2015临终护理

临终关怀,生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。 -泰戈尔,学习目标,掌握,熟 悉,了解,掌握死亡过程的分期；临终病人的生理、心理变化及护理；尸体护理的操作注意事项。,濒死、死亡的定义；临终病人家属的护理内容。,临终关怀的发展过程。,临终期,西方医学专家认为“人的临终期是6个月”李伟提出“社会沃母（womb）”理论，“通过对松堂医院一万多个病例研究，认为人的临终期是280天。 “人的生命诞生必须在母体子宫中经过10 个月的呵护, 而当生命即将终结的时候,同样需要10 个月的临终关怀” 。,所谓“临终期” , 就是指生命本质不可逆转的退化到临床死亡。换句话说, 死亡就在眼前这个时候积极治疗已经不再重要, 更重要的是减轻患者的痛苦, 提供愉快的氛围, 让人们在温暖中离去。在我国,一般以病人处于疾病晚期、死亡发生前的23个月作为临终期限,概念,临终关怀Hospice又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强,临终关怀的兴起,现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑得斯博士（D.C.Saunders)。被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。1967年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构St Christopher Hospice，此后临终关怀服务遍布世界60多个国家中国始于1988年天津医学院临终关怀研究中心的建立。北京松堂医院是中国成立的第一所临终关怀医院，在这所医院里，平均每天要送走两个病人，其中最小的是两个月的女婴,临终关怀的组织形式和理念,组织形式独立的临终关怀院 医院附设临终关怀病房 居家式临终关怀 癌症患者俱乐部,理念以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量尊重临终患者的尊严和权利注重临终患者家属的心理支持,脉搏细速、不规则，逐渐变弱而消失，心音低弱血压下降甚至测出皮肤苍白、湿冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢发绀。,呼吸表浅，急促或呼吸变慢而费力、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，因无力咳嗽，分泌物堆积，出现痰鸣音及鼾声呼吸。,食欲不振、呃逆、恶心、呕吐、腹胀、口干、严重者出现脱水，还可发生大小便失禁、便秘或尿潴留等症状。,肌肉失去张力，全身软弱无力，不能进行自主活动。患者吞咽困难，大小便失禁。面部外观改变呈希氏面容，,视觉逐渐减退；听觉是最后消失的感觉；语言逐渐困难、混乱。,烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变慢或变快，瞳孔放大、疼痛面容如眉头紧锁等。,临终病人的生理变化和护理,1.促进病人舒适病室环境适宜加强皮肤护理重视口腔护理减轻病人疼痛,临终病人的身体护理,2改善营养状况高蛋白、高热量以及含水分和纤维素饮食最好符合病人的口味 增进食欲欲 鼻饲或者静脉营养,临终病人的身体护理,3改善血液循环 4改善呼吸功能 5减轻感知觉改变的影响 6观察病情变化,临终病人的心理变化和护理,（一）临终病人的心理变化 美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段,临终病人的心理变化-否认期,患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激 。,护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问,临终病人的心理变化愤怒期,在被证实诊断无误后， “为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平,爱心、耐心、包容患者 提供表达发泄环境 做好家属工作,临终病人的心理变化协议期,患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗。护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。,临终病人的心理变化忧郁期,当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临产生强烈的失落感、出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。,护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向。,临终病人的心理变化接受期,这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态。,护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。 继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间,临终病人家属的护理,临终病人家庭可出现以下改变：.个人需求的推迟或放弃.家庭中角色与职务的调整与再适应.压力增加，社会性互动减少护理满足家属照顾患者的需要；鼓励家属与患者在一起表达情感；倾听患者家属的感觉；向家属介绍患者情况；指导家属对患者的生活照料；满足家属本身的生理需求，尽量帮助解决实际困难,濒死及死亡的定义,濒死即临终：指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。死亡：指生命活动不可逆的终止。临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。,濒死及死亡的定义,脑死亡：即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征脑死亡的标准（美国哈佛大学，1968）无感受性及反应性无运动、无呼吸无反射脑电波平坦 上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低及中枢神经抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。