血尿肾功能不全泌尿道感染

血尿、肾功能不全、泌尿道感染,血 尿,第一节,示教病例1,女性，30岁，感冒2天，肉眼血尿半天问题1：您作为接诊医师，应了解哪些相关病史 ?问题2：病人T36.5 、P88次/分、R16次/分，心肺未见异常，还需体检的重点?问题3：你应安排哪些必要的实验室检查？问题4：请给出初步诊断?问题5：你给患者的处理及建议 ?,课程结构,一、血尿的定义,指尿中有超过正常量的红细胞。取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，沉渣镜检，尿红细胞3个高倍视野。 三次以上有病理意义。肉眼血尿:大量红细胞混入尿液内，尿液呈鲜红色或洗肉水样，肉眼即可识别； 镜下血尿: 肉眼无法观察出尿中带血，但高倍显微镜下可发现红细胞； 尿隐血阳性: 由电脑尿液分析仪测出尿隐血阳性，镜检发现有红细胞者。,二、血尿的病因,泌尿系统疾病 如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。尿路邻近器官的病变 如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。全身性疾病 如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。药物性因素 如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。运动后血尿,三、诊 断,鉴别是否为真性血尿 判断血尿来源 结合症状、病史及体检综合分析 其它实验室检查和特殊检查的选择,诊断步骤,三、诊 断,1.鉴别是否为真性血尿 排除假性血尿 某些食物 如辣椒、甜菜、含有人造色素的食品等；药物 如利福平、苯妥英钠、大黄等；血红蛋白尿、肌红蛋白尿等；使尿液呈淡红色或红色 易误诊为血尿 ，尿沉渣检查可除外。月经、肠道出血等特殊原因污染了尿标本；人为伪造血尿，均可表现血尿假象，注意收集尿标本 就可排除。,三、诊 断,血尿的诊断标准 镜下血尿 离心尿 取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，沉渣镜检，尿红细胞3个高倍视野。三次以上有病理意义。非离心尿液 超过1个/HP或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万。,三、诊 断,2.判断血尿来源 尿三杯试验 : 取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中。,尿三杯试验,三、诊断,尿红细胞形态的检查判断血尿的来源，符合率达90左右。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。肾小球源性血尿，其尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是因肾小球的病变所导致。非肾小球源性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态。,三、诊断,3.结合症状、病史及体检综合分析 根据血尿的伴随症状诊断病因,肾绞痛泌尿系结石,尿流中断或排尿困难结石或前列腺炎、癌症,尿频、急、痛或同时有腰痛、高热畏寒泌尿道感染,高血压、水肿、蛋白尿肾小球肾炎,肾肿块：单侧、双侧肿瘤、肾积水、肾囊肿,皮肤粘膜等出血血液病等,乳糜尿丝虫病、慢性肾盂肾炎,三、诊断,不同年龄发生血尿的常见病因青少年的血尿以泌尿系统感染性疾病，肾小球疾病，先天性泌尿系统异常和高钙尿症多见。 中年患者则以尿路感染，结石和膀胱肿瘤常见。40岁至60岁的患者男性以膀胱肿瘤，肾和输尿管肿瘤多见，女性则以尿路感染，结石常见。超过60岁的男性患者以前列腺肥大，前列腺癌，尿路感染多见，女性则以尿路感染，肾或膀胱肿瘤多见。,三、诊断, 哪些药物易引起血尿? 氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等）磺胺类药物(如复方新诺明等)头孢类药物(如先锋号等)均可引起肾毒性损害头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大其他药物如阿斯匹林、感冒通等亦可引起血尿。,三、诊断,4.其它实验室检查和特殊检查的选择血尿产生原因除与肾炎有关外，泌尿系统其它疾病、某些全身性疾病亦可产生血尿，必要时可以进行X线、B超、CT等检查明确血尿来源，对诊断有重要意义。,四、治疗,一般人认为血尿是一个严重的症状，极度恐惧。其实1000ML尿中有13ML血就为肉眼血尿，要告知患者消除紧张情绪。对肾绞痛者，可给予阿托品、654-2等解痉药物。对前尿道出血者，可用手指压即可止血。积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。,5肾性血尿需早治疗吗?血尿来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿，或血尿伴蛋白尿，多见于原发性肾小球疾病（比如IgA肾病），也可见于继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎。 