低钠血症诊疗

低钠血症的诊断与治疗思路,参考文献,Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel RecommendationsThe American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1S21,HyponatremiaN Engl J Med 2000; 342:1581-1589,Fluid and Electrolyte DisturbancesHarrisons Principle of Internal Medicine 16th Edition 252-263,The Syndrome of Inappropriate AntidiuresisN Engl J Med 2007; 356:2064-2072,总体液,细胞内液,细胞外液,组织间隙,血液中,正常渗透压275-290mOsm/kgH2O,OSMECF=2（Na+K+)+BUN+GLU,晶体渗透压,细胞内外水平衡,血浆钠浓度135-145mmol/L,成人每日需要多少钠？1100-3300mg,住院患者低钠血症发生率15-30%！,临床表现,无任何表现乏力、恶心头晕、头痛共济失调淡漠、嗜睡烦躁、烦躁谵妄、抽搐昏迷,无症状全身性非特异性症状任何精神或神经系统异常,低钠血症诊断流程（1）,血Na+ 135mmol/L,血渗透压275-290mOsm/kgH2O,降低（低渗性）,正常（等渗性）,升高（高渗性）,低钠血症诊断流程（2）,降低（低渗性）,正常（等渗性）,升高（高渗性）,高蛋白血症医源性输注巨球蛋白血症多发性骨髓瘤 乳糜血 膀胱灌注,评估ECW(细胞外液体),高血糖高渗液体输注造影剂甘露醇,低渗性低钠评估ECW,补液试验,Equivocal静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水低容量 无容量负荷过载表现 血【Na+】等容量 血【Na+】或不变 尿【Na+】,低钠血症诊断流程（3）,低容量,等容量,高容量,甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH),尿【Na+】,摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠,肾外丢失 20mmol/L,肾性失钠利尿剂脑性耗盐综合征失盐性肾病酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒）盐皮质激素不足自身免疫性因素仅肾上腺受累累及多内分泌腺肾上腺出血脑膜炎球菌血症特发性感染结核菌真菌巨细胞病毒感染肾上腺酶缺失先天性肾上腺增生症,肾外失钠胃肠丢失呕吐腹泻第三间隙丢失肠梗阻胰腺炎肌肉损伤烧伤汗液丢失耐力运动,低渗性低容量低钠血症,低钠血症诊断流程（3）,低容量,等容量,高容量,甲减糖皮质激素不足嗜啤酒综合征抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH),尿【Na+】,摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠,肾外丢失 20mmol/L,肿瘤纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤）肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病）中枢神经系统病变肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血）炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化）退行性/脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤）混合性因素（蛛网膜下腔出血、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除）,药物诱导刺激AVP释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类）增强AVP作用或直接作用于肾脏受体（DDAVP、缩宫素）混合因素或其它未知途径（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂）肺部疾病感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿）通气障碍或机械通气（急性呼吸衰竭、COPD、机械性通气）其它 AIDS及其相关并发症持续长时间强度运动特发性,低渗性等容量低钠血症（SIADH）,低钠血症诊断流程（3）,低容量,等容量,高容量,甲减糖皮质激素不足震颤性谵妄抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH),尿【Na+】,摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠,肾外丢失 20mmol/L,血Na+ 135mmol/L,血渗透压275-290mOsm/kgH2O,降低（低渗性）,正常（等渗性）,升高（高渗性）,低容量,高容量,等容量,评估ECW,低钠血症血Na+ 125mmol/L,是否症状性？（尤其抽搐、昏迷）,急性48H,否,慢性48H可能性大,24H内血钠升高10-12mmol/L判断ECW+病因相应治疗,3%高张钠至症状缓解慢下来,是,3%高张钠至症状缓解和/或血Na+ 125mmol/L,急性 & 慢性,急性（48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻低渗透压细胞内释放有机溶解物趋向细胞内外渗透压平衡减轻脑水肿,补钠原则,3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L急性低钠升高血钠2-4mmol/L 明显减轻脑细胞水肿慢性低钠迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI,脱髓鞘病变,重症营养不良、酗酒、肝病为脱髓鞘综合征高危人群,补钠原则,建议24H内限制在10-12mmol/L 或 48H内限制在10mmol/L 或 48H内纠正血钠18mmol/L 改善预后 一些证据表示： 24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐，2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”,计算需要的钠量,总体液量=TBW=体重指数成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年女性 0.5 老年女性 0.45,补钠量（mmol）=（目标血钠） 总体液量,每L 0.9% 生理盐水 含钠 154mmol每L 3% 高张盐水 含钠 514mmol,例题：70岁男性，测血钠 125mmol/L，无异常症状，体重50kg，补钠多少？,补钠量=（目标血钠） 总体液量24H内目标血钠升高8mmol/L总体液量=500.5补钠量=8500.5=200mmol应用0.9% 生理盐水需要1.3L,传统治疗,低容量低钠血症最有效的治疗是能及时判断机体脱水补液治疗持续至生命体征稳定等渗生理盐水即可以诊断又可以治疗一般不需要补充3% 高张钠停用利尿剂直至纠正血容量,传统治疗,等容量低钠血症根据病情灵活治疗急性、重度（血钠120mmol/L）、临床出现神经症状立即予补钠慢性，无显著神经症状避免快速补钠病情不确定的患者、伴有一些神经症状等不典型患者经常影响治疗策略,传统治疗,高容量低钠血症限水利尿可以尝试高张钠（改善预后？）,抗利尿激素（AVP）