,死亡过程的分期,（一) 濒死期,死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。,此期是死亡过程的开始阶段，机体各系统功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态；表现为意识模糊或丧失；各种反射减弱或迟钝；肌张力减退或消失；心跳减弱、 BP下降、 呼吸微弱或出现潮式及间断呼吸。,一般分为三个期：,死亡过程的分期,(二) 临床死亡期,此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、 呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动此期一般持续 56 min ，时间过长，大脑将发生不可逆的变化。,死亡过程的分期,(三) 生物学死亡期,此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。,因死亡后，体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低。尸体温度逐渐减低，死后10h内每小时下降1，10h为0.5 ，24h后与环境温度相同。,因死亡后血液循环停止，血液坠积到身体的最低部位。死亡24h以后，出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹。,因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。死亡后13h开始出现，h扩展至全身，1216h发展至高峰，24h以后开始缓解,指死亡后机体组织的蛋白质、脂肪、碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡后24h出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿现象。,死亡是生命的最终归宿，每个人都不愿意死，而每个人都无法逃避死亡，每个人都需要临床关怀。要使临终患者正确对待死亡，就要进行正确的心理疏导，因这一阶段的患者心理常有恐惧感，悲观失望，甚至是心灰意冷，不正确对待死亡，积极地心理疏导极为重要。临终患者的护理，应从患者的生理、心理、社会等诸多方面对其进行综合的全方位的“关怀”，针对临终患者的诸多问题和痛苦，为其提供舒适、安静、整洁的环境和给予坚强的精神安慰，使其感到温暖，帮助其走完人生旅途的最后历程，并对其亲人给予安慰和关怀，着重于对整个人的护理，把减轻痛苦，保持舒适作为医护救治的根本目的，以此提高临终患者终末阶段的生命质量，维护患者死亡的尊严。,死亡后的护理尸体料理,保持尸体的清洁、维持良好的尸体外形使尸体易于辨认，做好移尸太平间的准备安慰家属、减少哀痛,尸体护理,尸体护理是对临终病人实施整体护理的最后步骤，是临终关怀的重要内容之一。 做好尸体护理不仅体现对死者的尊重和对死者家属的安慰，也体现了人道主义精神和崇高的职业道德。,死亡后的护理尸体料理,尸体识别卡2张、衣裤一套、绷带、不脱脂棉球、止血钳、剪刀、松节油、棉签、梳子擦洗用具、屏风有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣、手套等,尸体料理,填写尸体识别卡2张，备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 ，维护死者隐私，避免影响病友情绪 。劝慰家属暂离病房 。撤去一切治疗用物 （如输液管，氧气管，导尿管等）。放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕（防止面部瘀血、变色），脱去衣裤，留一大单遮盖洗脸，有义齿者代为装上，避免脸型改变 闭合口眼，若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少量棉花，口不能闭合可轻揉下颌或用四头带托住,尸体料理,用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道 ，可防止体液外溢，但棉花勿外露 擦净全身，梳理头用松节油擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎穿上衣裤，撤去大单，将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部移尸体于平车上，盖上大单，将另一张尸体识别卡交于太平间工作人员由太平间工作人员将尸体送往太平间，置于停尸屉内，将第2张尸体鉴别卡系在尸屉外面，便于识别尸体,尸体料理,处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 在体温单4042之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续 清点遗物交还家属，家属不在，应由两人清点，列出清单，交护士长保管,注意事项,尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行。尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。,尸体料理后护士心理状况及原因分析,处理尸体料理6次以上的护士反映，会在夜晚一个人睡觉或走夜路时，突然想起某个死亡的患者及其死亡时的痛苦表情，孤独时会联想到自己死时是否会像某个患者一样，会逐个回忆起曾经亲手处理过的死亡患者，同时会对自己工作的价值产生怀疑等等；年青护士、护师认为，执行尸体料理是件非常不吉利及倒霉的事情，担心危重患者会在自己班上死亡，会给自己带来霉运，在处理尸体料理后几天内都会心情郁闷，或者脾气暴躁，感到生命的变化无常；年长的护士则主要只是担心家人的安危，亲人稍有不适就会担心死去，特别是对孩子过分的担忧，会突然幻想着孩子会发生各种各样的意外。,患者有自杀倾向时的应急程序,经济负担重不愿拖垮家庭,疗效欠佳，难以忍受的躯体痛苦，一死求解脱,心理脆弱，认为癌症、尿毒