因此，肾性血尿一定要早期诊断，如需要治疗须及时治疗，并坚持随诊。 下面，简单介绍一下IgA肾病特点及治疗。,IgA肾病,临床表现为镜下血尿和/或肉眼血尿为主，伴有或不伴有蛋白尿一组疾病群；是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，也是我国慢性肾脏病的主要类型，约占我国原发性肾小球疾病的40%；IgA肾病是以肾小球系膜区 IgA沉淀为特征的免疫复合物肾小球肾炎。,IgA肾病,它的特点是在呼吸道感染或急性肠炎后很短时间（13天）内出现肉眼或镜下血尿，可伴有蛋白尿，每次发作后血尿可迅速消失或转为慢性肾炎表现。如果治疗不彻底，反复发作或失治误治，病情不能得到切实有效的控制，最终导致尿毒症。,IgA肾病,需定期监测血压、尿常规、尿蛋白定量、肾功能，有变化时调整药物。对于蛋白尿 1g/24h的患者，首选 ACEI或（和）ARB类药物，力争将尿蛋白降至0.51g/24h 以下。如果使用足量的ACEI和ARB，血压降至125/75mmHg，尿蛋白仍1g/24h 的肾功能正常患者，宜在专科医生指导下加用糖皮质激素治疗。,示教病例1答案,女性，30岁，感冒2天，肉眼血尿半天问题1：您作为接诊医师，应了解哪些相关病史 “感冒”时的症状是否治疗,效果如何出现肉眼血尿时是否在月经期尿中是否有大量泡沫，是否全程血尿，有无血块有无尿频、尿急、尿痛有无腹痛、腰痛及放散既往有无肾病提供临床信息:：“感冒”时的症状为发热 咽痛。吃了感冒冲剂和红霉素，热退。出现肉眼血尿时未在月经期，血尿为全程血尿，少量泡沫尿、无血块，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腰痛，近两年单位体检时发现尿隐血（2），未就诊，既往有慢性扁桃体炎，无其他慢性病史。,问题2：病人T36.5 、P88次/分、R16次/分，心肺未见异常，还需体检的重点?血压 扁桃体全身有无出血点、瘀斑眼睑、下肢有无水肿肝脾大小腹部有无压痛、肾区叩痛提供临床信息：BP 120/80mmHg，双侧扁桃体肿大、充血，无水肿，肝脾不大，腹部无压痛，肾区无叩痛。,问题3：你应安排哪些必要的实验室检查？血常规尿常规肾功能、电解质提供临床信息：血常规Hb:118g/L,WBC:8.8109/L;PLT:160109/L； 尿常规：Bld(3)Pro(+), RBC满视野/HP； 肾功能、电解质：Scr:79.2umol/l,BUN: 6.4mmol/l,K+: 4.5 mmol/L 。,问题4：请给出初步诊断?血尿待查 IgA肾病?问题5：你给患者的处理及建议 ?转院进一步检查确定诊断 查尿红细胞形态、免疫球蛋白、尿蛋白定量、腹部超声 (泌尿系统) 必要时肾穿刺活检治疗扁桃体感染，卧床休息，低盐饮食，适当保肾治疗定期监测血压、尿常规、尿蛋白定量、肾功能，有变化时调整药物,第二节,示教病例2,女性，35岁，3年来间断浮肿。1月前患“感冒”后水肿加重，并逐渐出现乏力、头晕，恶心、食欲减退。 问题1：您作为接诊医师，应了解哪些相关病史？ 问题2：病人心肺听诊检查未见异常，肝脾未及，双踝部可凹性水肿。体检还应注意哪些？问题3：你应安排哪些必要的实验室检查？问题4：请给出初步诊断问题5：你给患者的处理及建议,课程结构,概 述,慢性肾功能不全是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）的基础上，逐渐、不可逆地出现肾功能减退而至衰竭。,概 述,慢性肾脏病（CKD）定义是由美国肾脏病基金会（NKF）制订的慢性肾脏病临床指南（kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI）提出：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；GFR60ml/min/1.733个月，有或无肾脏损伤证据。,CKD分期（K/DOKI）,分期 GFR (ml / min per 1.73) 1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15(透析),病 因,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾动脉硬化,肾小管间质疾病,多囊肾,梗阻性肾病,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制,临床表现,钠、水平衡失调钾的平衡失调 酸中毒 钙和磷的平衡失调 高镁血症,一、水、电解质和酸碱平衡失调,临床表现,高血压 心力衰竭心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性动脉粥样硬化,二、心血管症状,临床表现,肺水肿 尿毒症肺胸膜炎,三、呼吸系统症状,临床表现,食欲减退恶心呕吐 尿毒症味 胃肠炎消化道出血,四、胃肠道症状,临床表现,贫血-正常色素性正细胞性贫血肾功能不全贫血发生的机制：促红细胞生成素生成减少肾功能不全时潴留的毒性物质抑制红细胞的生成红细胞破坏加速铁的再利用障碍出血,五、血液系统表现,临床表现,皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,六、皮肤症状,临床表现,乏力睡眠障碍头痛精神异常外周神经病变不安腿综合征肌阵挛,七、神经肌肉症状,临床表现,为尿毒症时骨骼改变的总称，只有10%的慢性肾衰患者在透析前出现骨病症状，但应用放射线和骨组织活检则35%的患者可发现骨骼异常。