 1周以上（类似肠绞痛） 正常情况下，婴儿在出生的最初几个月哭闹较多 婴儿哭闹高峰在第 6周，到第 12周时逐渐减少 每天哭闹约 20分钟 3.5小时 大多数在出生 4-6个月后缓解 原因多种多样 可能是饥饿、不适、疾病 可能是情感需求排除危险信号 危险信号 伴发严重呕吐、严重的急性或慢性腹泻、体重增长缓慢、便血、严重湿疹 须排除 胃食管反流病（ GERD） 肠套叠 牛奶蛋白过敏 其他少见疾病处理建议（护理指导） 给与母亲和家人足够的心理安慰和支持 详细解释婴儿目前的情况，及其生长发育的预期 改进喂养方式 按需喂养，顺应喂养，避免一哭就喂 注重日常护理 用毛巾裹紧婴儿，或采用袋鼠式搂抱，改良的 “蜡烛包 ” 腹部按摩，体位舒适，让婴儿趴着（一定要有人监护） 轻摇，舒缓或节律性的音乐 安抚奶嘴处理建议（喂养指导及饮食干预） 提倡纯母乳喂养 乳母饮食均衡，避免过于油腻 不能纯母乳喂养时 推荐选择，低乳糖配方，以消除乳糖消化不良的肠胀气 无乳糖配方不适合长期喂养 部分乳酸杆菌可能有减轻婴儿哭闹的作用处理建议（喂养指导及饮食干预） 适时合理添加辅食 耐心、细心喂养，对喂养有预见性 容易出现喂养困难 高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科 按 “中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议 ”诊断和干预婴儿期常见的胃肠道不适概况 大便干结：类似大便性状图 1-3型 排便困难：婴儿排便时用力或哭闹至少 10分钟才能排出软便概况 纯母乳喂养婴儿可能有大便次数少，但大便性状正常 极少数可至每周一次，甚至更久 小婴儿有排便困难现象，但无大便干结 肛门括约肌未发育成熟，胃肠道生长发育未成熟 配方奶喂养婴儿大便干结、排便困难明显增加 多见于从母乳喂养转换成婴儿配方奶，或开始添加辅食时 额外添加的棕榈油是配方奶喂养婴儿大便干结的重要原因排除危险信号 出生后 24-48小时未排出胎便 是否伴有以下症状 腹胀、呕吐 大便带血、或大便隐血试验阳性 体重增长缓慢 肛门会阴检查异常，下肢张力下降处理建议（护理建议） 安抚家长情绪 养成排便规律 从 2-3个月起，餐后鼓励婴儿排便，养成每日按时排便习惯 做好臀部护理 及时治疗肛裂和肛周脓肿，消除大婴儿的排便恐惧 腹部按摩 以脐部为中心，顺时针按摩，促进肠蠕动 多运动 促进肠蠕动处理建议（喂养指导及饮食干预） 提倡纯 母乳喂养 延长一侧乳房 的 喂养时间 ，后段母乳的脂肪含量高 乳母避免辛辣食物 不能纯母乳 喂养 时 推荐 选择 ， 不 添加 棕榈油 、含 OPO、添加益生元的配方奶 增加水分 果汁（苹果汁或梨汁） 30 ml 加等量水，最好一次口服 避免不必要的钙、铁、锌的补充处理建议（喂养指导及饮食干预） 尝试选用益生菌或菌制剂 适时合理添加辅食 在 4-6月间适当提前添加辅食 提供适量纤维素、脂肪、水分 高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科 按 “中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议 ”诊断和干预婴儿期常见的胃肠道不适概况 稀便：大便量多且不成形，类似大便性状图 6或 7型概况 健康母乳喂养婴儿的排便次数可频繁至每日 6-7次 引起稀便的原因众多 胃肠道不成熟，内容物通过速度太快 肛门括约肌发育不成熟 病毒、细菌感染 乳糖不耐受 牛奶蛋白过敏 少见的遗传代谢性疾病 治疗稀便的重点是解决原因而非单纯止泻排除危险信号 排除感染性腹泻 脓血便、水样泻 常伴有发热 其他危险信号 体重增长缓慢 严重呕吐 大便隐血 高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科 按 “中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议 ”诊断和干预处理建议（护理建议） 特别关注体重及体重的增长速度 体重增长速度正常，不伴有其他严重症状者，可继续观察 婴儿大便中含 “奶块 ”等食物残渣并非异常 不能因 “消化不良 ”而限制饮食 婴儿大便次数和大便量与进食量相关 排便次数有较大的个体差异 细心护理臀部 便后用清水清洗，柔软毛巾吸干，抹上润肤露或护臀膏处理建议（喂养指导及饮食干预） 提倡纯母乳喂养 乳母饮食均衡，避免过于油腻 不能纯母乳喂养时 推荐选择，低乳糖、添加益生元配方奶 乳糖不耐受引起或加重稀便，益生元调节肠道健康 尝试选用益生菌及菌制剂处理建议（喂养指导及饮食干预） 适时合理添加辅食 不能因 “腹泻 ”而限制饮食 控制果汁等高渗甜饮料 急性感染性腹泻后短时间应用无乳糖配方奶 感染性腹泻期间及腹泻后推荐补充锌 高度怀疑牛奶蛋白过敏，应转诊至专科 按 “中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议 ”诊断和干预婴儿湿疹 湿疹，也称为 “奶癣 ”，一半以上婴儿都可能发生 大多非单一因素，可能原因 食物过敏 机械摩擦 阳光、寒冷、湿热、干燥 药物 /化学品 遗传因素 严重湿疹需排除牛奶蛋白（食物）过敏处理建议（护理指导） 避免二手烟 避免太阳直射，补充维生素 D 避免接触各种化学物 保持适宜的室温，衣着适度并选择棉质衣料 注意皮肤保湿 适当减少洗澡次数、少用沐浴液，洗后适量涂抹润肤液 药物治疗 必要时选择缓和的外用药膏 外用激素药膏（如地塞米松）治疗有效，不良反应极少处理建议（饮食干预） 提倡 纯母乳喂养 目前研究不支持，限制母亲饮食可减少婴儿食物过敏 没有