神经外科术前术后及并发症

神经外科术前术后及并发症处理上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科 神经外科病人的手术治疗 ,包括 术前准备、手术操作和术后处理 三个主要环节。手术本身的细致和彻底性固然十分重要 ,而术前准备的妥善与否 ,也关系到手术能否顺利进行 ,甚至关系手术的成败。手术治疗的效果 ,不仅取决于手术操作的质量 ,而且术后处理的适当与否 ,对防止和减少并发症,促进病人的恢复和降低死亡率等方面也极为重要。 术前准备一 .全身情况的准备 :1.营养情况 :营养不良的病人 ,全身抵抗力低下 ,对手术的耐受能力亦减低 ,并影响组织的修复。 2.伴有呼吸系统感染病人的准备 :昏迷或有吞咽困难的病人,容易发生肺部感染 ,应首先治疗肺部炎症 ,直到感染被控制后再进行手术 .必要时考虑作气管切开。 3.伴有脑膜炎病人的准备 :对于开放性颅脑损伤 ,以及脑脊液漏等引起化脓性脑膜炎 ,应首先使用抗菌素控制感染 ,脑膜炎治愈后再手术。 4.伴有冠心病病人的准备 :对于心肌梗塞急性发作 ,除抢救手术外 ,一般应延迟在发病后三个月 .各种心律紊乱病人经内科治疗控制后再考虑手术。 5.体温升高 :对于原因不明与神经系统疾病无关的发热 ,也应延迟手术 ,查明发热原因 ,并采取相应的治疗 ,直到体温恢复正常时再进行手术 .38C以下。 6.伴肝肾功能不全病人的准备 :对急性肝炎病人 ,如病情许可 ,最好在患者病后 3-6个月 ,肝炎好和肝功能恢复正常时再手术。急慢性肾功能不全者 ,在脑部情况许可下 ,应延迟手术 ,待肾功能好转或愈合再行手术。 7.伴有高血压病人 ,血压在180/110以下的准备 :高血压动脉硬化病人在手术中出血较多 ,所以血压特别高应暂停手术,并使用降压药。 8.伴糖尿病病人的准备 :糖尿病病人对感染的抵抗力低 ,一旦感染又促使糖尿病加重或发生酸中毒。一般空腹血糖控制在150mg% 以下 ,尿糖控制在一个 (+)以下时才能进行手术。 二 .专科准备 :1.颅内压增高病人的准备 :颅内压增高不严重 ,一般情况良好的病人 ,术前不要特殊处理。颅内压增高伴有视力下降明显者 ,除应用脱水剂以外 ,必须抓紧诊断及治疗时间。2.脑疝病人的准备 :颅内占位性病变出现脑疝时 ,应立即使用强力脱水剂 ,如甘露醇或速尿 ,使脑疝复位病情得到暂时缓解。如病变部位已明确硬立即进行开颅探察术。如诊断不明硬进行脑血管造影或 CT检查 ,待诊断明确或再手术。对中线结构或颅后凹占位病变 ,亦可采用脑室持续引流 ,直到脑疝复位病情缓解后再行手术。 3.其他病人的准备 :对于颈内动脉 -海绵瘘或颈内动脉瘤结扎术时 ,术前进行对侧颈动脉压迫训练 ,一般 2-3周 ,到侧枝循环建立时再进行手术。垂体肿瘤有明显垂体功能低者 ,术前 2-3天开始用激素如醋酸可的松 .为了减少或防止术后发生垂体危象。 4.专科器械和器材准备 :特殊器械是否已准备够用 ,如颅内动脉瘤直视手术使用各种夹子。颅骨缺损修补材料 ,脑积水脑室-腹腔转流管以及手术显微镜 ,术中用 X线机摄片等。 三 .术前的常规准备 :1.配血 :一般开颅手术 ,如大脑半球和鞍区肿瘤 ,配血 400-800毫升 ,颅内动脉瘤 ,动静脉血管畸形或脑膜瘤 ,配血 1400-2000毫升 ,如果肿瘤血供很丰富时备血更多。 2.饮食 :术前一天晚上 8时起禁食 (包括开水 ). 3.头皮准备 :头皮有感染迹象 ,应延迟手术。术前一天剃头 ,应以肥皂和清水反复多次清洗 ,再用 1% 新洁尔和酒精擦洗后用消毒开刀巾包扎 ,在手术的当天晨再用酒精擦洗。 4.灌肠 :颅内压增高者忌行灌肠 ,因用生理盐水灌肠 ,肠道粘膜吸收促使颅内压升高。一般术前夕和手术日清晨开塞露各一只。脊髓手术 ,术前一日晚上及手术日清洁灌肠。 5.术前用药 :术前夕睡前服催眠剂如鲁米那口服。术前用药由麻醉科决定。鞍区肿瘤尤其垂体瘤术前夕和手术日晨用醋酸可的松 50mg 肌肉注射各一次。 6.术前行脑室引流者 :应夹闭脑室引流管 ,一般术前 8小时夹管。 (根据脑室大小而决定夹闭脑室引流管时间 ). 术后处理 :一 .