常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,八、肾性骨营养不良症,临床表现,肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒 ： 促进骨盐的溶解 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,临床表现,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,九、内分泌异常,诊 断,明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰竭寻找引起肾功能恶化的可逆因素分析慢性肾衰竭的程度明确有无合并症诊断慢性肾衰竭的原发疾病,诊断和鉴别诊断流程,诊 断,1.基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。,诊 断,2.诊断中需要注意的问题当临床上出现如下征象时应考虑慢性肾衰竭的诊断： 合并中、重度贫血的高血压； 合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化系统症状； 合并中、重度贫血的皮肤瘙痒； 合并中、重度贫血的高钾血症或低钙血症。,诊 断,3.寻找肾功能恶化的诱因 血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治 疗,1.低优质蛋白饮食 GFR20m1min每日在上述基础上可加5g GFR5m1min每日摄入约20g2.水肿、高血压和少尿者限制水、钠饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,治 疗,3.尿量每日少于1L，需低钾饮食。高钾血症（血钾6.5mmolL）的处理： l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完）50葡萄糖50-l00ml+胰岛素6-12U iv drip降钾树脂口服或灌肠透析,治 疗,4.代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠12g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L5.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食骨化三醇,治 疗,6.血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析 血液透析 腹膜透析,8、肾移植,治 疗,慢性肾脏病分期和治疗计划,分期 GFR ml/（min1.73） 治疗计划 1 90 病因的诊断治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2 6089 估计疾病是否会进展和进展速度 3 3059 评价和治疗并发症 4 1529 准备肾脏替代治疗 5 15 肾脏替代治疗,治 疗,示教病例2答案,女性，35岁，3年来间断浮肿。1月前患“感冒”后水肿加重，并逐渐出现乏力、头晕，恶心、食欲减退。问题1：您作为接诊医师，应了解哪些相关病史 ？水肿的部位、性质 近一个月出现的新症状既往有无肾脏病史肾炎的治疗情况有无高血压史,有无夜间发作性呼吸困难有无肝脏病史 临床信息：初晨起眼睑肿、下午脚踝部肿胀，后发展至双下肢肿，指压可凹陷；尿量明显减少；10年前患过肾炎曾服中药治疗3个月，后未再检查；血压高3年，最高170/100mmHg，无夜间发作性呼吸困难；曾患急性甲型肝炎 。,问题2：病人心肺听诊检查未见异常，肝脾未及，双踝部可凹性水肿。体检还应注意哪些？血压 有无贫血心脏大小、颈静脉有无怒张有无肝掌、蜘蛛痣提供临床信息：BP 150/100mmHg ；慢性贫血面容；心脏不大，颈静脉无怒张；无肝掌、蜘蛛痣。,问题3：你应安排哪些必要的实验室检查？血常规尿常规肾功能、电解质肝功能心电图肾脏B超提供临床信息：血常规：Hb:88g/L,WBC:6.8109/L;PLT:160109/L; 尿常规：Pro(+),RBC4-6/HP；血肝功能正常，K+: 5.3mmol/L， 血Scr:255mol /L,BUN: 14mmol /L；心电图正常； 肾脏B超：双肾轻度萎缩，回声明显增强。,问题4：请给出初步诊断：慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全（失代偿期） 肾性高血压 肾性贫血问题5：你给患者的处理及建议避免肾衰竭加重的因素低盐、低钾，高热量、低蛋白饮食出入量平衡，控制血压、利尿（避免使用保钾利尿剂）改善贫血,泌尿道感染,第三节,示教病例3,男性，65岁，反复发热伴尿频、尿急、尿痛、腰痛32年，再发加重2天。 问题1：您作为接诊医师，应了解哪些相关病史？问题2： 病人急性热病容，心肺无异常，查体还应重点关注 问题3：查体：你应安排哪些必要的实验室检查？ 