崩漏的中医治疗近况

崩漏的中医治疗探讨成都中医药大学妇科教研室 朱鸿秋,定 义,崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。 出血量多，来势汹涌崩 出血量少，淋漓日久漏机理一致,互相转化.,崩漏的特点,周期紊乱经量多而不能自止,或淋漓半月以上多发生于青春期和更年期妇科急症中最常见之血症,对所属范围的两种观点,1 各种原因的不规则阴道出血 “非时血行,淋漓不已,谓之漏下” “忽然暴下,如山崩然,谓之崩中”2 仅限于月经病 “崩漏不止,经乱之甚者也”本病相当于西医的功能失调性子宫出血,历史沿革,:“阴虚阳搏谓之崩”“妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者”列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”倡“塞流.澄源.复旧”三法“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”,病因病机,冲任不固,不能约制经血,肾虚脾虚血热血瘀,病 机,冲任损伤,不能制约经血,脾虚 肾虚,血瘀,实热虚热,虚,瘀,热,少禀不足房事不节孕产频多中年体衰大病久病忧思过度饮食生冷劳倦所伤,肾虚-,脾虚-气虚下陷血失统摄,肾气亏虚 封藏失职命门火衰阴虚内热- -迫血妄行,冲任不固,经血失约,脾肾两虚,心肾不交水不涵木,素体亏虚感受热邪过用辛燥 血热-热扰血海迫血妄行郁怒伤肝肝郁气滞寒湿凝滞 血瘀-瘀阻冲任血不归经热灼血脉,冲任不固,经血失约,崩漏的病机特点,虚实夹杂,病机复杂因果相干,气血同病,多脏受累崩漏之本在肾病位在冲任变化在气血,病 机 要 点,崩漏的发病是肾天癸冲任胞宫生殖轴的严重失调。主要病机：冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。,诊断,病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血史。症状： 出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过14天以上，甚至数十天不等。,检查： 妇科检查 经病出血-子宫、附件无明显器质性病变 实验室检查 1、卵巢功能测定-经病出血 2、血液分析、ESR等-炎症出血 3、AFP、CEA、CA125、EMAb等测定-癥瘕出血 4、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等,鉴别诊断,月经不调妊娠病下血生殖道肿瘤生殖道炎症生殖道损伤全身性疾病,鉴别诊断-月经不调,月经不调-周期，经期或经量异常,尚有周期,经血可自止,经期不超过2周.,鉴别诊断-胎产出血,辨 证 论 治,辨证要点:根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀.治疗原则:按病情缓急.轻重.出血多少.久暂,“急则治其标,缓则治其本”,特色治法,塞流 止血 澄源 求因治本 复旧 调理善后,塞流补气摄血止崩温阳止崩滋阴固气止崩祛瘀止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源-求因治本.出血势缓者,辨证治疗.复旧-调经善后.调理肾肝脾,恢复正常周期.,崩漏的分期论治,出血期辨证论治： 塞流、澄源为主止血后治疗： 以复旧为主，结合澄源,一 脾虚,妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽， 血色淡，质清稀；全身证候：脾虚证治法：补气摄血，固冲止崩。