一般处理 :1.手术结束时的处理 :手术结束时 ,病人一般情况良好,可立即送回病房。当病人有生命体征变化时 ,应暂时留手术室观察 ,经过相应处理后生命体征平稳再送返病房。病人回病房应立即测血压 ,了解搬动过程中血压有无变化。写好医嘱和手术小结 ,如有特殊情况处理详细地向护士交代。 2.体位 :全身麻醉尚未清醒病人 ,应平卧位头部转向一侧 ,保持呼吸道通畅。头抬高 15-30,为了降低颅内压。 3.饮食 :一般脑部手术后病情平稳清醒者 ,于术后次日可开始流质 ,第三 ,四天可给半流质 ,逐渐过渡到普食。后颅凹手术 ,尤其听神经瘤 ,术后易发生第九 ,十颅神经损伤 ,咽反射消失和吞咽困难 ,进食产生吸入性肺炎和气管内窒息 ,应给予鼻饲 ,每天需要的热量1500-2000卡。 4.补液 :一般成人以10%GS1000-1500ml/ 日 .因大量输入水分或输液太快有脑水肿的危险。 5.止血剂 :(1).安络血 :减少毛细血管通透性 ,缩短出血时间。(2).维生素 K:可促使肝脏合成凝血酶。(3).6-氨基巳酸 (PUMAB):抑制纤维蛋白溶解。 6.抗生素 :原则上选用能通过血脑屏障的药物。通过的浓度越大 ,对控制中枢神经系统感染越有利。通过血脑屏障较好的药物 :氯霉素 ,B-内酰胺类 ,青霉素和先锋类 ,SMZCO,灭滴灵等。 7.脱水剂 :手术后根据脑水肿和颅内压增高程度的不同。脱水剂一般为两种 :一种是渗透性脱水剂 ,通过血液内渗透压的增高 ,使脑组织的水分进入血液内再经肾脏排出 ,其中包括甘露醇,甘油等。另一种为利尿性脱水剂 ,通过肾小球滤过率增加和肾小管重吸收减少产生大量排尿使脑组织脱水 ,如速尿 ,氨笨喋啶 ,双氢克脲噻 ,醋氮酰胺等。 8.激素的应用 :主要作用有 :(1).提高病人对抗疾病的应激能力。(2).降低毛细血管的通透性 ,使血管内液体和电解质外渗减少 ,防止术后脑水肿。 (3).增加肾血流量和肾小球滤过能力 ,减少抗利尿激素的分泌促进利尿作用。 (4).抑制成纤维细胞的活动 ,减少粘连和疤痕的形成 ,术后减轻脑 -脑膜粘连。 (5).垂体功能低下的替代法。ACTH通过肾上腺皮质分泌皮质类固醇来发挥作用 .用法10%GS500ml 加 ACTH25-50单位静脉点滴 ,维持 8小时。 地塞米松 ,水钠潴留作用较小 ,可以直接静脉推注 ,用法 20-60mg 一天量 ,可分 2-3次。 9.神经代谢药物 :脑部手术后期应用改善神经细胞代谢和促进神经功能恢复。 (1).胞二磷胆硷 :参与卵磷脂的合成 ,可提高网状结构上行激活系统的功能 ,亦可改善追锥体系统的功能。急性期应用 ,手术中 500mg 加50%GS20ml 直接静脉推注 ,减少手术中急性脑肿胀。慢性期应用:750mg+10%GS500ml 静脉点滴 QD,一般二周为一个疗程。 (2).氯脂醒 :可以促进神经细胞代谢过程 ,加速苏醒 ,用法 :口服 0.1每天三次,500mg+10%GS500ml 静脉点滴 QID,二周为一个疗程。 (3).克脑速 :改善神经细胞氧和胺代谢 ,促进神经细胞功能恢复 ,改善意识障碍 ,用法 :每次 1克 +10%GS500ml 静脉点滴QID.一般二周为一个疗程 ,注意副作用 ,发热 ,皮疹反应时停用。 (4)Cerebrolysion:1)增加脑细胞内 G和氧的利用。 2)增加脑组织抗氧合能力 ,有利于脑代谢恢复。 10.切口的处理 :防止发生感染 ,敷料被渗血浸透时应及时更换。切口内引流条 ,一般术后24小时内拔除 ,如引流液体较多时延缓拔除不超过术后 48小时内 ,如拔除引流管有 CSF渗出,必须加缝几针。 头部拆线时间 ,一般 5-7天 ,枕部和颈背部切口拆线为 8-10天 ,如愈合欠佳可先行间断拆线 ,1-2天后再全部拆除。 11.腰穿 :颅内占位已切除或后颅凹手术枕大孔后缘切除 ,作腰穿不致引起脑疝 ,而且引流出一定血性 CSF,可以减轻脑膜刺激症状并缓解颅内压力。了解术后是否并发颅内感染。 12.脑室引流 :如作脑室持续引流病人 ,一般一周内拔除脑室引流管或作其他转流手术 ,脑室引流瓶应置于脑室平面以上 20厘米左右 ,每天更换引流瓶 ,必要时作 CSF常规及生化检查。 