问题4：请给出初步诊断 问题5：你给患者的处理及建议,课程结构,概述,1,病因,2,临床表现,3,诊断,4,治疗,5,概述,泌尿道感染 指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者或医疗器械操作，如留置导管导尿、膀胱镜、输尿管插管等。,概 述,根据感染发生的部位，临床可分为尿 道 炎膀 胱 炎 肾盂肾炎病原菌由尿道、膀胱、输尿管上行至肾盂引起感染性炎症,约占尿路感染的95%。继发于全身败血症或菌血症，病原菌经血液循环到达肾脏，约占尿路感染的3%。多见于金黄色葡萄球菌。直接感染和淋巴道感染少见。,病 因,病 因,单纯性尿路感染75%大肠埃希杆菌25%局限于表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等 复杂性尿路感染大肠埃希杆菌不足50%葡萄菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属的细菌明显增多,临床表现,急性膀胱炎尿痛、尿频、尿急及下腹部疼痛；尿液常浑浊、恶臭；30%可见血尿；大部分尿中可检测到白细胞和细菌；一般无全身感染表现。,临床表现,急性尿道炎大约30%女性会出现发作性尿痛、脓尿，中段尿培养阴性或少量细菌生长。起病慢、无血尿、无耻骨上疼痛。临床上与膀胱炎不易区分。,临床表现,急性肾盂肾炎全身感染症状明显，发热、寒战、体温升高3840 ，严重者可出现革兰阴性杆菌败血症表现。膀胱炎刺激症状可有可无。体检时肾区叩痛阳性，输尿管压痛可阳性。 大部分患者末梢白细胞显著升高，有些患者尿革兰染色可检测到细菌，尿中出现白细胞管型，可出现血尿。,临床表现,慢性肾盂肾炎50%的患者可有急性肾盂肾炎病史；腰部酸疼不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻；急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染及膀胱炎症状；反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿，病情发展可导致尿毒症；少数病人可无任何临床症状，仅表现为尿检异常和尿细菌检查阳性。,临床表现,无症状菌尿不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均10000cfu/ml,且为同一菌种；但没有任何临床症状临床上某些膀胱炎、肾盂肾炎患者均可表现。,诊 断,尿路感染的诊断流程 确诊尿路感染的存在 尿路感染的定位诊断 判断是急性还是慢性肾盂肾炎 明确有无合并症。确诊尿路感染的存在新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察1个菌/视野；新鲜清洁中段尿细菌培养计数105/ml；膀胱穿刺的尿培养阳性。,诊 断,慢性肾盂肾炎一般在尿路有功能性和器质性梗阻时较易发生，特别是男性患者， 尿路感染的基础疾病/易感因素：畸形 尿道狭窄、多囊肾、 肾囊肿、膀胱憩室肿瘤 肾、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道结石 肾盂、输尿管、膀胱、尿道其他 肾乳头坏死、神经性膀胱、膀胱尿道异物膀胱输尿管返流、糖尿病、免疫功能不全医源性 留置导管、逆行性操作（导尿、膀胱镜、输尿管插管）,诊 断,实验室检查尿常规混浊伴腐败味；尿比重低下尿蛋白阴性或轻度；肉眼和/或镜下血尿尿白细胞5个/HP以上；亚硝酸还原实验阳性白细胞管形和/或上皮细胞管形，偶见颗粒管形。,诊 断,尿白细胞排泄率Addis Count 尿中白细胞20万个/小时为正常，30万个/小时为阳性，2030万个/小时为可疑。存在假阳性和假阴性，不能作为独立诊断依据。,诊 断,尿细菌学检查有症状的患者，新鲜清洁中段尿细菌培养计数10000/ml；无症状的患者，两次连续的新鲜清洁中段尿液标本，细菌培养计数均10000/ml。,诊 断,放射学检查 超声检查静脉肾盂造影和逆行肾盂造影 尿路梗阻和结石、结核、畸形、肿瘤的诊断和鉴别。其他 CT、核磁,治 疗,多饮水；纠正梗阻、结石等易感因素；单纯性下尿道感染，短期治疗有效，上尿道感染需要长期治疗，治疗前应进行尿细菌定量培养或尿沉渣G染色镜检；抗生素无效应考虑其它原因感染；临床症状缓解，不代表细菌学治愈。,治疗原则,治 疗,单剂量治疗法； 短疗程3日疗法； 合并妊娠或糖尿病的患者，应持续抗生素治疗7天,急性膀胱炎,治 疗,目的 在于缓解症状，防止复发，减少肾实质的损害。应鼓励患者多饮水，勤排尿。有发热等全身感染症状应卧床休息。 抗生素的选择 急性肾盂肾炎的主要细菌是革兰阴性菌，其中以大肠杆菌为主，最好根据药物敏感试验选择有效抗生素；在无药敏结果时，应首选对G-杆菌有效的抗生素；上尿路感染宜选用血、尿浓度均高的抗生素；以选用杀菌药物为佳。,急性肾盂肾炎,治 疗,慢性肾盂肾炎急性发作：按急性肾盂肾炎治疗，反复发作者应通过尿细菌培养并确定菌型，明确此次再发是复发或重新感染。 复发性尿路感染：一年内如尿感发作在3次或3次以上的者，可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物，如复