高血压急症09-06-25

高血压急症的诊疗进展,中山大学附属第二医院急诊科 蒋龙元,高血压急症,血压明显升高(BP 180 /120 mm Hg)伴靶器官损害需住院和进行静脉药物治疗常见靶器官损害包括：高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、严重的先兆子痫或子痫、蛛网膜下腔出血或脑血管意外、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤等,急诊处理高血压急症的关键,查找和去除诱因连续监测血压等生命体征仔细评估、分层，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害,血压控制节奏和目标,第一目标：1 h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%在达到第一个目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标,血压控制节奏和目标,第二目标：在以后的26 h内将血压降至约160 /100110 mm Hg,根据患者的具体病情适当调整 第三目标：如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后2448 h逐步降低血压达到正常水平,我国指南推荐用药,几种高血压急症的药物治疗,高血压脑病脑血管意外或蛛网膜下腔出血急性冠脉综合征急性左心衰主动脉夹层肾功能不全先兆子痫或子痫嗜铬细胞瘤,高血压脑病,降压治疗以静脉给药为主，1 h内将收缩压降低20%25% ，血压下降幅度不可超过50%，舒张压一般不 200 mm Hg或舒张压 110 mm Hg；或伴有心肌缺血、心衰、肾功能不全及主动脉夹层等；或使用溶栓治疗的患者，才考虑降压可选用拉贝洛尔、尼卡地平、卡托普利口服，效果欠佳时可谨慎使用硝普钠，b受体阻滞剂可降低脑血流，急性期不宜使用,高血压急症合并出血性脑卒中,当血压极度升高( 200 /130mm Hg,平均动脉压 130 mm Hg)时才考虑在严密血压监测下使用经静脉降压药物进行治疗可选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等 CCB类能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用,高血压急症合并蛛网膜下腔出血,多不主张快速降压选择尼莫地平、依那普利、拉贝洛尔，严重高血压时（收缩压180mmHg），612 h内使血压逐渐下降，使收缩压维持在140160mmHg 禁用肼苯哒嗪，慎用硝普钠,高血压急症合并急性冠脉综合征,血压控制的目标是使其收缩压下降10% 15%。治疗时首选硝酸酯类药物早期联合其他药物，如受体阻滞剂、ACEI、1 受体阻滞剂，必要时还可配合使用利尿剂和钙拮抗剂、镇痛、镇静剂等 对ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制 在160 /110 mm Hg以下,高血压急症合并急性左心衰,迅速降低心脏的前后负荷 应用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等迅速降低血压的同时，配合使用强效利尿剂拉贝洛尔因有负性肌力作用，肼苯达嗪和二氮嗪有反射性心率超前增快和心输出量增加，加重心肌损害，均不宜应用,高血压急症合并主动脉夹层,要求在30 min内将收缩压降至100 mm Hg左右(90110 /6070 mmHg) ，心率6075次/分不能耐受或有心、脑、肾缺血情况,也应尽量将血压维持在120 /80 mm Hg以下治疗时首选受体阻滞剂或CCB类、亦可用硝普钠、拉贝洛尔和乌拉地尔，必要时加用ARB、ACEI或小剂量利尿剂，禁用肼苯哒嗪,高血压急症合并肾功能不全,血压一般以降至150160 /90 100mmHg为宜， 第1 h使平均动脉压下降10%，第2 h下降10% 15% ，在12 h内使平均动脉压下降约25% 常用钙拮抗剂、利尿剂、受体阻滞剂、乌拉地尔等经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的1 /31 /2左右,先兆子痫和子痫,SBP 180 mm Hg或DBP 105110mm Hg时，宜静脉用药控制血压。究竟血压应降至多少合适，目前尚无一致意见 避免血压降幅过快过大，影响胎儿血供;保证分娩前舒张压在90 mm Hg以上，否则会增加胎儿死亡风险 紧急降压时首选甲基多巴，其次是肼苯哒嗪，无效时可用拉贝洛尔，使血压平稳下降至正常，禁用硝普钠、利尿药、ACEI,高血压急症合并嗜铬细胞瘤,少见降压首选拉贝洛尔和酚妥拉明不可单用b受体阻滞剂,总结,临床处理应建立在对患者情况的充分评估上，以指南为基础，根据不同临床情况和脏器功能的状态制定个体化的血压控制目标和联合用药方案 无论选择哪类药物，保证重要脏器的血流灌注，维持正常或相对的脏器功能稳定是高血压急症治疗的核心部分,参考文献,郭树彬，于学忠 高血压急症的处理与靶器官保护策略 中国急救医学 2009年1月第29卷第1期Varon J. The diagnosis and treatment of hypertensive crises. Postgrad Med. 2009 Jan;121(1):5-13. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension（ESC/ESH 2007）Chirag K. V, Jason R. O. Hypertensive urgency and emergency Hospital Physician Mar. 2007 p p . 4 3 5 0Monica A. Ijaz A. K Hypertensive Crisis: Hypertensive Emergencies and Urgencies Cardiol Clin 24 (2006) 135146William J. E. Clinical Features in the Management of Selected Hypertensive Emer