术后并发症处理1.术后血肿 :颅脑手术后必须警惕并发颅内血肿的可能 ,如不及时发现和处理将危及病人的生命。产生颅内血肿的主要原因有 : (1).术中止血不彻底 ,术后逐步形成血肿。(2).银夹止血时欠牢固 ,术后脱落而致出血。 (3).关颅时血压偏低或关颅前未作颈静脉压迫 ,术后血压回升使脑创面出血。 (4).术后病人躁动或头部过度转动 ,引起颅内压力升高 ,止血处再出血。(5).脑动脉硬化或凝血机制障碍 ,术后亦易再出血。 术后引起颅内血肿多发生在24小时内 ,临床上主要表现为 :术后恢复清醒但不久意识又模糊或进入昏迷状态。在昏迷前病人表现 :头痛 ,呕吐 ,主要生命体征影响 ,偏瘫 ,失语 ,出现一侧瞳孔散大者应考虑为颅内血肿。 处理 :如确定为术后血肿应迅速打开原切口 ,骨瓣及清除血肿。可疑术后血肿者在病情许可下作脑超 ,CAG,CT等。 2.脑水肿 :颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于 :(1).伴有广泛性脑挫裂伤的急性血肿清除后。(2).胶质细胞瘤部分切除后。 (3).术中失血过多 ,长时间低血压或脑疝时间较久脑缺氧严重。(4).术中损伤颅内大动脉 ,引起大块脑组织缺血性软化。 (5).术中损伤颅内大静脉或矢状窦 ,导致脑静脉回流障碍。(6).下丘脑手术损伤植物神经中枢 ,引起反应性脑水肿。 脑水肿在术后 72小时内达到高峰 ,下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀。脑水肿高峰期出现主要症状 :头痛 ,呕吐 ,血压升高 ,严重者出现颞叶疝。 处理 :严重脑水肿加强脱水剂 .出现颞叶疝考虑去除骨瓣减压 ,必要时清除软化的脑组织或切除额极。 3.术后感染 :切口感染换敷料时严格消毒 ,如头皮化脓早期引流 ,分泌物进行涂片和培养 ,根据细菌药敏试验加强抗菌素。 脑膜炎 :脑部手术后较多见 ,临床上有高热 ,颈部抵抗 ,作腰穿 CSF检查可确定诊断 .处理 :颅内感染一般多选用容易通过血脑屏障的氯霉素 ,青霉素,SMZCO等。4.术后 CSF漏 :主要发生在手术切口的局部 ,常见原因有 :(1).硬膜未缝合或缝合不够严密。(2).拔除切口引流管后未加缝。(3).术后颅内压很高及局部张力大 ,切口愈合不佳而裂开。 (4).切口感染和局部头皮坏死引起 CSF漏。处理 :根据上述情况对症处理。 5.术后癫痫 :脑部手术后引起癫痫有两种原因 :(1).术前有癫痫史 .术后 2-3天出现 ,主要由于局部脑组织缺氧 ,大脑皮质受刺激而引起。随脑循环改善和水肿消失 ,癫痫亦不再发作。 (2):晚期癫痫发作 :由于脑疤痕附近癫痫病灶的间断放电而引起 ,多发生手术后几个月。处理 :抗癫痫药物。 6术后高热 :手术后高热多发生在以下情况 :(1).垂体瘤和颅咽管瘤术后或鞍区手术后 ,由于下丘脑前部散热中枢受损伤所致。 (2).术后并发脑部感染或颅内感染等。处理 :物理降温 ,头部冰帽 ,头枕冰袋 ,躯干和四肢酒精擦浴 ,抗菌素。 7.尿崩症 :鞍区手术损伤垂体柄的视上核到垂体后叶通路 ,临床上表现为 :口渴 ,大量饮水 ,排尿量增多 (尿量 4000ml/ 日以上 ,尿比重 4000ml/ 日以上 ,增加到0.2ml, 观察 5-7天 ,尿量仍大4000ml/ 日 ,观察到一定剂量而能控制尿崩症 ,一般最大剂量0.3-0.5ml/ 次。 8.消化道出血 :主要于鞍区 ,第三 ,四脑室 ,脑干附近手术 ,损伤下丘脑反射地引起胃黏膜糜烂 ,溃疡 ,甚至发生穿孔 ,又称为 “脑胃综合症 ”. 临床上主要表现 :呕吐大量咖啡色喂内容物 ,黑粪等。处理 :应用止血剂 ,冰水洗胃等。 必要说普外科作胃大部切除书。9.顽固性呃逆 :(1).第三 ,四脑室手术后累及下丘脑和脑干所致 .(2).术后颅内出血和感染。 (3).脑部手术的晚期亦可以发生。处理 :(1).压眶上神经或揪捏病人皮肤等疼痛刺激进行抑致。(2).针灸 :人中 ,采用强刺激。(3).氯饼嗪 ,乙醚糖浆 ,利他林等。 10.电解质紊