产后恶露不绝

产后恶露不绝,姜秀清,概述,产后血性恶露持续10天以上，仍淋漓不尽者，称“产后恶露不绝”。又称“恶露不尽”、“恶露不止”。西医学产后子宫复旧不全、晚期产后出血与本病可互参。子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕前状态的过程称为子宫复旧，需68周时间。而血性恶露一般持续34天，若血性恶露持续延长至710天，为产后子宫复旧不全最突出的症状。本教材根据临床实际将恶露不绝的时限定为“血性恶露持续10天以上”。,病因病机,本病的主要病机为冲任为病，气血运行失常。因恶露为血所化，而血源与脏腑，注于冲任，若脏腑受病，冲任为病，则可导致恶露不绝。常见的病机有气虚、血瘀和血热。,1. 气虚 素体气虚，正气不足，复因分娩失血耗气，或产后操劳过早，劳倦伤脾，气虚下陷，冲任不固，不能摄血，以致恶露不绝2. 血瘀 产后胞脉空虚，寒邪趁虚入胞，血为凝寒；或因七情所伤，血为气滞；或因产留瘀，胞衣胎膜残留为瘀，瘀阻冲任，新血难安，不得归经，以致恶露不净。3. 血热 素体阴虚，复因产时伤血，阴液更亏，阴虚内热，或产后过食辛热温燥之品，或感受热邪，或肝郁化热，热扰冲任，迫血下行，导致恶露不净。,诊断,1.病史 了解有无产程过长、组织残留、产后子宫复旧不良等病史。2.临床表现 产后血性恶露日久不尽，量或多或少，色淡红、暗红或紫红，或有恶臭气，可伴神倦懒言、气短乏力、小腹空坠；或伴小腹疼痛拒按。出血多时可合并贫血，严重者可致昏厥。,诊断,3.检查 （1）妇科检查：子宫大而软，或有压痛，宫口松弛，有时可见残留胎盘组织堵塞于子宫口。当恶露量多、色鲜红时，应仔细检查软产道，及时发现软产道损伤。,诊断,3.检查 （2）辅助检查：血、尿常规，了解感染与贫血情况；B型超声检查，宫腔内有无残留物，子宫复旧情况，剖宫产切口愈合情况；必要时宫腔分泌物培养或涂片检查。,鉴别诊断,本病应与子宫黏膜下肌瘤、绒毛膜癌等所致的出血相鉴别。 1.子宫黏膜下肌瘤 产后阴道出血淋漓不尽，B超提示有黏膜下肌瘤，宫内无胎盘胎膜残留，尿HCG阴性。,鉴别诊断,2.绒毛膜癌 本病25%发生于正常妊娠足月产23个月后，除产后阴道出血淋漓不尽外，有时可见转移症状，如咯血、阴道紫蓝色结节，可拍胸片，查尿HCG、B超、诊刮等助诊，如血-HCG异常升高，B超提示宫内无胎盘胎膜残留、子宫增大而软或有子宫壁肿瘤或卵巢黄素化囊肿。诊断性刮宫，组织物病理检查坏死组织间夹有增生活跃且异型性滋养细胞，则可确诊。,辩证诊治,本病首在根据恶露的量、色、质、臭气等辨其寒、热、虚、实。如量多、色淡红、质稀、无臭气者多为气虚；色紫暗、有血块、小腹痛者为血瘀；色红或深红。质粘稠或恶秽者或臭秽者多为血热。治疗应虚者补之，热者清之，瘀者化之，并随证选加相应止血药标本同治。,1.气虚证,主要证候： 恶露过期不尽，量多，色淡，质稀，无臭气；面色咣白，神疲懒言，四肢无力，小腹空坠；蛇胆苔薄白，脉细弱。证候分析： 气虚冲任子宫失摄，故恶露过期不止而量多；气虚则阳气不振，血失温煦。故恶露色淡、质稀而无臭气；气虚清阳不升则面色咣白；中阳不振，则神疲懒言，四肢无力；气虚下陷，故小腹空坠；舌淡苔薄白、脉细弱，均为气虚之征。,1.气虚证,治法：气摄血固补冲方药： 补中益气汤（方见月经先期）加艾叶、阿胶、益母草。方中补中益气汤义中气，加艾叶、阿胶温精养血止血，益母草祛瘀止血。全放共奏补气摄血之效。,2.血瘀证,主要证候：恶露过期不尽，量时少或时多，色暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗或边有瘀点，脉沉涩。证候分析：淤血阻滞冲任、子宫，新血不得归经，故恶露过期不尽，量少或多，色暗有块；淤血阻滞，经脉不畅，故小腹疼痛拒按；舌紫暗或边有瘀点，脉沉涩，均为淤血阻滞之征。,2.血瘀证,治法：活血化瘀止血。方药：生化汤（方见产后发热）加益母草、炒蒲黄。全方补虚化瘀，瘀祛则血归经。加炒蒲黄、益母草以增祛瘀化血之效。若气虚明显，伴小腹空坠者，加党参、黄氏补血摄血；若瘀久化热，恶露臭秽，兼口干咽燥，加紫草、马齿笕、蒲公英加强清热化瘀之功。如B超提示宫内有胎盘、胎膜残留，一般应作清宫术，或先服上方加三棱、莪术，加强化瘀，以观后效。,3.血热证,主要证候：产后恶露过期不止，量较多，色紫红，质粘稠，有臭秽气；面色潮红，口燥咽干；舌质红，脉细数。证候分析：素体阴虚，产后失血伤津，阴液益亏，虚热内生，热绕冲任，迫血下行，故恶露过期不尽，量亦多，色紫红，质粘稠而臭秽；虚火上炎则面色潮红；阴液不足，津不上乘，故口干咽燥；舌红，脉细数，皆为血热内扰之故。,3.血热证,治法：养阴清热止血。方药：保阴煎（方见月经过多）加益母草、七叶一枝花、贯众。若肝郁化热，症见恶露量多或少，色深红有块，两肋胀痛，心烦，口苦咽干，舌红苔黄，脉玄数者。治宜疏肝解郁，清热凉血。方用丹桂逍遥散（方见月经先期）加生地、旱莲草、茜黄清热凉血止血。,转归与预后,本病若能及时治疗，大多可愈。反之，出血日久可导致贫血，如有胎盘胎膜残留，可继发感染，严重者可因出血过多而昏厥，应积极抢救。对于产后出血淋漓不止，达23个月者，应高度警惕绒毛膜上皮癌，宜做相关检查。,预防与调摄,1加强早期妊娠检查及与其营养