方药：固本止崩汤傅青主女科 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤.,二 肾虚型,(一) 肾气虚妇科证候:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀。全身证候：肾气虚证治法:补肾益气，固冲止血方药 加减苁蓉菟丝子丸（中医妇科治疗学）加党参 黄芪 阿胶 肉苁蓉菟丝子覆盆子 熟地 艾叶杞子桑寄生 当归,(二) 肾阳虚妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀全身证候：肾阳虚证治法：温肾益气，固冲止血方药：右归丸（景岳全书）加党参、黄芪、三七。 制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲,(三) 肾阴虚证,妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经 色鲜红，质稍稠 全身证候：肾阴虚证治法：滋肾益阴，固冲止血方药：左归丸合二至丸左归丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝,三 血热（1）虚热证,妇科主要证候 经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；全身证候：虚热证治法：养阴清热，固冲止血方药：上下相资汤石室秘录燥症门 人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝,(二) 实热,妇科证候 ：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠； 全身证候：实热证治法：清热凉血，固冲止血方药：清热固经汤简明中医妇科学 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草,四 血瘀,妇科证候:经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；全身证候：血瘀证治法：活血化瘀，固冲止血方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤逐瘀止血汤 生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁,崩漏的临床常见证型及治疗,阴虚血热治法：滋阴清热,止血调经代表方剂：保阴煎合二至丸加益母草、何首乌、阿胶常用药物:黄芩 黄柏 知母 焦栀子 生地 地骨皮 白芍 白薇 旱莲草 茜草 丹皮 青蒿 沙参 麦冬 黄精 女贞子 龟甲 鳖甲 阿胶,崩漏的临床常见证型及治疗,气阴两虚治法：益气养阴,清热凉血，止血调经代表方剂：保阴煎合生脉饮加黄芪常用药物:黄芪 党参 西洋参 太子参 白术 山药 甘草 麦冬 五味子 生地黄 黄芩 白芍 白薇 旱莲草 青蒿 沙参 麦冬 黄精 女贞子 阿胶,崩漏的临床常见证型及治疗,阳盛血热治法：清热凉血，止血调经代表方剂：清热固经汤加沙参常用药物:黄芩 黄柏 黄连 焦栀子 淡竹叶 生地黄赤芍 连翘 金银花 败酱草 青蒿 大黄 白花蛇舌草 夏枯草等,崩漏的临床常见证型及治疗,肝郁血热治法：清肝解郁，止血调经代表方剂：丹栀逍遥散加夏枯草、浙贝母、郁金常用药物:柴胡 栀子 郁金 夏枯草 香附 川楝子 枳壳白芍 黄芩,崩漏的临床常见证型及治疗,气滞血瘀治法：活血化淤，止血调经代表方剂：四物汤合失笑散加三七粉、茜草炭、乌贼骨常用药物:川芎 