高通量透析的临床应用

1,高通量血液透析的临床应用,山东省人民医院 内四科李 强,2,高通量血液透析的临床应用,前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结,3,前言,常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于无法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的延长，许多远期并发症随之出现。高通量血液透析(high flux hemodialysis HFHD)是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题，这就是我们今天要讨论的中心问题。,4,肾脏替代治疗,4,HFD,5,最早的人工肾,2017年12月19日,血液透析原理,5,J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275316.,6,2017年12月19日,血液透析原理,6,转鼓式人工肾,Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc. II:121134.,7,2017年12月19日,血液透析原理,7,平板式人工肾,Science. 1948; 108:212213.,8,空心纤维性透析器,NY State J Med. 1959; 59:41374149.,9,透析患者死亡率高,Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112119,10,MHD的高死亡率的原因是多方面的,透析治疗并不能使患者达到生理状态间断治疗不能替代肾脏的内分泌功能容量负荷的不充分清除透析相关的各种合并症小分子清除的充分性几乎没有中大分子的清除,11,高通量血液透析的临床应用,前言高通量透析的特点 高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结,12,尿毒症潴留的物质,小分子溶质 ( 12 000 D) 瘦素(16 kD), 补体因子 D (24 kD),13,透析器 / 膜的筛系数,14,空心纤维型透析器的筛系数,15,透析器分类,通量表示除水能力，与超滤系数Kuf有关低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg通透性表示中分子物质的清除能力低通透性：2MG清除率 10mL/min效能表示尿素清除能力，与尿素KoA有关低效能：KoA 600 mL/min,16,高低通量透析膜的比较,高通量透析膜孔径大，平均2.9nm，最大3.5nm,2微球蛋白可以通过依靠弥散，对流结合清除溶质,低通量透析膜孔径小，平均2.5nm，2微球蛋白不能通过依靠弥散清除溶质,相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法,17,透析分类举例,18,高通量透析特点,透析器Kuf20mL/min/mmHg中分子物质清除率提高尿素清除率不减低透析器的膜材料首选生物相容性好的合成膜材料必须使用容量控制系统,19,高通量血液透析的临床应用,前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结,20,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,21,方法,日本东京的一个透析室的随访资料19681994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者换高通量透析,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,22,改HFD后透析前2MG显著下降,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,23,HFD组腕管综合征危险降低50%,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,24,HFD降低淀粉样变危险,Group I：低通量低生物相容性Group II：低通量高生物相容性Group III：高通量高生物相容性,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15(6): 840-5.,25,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,26,方法,日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点：死亡,Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571577,27,较高组非心血管死亡危险增加5%,2MG分界线32.3mg/L：,Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571577,28,透析前2MG是全因死亡危险因素,死亡风险（RR）,N = 1813p = 0.001,J Am Soc Nephrol 17: 546555, 2006,HEMO研究的再分析,29,透析前2MG是感染死亡危险因素,Clin J Am Soc Nephrol 3: 6977, 2008,HEMO研究的再分析,30,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,31,HFD降低死亡风险39%,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,32,方法,新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点：死亡,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42,33,HFD降低死亡率40%,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42,34,存在问题,回顾性不是随机分组,35,方法,1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料：HFD=46%随访两年终点：死亡,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,36,HFD降低死亡风险38%,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,37,存在的问题,虽然是前瞻性，但没有随机分组类似回顾性分析,38,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究,39,HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HEMO研究MPO研究,40,试验设计：定义,通量定义HFD：2MG 