益母草 蒲黄 五灵脂 莪术 川牛膝 郁金 丹参 红花 鸡血藤 桃仁 月季花 枳壳 香附 台乌药 柴胡等,崩漏的临床常见证型及治疗,肾虚血热治法：滋阴补肾，止血固冲代表方剂：知柏地黄汤加味常用药物:女贞子 旱莲草 地黄 何首乌 桑寄生 补骨脂 续断 山药 菟丝子 淫羊藿 巴戟天 鹿角胶 白芍 知母 青蒿 丹皮 黄芩 黄柏,崩漏的临床常见证型及治疗,肝肾阴虚治法：滋补肝肾，止血调经代表方剂：左归饮合二至丸加黄芩、夏枯草、仙鹤草、制首乌常用药物:生地黄 熟地黄 女贞子 旱莲草 枸杞子 何首乌 知母 龟甲 阿胶 白芍 五味子 山茱萸等,崩漏的临床常见证型及治疗,湿热治法：清热除湿，止血调经代表方剂：五味消毒饮加味常用药物:黄芩 竹茹 半夏 厚朴 茵陈 苍术 茯苓 白术 泽泻 枳壳 砂仁 佩兰 藿香 连翘 蒲公英等,崩漏的临床常见证型及治疗,肾阳虚治法：温肾固冲，止血调经代表方剂：肾气丸去丹皮、泽泻加黄芪、覆盆子、赤石脂常用药物:黄芩 竹茹 半夏 厚朴 茵陈 苍术 茯苓 白术 泽泻 枳壳 砂仁 佩兰 藿香 连翘 蒲公英等,崩漏的临床常见证型及治疗,气血两虚治法：补脾摄血，引血归经代表方剂：归脾汤去当归、茯苓、远志加党参、茜草、乌贼骨、仙鹤草常用药物:黄芪 人参（党参）甘草 白术 桑寄生 山药 升麻 熟地黄 何首乌 阿胶 白芍 女贞子 旱莲草 夜交藤 五味子等,崩漏的临床常见证型及治疗,脾肾阳虚治法：温补脾肾，止血固冲代表方剂：右归饮合举元煎加减常用药物:黄芪 人参（党参） 白术 山药 升麻 鹿角片 巴戟天 桑寄生 肉苁蓉 淫羊藿 续断 紫河车 菟丝子 肉桂 附子等,辨病论治举隅,止血 益气 清热 生脉饮 保阴煎 宫血宁 化瘀 收涩 固本止崩汤 益宫宁血口服液调周 补肾 健脾 左归丸 右归丸 地黄丸类 归脾汤 女金丹丸促排卵 疏肝 加味逍遥丸 行气 活血 加味四逆散,法,成药,方,传统辨证举隅,局部辨证 全身辨证 治法肾虚 出血量、色质 年龄 证候 补益阴阳精气 带下量 舌脉脾虚 血色质 倦怠 舌脉 健脾益气安神 大便血热 血色质 舌脉 清热凉血 养阴清热血瘀 血色质 疼痛 包块 活血化瘀,现代辨证举隅,血液检查 B超 肾虚 性激素水平 子宫卵巢大小 脾虚 血色素 血热 血瘀 血液流变学 内膜厚度 包块,影响辨证用药的因素,合并器质性疾病,如肌瘤、内膜息肉等体质、脉、证是否一致IUD,西医止血的思路,子宫内膜的均匀增生内膜完全剥脱内膜坏死无机能促进子宫收缩减少出血促进血管闭合减少出血减少盆腔充血抗炎、抗菌去除出血器官子宫,手术,中医药止血疗效机理,补肾、补血 调节生殖轴功能 助内膜增生补气 调节生殖轴功能助内膜增生 促进子宫收缩助内膜剥离清热 抗菌、抗炎 助子宫收缩减少出血化瘀 助内膜剥脱、增生,中药止血的优势,原因:崩漏的发病非单一机制中药单味药可能具有一种以上的作用机理通过复方配伍,能灵活调节作用方向 因此,与激素药物治疗相比,中药的多环节治疗具有明显的优势.,中医特色疗法,针灸虚证：关元、三阴交、肾腧、交信气虚：气海、脾腧、足三里阳虚：气海、命门、复溜阴虚：然谷、阴谷实证：气海、三阴交、隐白血热：血海、水泉湿热：中极、阴陵泉气郁：太冲、支沟、大敦血瘀：地机、气冲、冲门,中医特色疗法,穴位注射三七当归注射液（子宫、关元、肾腧、内关、合谷）当归注射液（血海、气海、足三里、然谷、三阴交）耳穴子宫、卵巢、输卵管、盆腔、皮质下、内分泌、肾上腺、神门、脑干、肝、脾、肾、胃,难点与对策,如何快速有效地止血辨病与辨证、辨基本病机结合出血量多势急重在固气升提止血出血淋漓日久重在养血和血止血或化瘀止血,难点与对策,血证止血用药的选择补虚止血、固气止血:参、芪、大枣、山药清热止血: 三黄、红藤、败酱、贯众、夏枯草、白花蛇舌草凉血止血:二蓟、白茅根、生地、侧柏叶等温经止血:炒艾叶、炮姜炭等化瘀止血:三七、益母草、蒲黄等固涩止血:牡蛎、乌贼骨等收敛止血:仙鹤草、鸡冠花、乌梅等养血止血:阿胶、鹿角胶、白芍等,如何对崩漏止血后的调周与促排卵,对无排卵功血患者应明确告知其治疗疗程较长，寻求其配合；尽管治疗方式因人而异，但在出现有排卵月经周期前不能终止治疗，防止复发；单纯中药促排卵效果不理想时，可适当使用西药及其他综合治疗。