20mL/minLFD：2MG 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤，预期生命短严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞大量蛋白尿,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,50,MPO：HFD(LFD)透析器定义,高通量组（低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf 20 mL/h/mmHg （ 500 ml/min （ 0.6 (=0)蒸汽或 ETO 消毒,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,51,MPO：患者分组,A=未开始B=违反方案C=提前终止D=Kt/V1.2,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,52,HFD和LFD死亡危险无差别,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,53,Alb40g/L者，HFD降低死亡风险37%,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,54,糖尿病者，HFD降低死亡风险38%,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,55,糖尿病合并Alb40g/L获益更多,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,56,MPO的证据强度,入选新患者，避免透析龄和历史的影响明确定义透析器，避免对结果的“稀释”不复用透析器不对体重和血清白蛋白做过多的限制随访时间较长计划最少观察3年，最长7.5年，实际平均3年对Alb“亚组”分析是事先设计好的但对DM亚组分析仍是Post Hoc,Blood Purif. 2008. 26(1): 100-4.,57,BREAKING NEWS,MPO Study Leads to Change of EBP Guidelines,58,MPO Study Leads to Change of Existing EBP Guideline:,High-Flux Synthetic Membranes should be used for patients at high riskRecommended even in low-risk patients,59,高通量血液透析的临床应用,前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结,60,减轻炎症反应,Int J Artif Organs 2002;25:1049-60,EuCliD 1046 pts 治疗6个月,61,改善脂代谢,Int J Artif Organs 2002;25:1049-60,EuCliD 1046 pts 治疗6个月,62,改善贫血,EuCliD 1046 pts 治疗6个月,Int J Artif Organs 2002;25:1049-60,63,高通量血液透析的临床应用,前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结,64,高通量透析研究报告,北京大学第一医院，左力首都医科大学附属复兴医院，刘惠兰卫生部北京医院，吴华中国人民解放军总医院第一附属医院，李冀军,65,准备工作,66,准备工作,67,纳入标准,年龄18岁且80岁低通量维持性血液透析时间3个月每周透析3次或以上，每次至少4小时，spKt/V1.2永久性、稳定的血管通路，血流速200ml/min尿量400ml/d。,68,进入研究前采用低通量透析,入选患者进入试验前低通量透析器所有透析器均为单次使用试验前均使用标准碳酸氢盐透析,69,高通量透析设置,采用聚砜膜F60或FX60高通量透析器由原使用普通透析液改为使用超纯透析液每位试验者试验前后透析液流量、血流速、使用抗凝剂种类和剂量不变透析液流量500-800ml/ min血流速范围200300 ml/ min。,70,检测指标,患者共随访6个月收集患者试验前后的临床资料：试验前（0月）、3月与6月分别采集透析前血，进行血常规与生化检测分离血浆并冻存待测2M、高敏感C反应蛋白（hsCRP）与胱抑素C（Cystatin C）,71,实验室方法和统计方法,实验室方法2M：均相竞争放射免疫分析CRP和Cystatin C：乳胶增强免疫散色比浊法统计学方法连续变量用均值标准差表示不同时间点之间的观测指标的比较采用重复测量的方差分析和配对t检验,72,入选患者的基线资料,73,HFD改善收缩压和舒张压,74,进入HFD后2M和hsCRP显著下降,75,HFD对2M的影响,76,对全部入选者的白蛋白无影响,100% Max 57.0099% 50.0095% 47.0090% 45.6075% Q3 43.9550% Median 41.4025% Q1 39.3010% 36.805% 34.501% 26.200% Min 20.20,77,升高Alb低于25%分位患者的Alb,100% Max 39.199% 39.195% 39.190% 39.175% Q3 38.650% Median 37.825% Q1 35.610% 30.75% 29.31% 28.00% Min 28.0,78,对全部入选者的Hb无影响,100% Max 148 99% 143 95% 134 90% 130 75% Q3 121 50% Median 113 25% Q1 98 10% 73 5% 70 1% 61 0% Min 56,79,升高Hb低于110g/L患者的Hb,100% Max 98 99% 98 95% 98 90% 97 75% Q3 88 50% Median 75 25% Q1 70 10% 67 5% 62 1% 61 0% Min 61,80,小结,HFD对改善透析患者高血压可能有帮助HFD可有效降低透析患者血清2M和CRP水平对Hb110g/L者，HFD可改善贫血对Alb偏低者，HFD可升高Alb,81,比较HDF和HFHD对尿素、磷、2-MG清除效果,长期稳定的维持性血液透析患者12名，于2周内的同一天分别进行HDF和HFHD治疗。,82,结论,单次HDF和HFHD治疗中，HDF比HFHD清除更多的尿素、磷和2-MG。但目前大部分患者仅能每周1次或每2周1次的HDF，而HFHD可以每天进行，不需要额外置换液，