,如何促排卵,全周期治疗非出血期调节生殖内分泌功能，刺激始基卵泡的发育出血期控制出血量和时间可以中药辨证、辨病治疗，也可以补肾化瘀组方治疗全周期治疗2-3周期后，改为半周期治疗,如何促排卵,半周期治疗有排卵崩漏:或卵泡期、或黄体期卵泡期：补肾阴黄体期：补肾精与肾阳无排卵崩漏:卵泡期（经后期：补肾填精药物促进卵泡发育成熟后，再以行气活血药物促排卵）,如何促排卵,中药周期治疗补肾阴,填补精血促卵泡发育行气活血补肾促排卵温补肾阳促黄体功能,经验与体会-影响功血疗效的因素,治疗方案的确立治疗的主导方向：中医、中西医结合、西医治疗方案个体化（病情、体质、年龄、病程、生育要求、治疗要求、病变阶段）有近期疗效与远期疗效的不同要求最佳方案、最短疗程、最低费用、最满意疗效青春期：对症止血与扶持卵巢功能并重更年期：对症止血，消除贫血，健脾益气养血是主要治疗方法,经验与体会-影响功血疗效的因素,治疗药物的使用功血的治疗药物：止血药物、消除和改善症状药物、调周促排卵药物何时单用？何时两类？何时三类？两类药物同用时比例如何？缺乏客观依据难以达到快速有效止血，或止血后调周过程中又再次出血塞流与澄源并用效果好于单用塞流,经验与体会-影响功血疗效的因素,顺势治疗顺应月经周期病程短而近经期：顺势通下后塞流止血病程长反复不规则出血，注意寻找是否有每月一次出血明显增多的周期性变化，如有则尝试以出血量多时为月经周期，通下或顺其自然，3-5天后则塞流止血,经验与体会-影响功血疗效的因素,顺势治疗顺应胞宫生理藏泄胞宫当藏时运用补法固冲任胞宫当泻时运用泻法去瘀滞胞宫处于转化期时，注意补泻药物的配伍比例胞宫藏泻有度，则为痊愈B超可帮助判断胞宫藏泻，合理使用止血方法子宫内膜0.2-0.5cm（双层）：胞宫当藏宜补法子宫内膜0.6-1.3cm（双层）：胞宫当泻宜泻法,经验与体会-影响功血疗效的因素,认识双卵巢功能不同步亢奋性失调正常情况，每一月经周期仅单侧卵巢发挥生殖功能，或双侧卵巢处于同一生殖周期，可有1-2个优势卵泡成熟排出，子宫也同样顺应。双侧卵巢生殖周期不同步一侧卵巢卵泡发育成熟排出的同时，另一侧卵巢又出现卵泡发育或成熟，子宫内膜无所适从，表现为不规则出血一侧卵巢有优势卵泡，且能发育成熟，另一侧卵巢有多个卵泡发育，但不成熟，仍能刺激子宫内膜增生,经验与体会-关于青春期功血的调周问题,两种认识控制异常出血后，积极调周，恢复排卵功能（彻底治愈，防止复发，并为日后育龄期的生殖功能正常打下基础）仅达到对症止血或建立月经周期，不强调排卵，让患者生殖轴随着青春发育的进一步成熟，自行建立有排卵的月经周期,经验与体会-关于青春期功血的调周问题,顺其自然，让有限的卵泡在育龄期生殖需要时排放，以免卵泡耗竭最佳生育年龄前不动用储备始基卵泡，让卵巢处于半苏醒状态如接近18岁仍然为无排卵周期，则应积极唤醒卵巢功能,经验与体会-关于青春期功血的调周问题,卵巢功能与中医先天禀赋有关先天肾气充足，则卵巢功能持续时间长先天禀赋不足，卵巢排卵功能年限相对较短月经刚初潮少女，可只调节为有正常周期月经，即让卵巢处于半休眠状态，而不强求一定恢复为有排卵月经对青春期功血，根据患者禀赋制定治疗方案,预后与转归,青春期功血：多数随年龄增长，性腺轴功能将会逐渐发育成