子痫前期早产需要常规筛查吗？

子痫前期、早产需要常规筛查吗？,山东大学齐鲁医院马玉燕,子痫前期,子痫前期（PE）是产科较常见且危害较大的妊娠期特有疾病。实现PE的早期筛查，提前干预，对避免病情进一步发展具有重要的意义，可降低母婴发病率和死亡率,早产,早产占分娩总数的5%15%，早产儿死亡儿率为15%，是围生期新生儿死亡的首要原因。分娩孕周小于32周的早产儿预后较差。因此，临床上积极开展自发性早产的预测，及早发现及治疗自发性早产是降低围生儿病死率的关键。,子痫前期,子痫前期,PE在我国的平均发病率为9.4%，国外报道的发病率为2%7%。PE的预测一直以来都是产科领域的热点和难点，理想的预测试验应该是灵敏度高、假阳性率低、非侵入性、简单、快速、经济以及可重复。但是迄今为止,尚无有效、可靠并且经济的预测PE的方法。,Steegers EA,et al.Pre-eclampsiaJ. Lancet, 2010,376 (9741):631-644.,筛查PE的目的,PE的诊断,2013年ACOG最新指南对其诊断作了进一步修正，不再把蛋白尿的有无作为子痫前期的必须诊断标准。蛋白尿用于子痫前期的诊断形式是：尿蛋白/肌酐0.3。妊娠期的高血压和蛋白尿预测子痫前期不良妊娠结局的效能较低且误诊率高。有研究统计仅以高血压和蛋白尿这两点诊断子痫前期，其对子痫前期相关的不良妊娠结局的平均阳性预测值仅为30%。,Zhang J,klebanoff MA,Roberts JM.Prediction of adverse outcomes by common definitions of hypertension in pregnancyJ.Obstst Gynecol,2001,97(2):261-267.Hypertension in Pregnancy:Clarifying what to do and when to do it.J watch.November 21,2013.,在无蛋白尿的情况下，出现高血压同时伴有以下症状：，,血小板减少,肝肾功能损伤,肺水肿,新发的脑功能或视觉功能障碍,都可诊断为子痫前期,PE的分型,混合型,胎盘型,母体型,时受到以上二者的影响而发病，妊娠结局介于二者之间。,早发型（34周前发病）发病多与胎盘形成受损有关。多提示母儿不良妊娠结局。M,晚发型（多于近足月或足月分娩），发病可能更多与持续存在的母体高危因素有关。妊娠结局较前者良好。,Redman CW,Sargent IL,Lastest advance in understanding preeclampsiaJ. Science, 2005,308(5728):1592-1594.,近20年学者们更多将其认为是一种全身多器官损伤的疾病，相继提出其发生发展可能与炎症反应增强、内皮功能的紊乱、免疫应答的异常及母体代谢的改变有关。在过去的30年里,进行了大量针对子痫前期的病因和病理生理学的研究。以进一步预测子痫前期这一病因尚未明确的疾病的发生。,PE的病因及病理生理,危险因素：初产前次妊娠并发PE慢性高血压和（或）肾脏疾病史血栓病史多胎妊娠IVF-ETPE家族史糖尿病肥胖SLE高龄（40岁）,Lasmina MC.Advances in the pathophysiology of pre-eclampsia and related podocyte injuryj.Kidney Int 2014;86(2):275-285.,ACOG2013版指南提出，利用以上危险因素来预测PE有一定的价值，其对早发型PE的检出率为37%，晚发型29%，假阳性率为5%。PE发病机制的多样性目前尚无独立可靠地筛查子痫前期的方法,PE筛查的发展,许多临床和实验室参数被用来预测子痫前期，并取得了不同程度的成功。理想化的预测试验应该是简单的、非侵入性的、快速、便宜、容易在孕早期进行，可重复、高敏感性和具有预测价值。单一的子痫前期筛查试验是不可靠、不经济有效的。,Friedman SA,Lindheimer MD:Prediction and differential diagnosis.In Lindheimer MD,Roberts JM,Cunningham FG(eds):Cheslsys Hypertensive Disoreders in Pregnancy,2nd ed.Stamford,Conn,Appleton182:589-594.,PE筛查的发展,“Roll over”试验在30年前就被用于预测孕2832周子痫前期的发展，但是并没有很高的特异性。1980年，发现升高的血浆细胞纤维连接蛋白浓度有可能被用来预测子痫前期，但该试验并没有成为有效的临床工具。,Zemel MB,Zemel PC,Berry S:Altered platelet calcium metabolism as an early predictor of increased peripheral vascular resistance and prreclampsia in urbab black women.N Engl J Med1990;323:434-438.Sowers JR,Saleh AA,Niyogi T:Mid-gestational hyperinsulinemia and development of preeclampsia.Am J Obstet Gynecol 1992;166:294.,PE筛查的发展,PE筛查的发展,血清尿酸水平升高曾是最常用的子痫前期的预测指标之一，但是其阳性预测值只有33%。Campbell等认为多普勒速度测量法对子宫和脐动脉的测量可以在孕18周时就预测子痫前期。多普勒可用于监测妊娠高血压疾病的病程和治疗效果，但不能用于低危孕妇的筛查。,Irion O,Masse J,Forest JC,Moutquin JM:Prediction of preeclampsia, low birthweight for gestation and prematurity by uterine artery blood flow velocity waveform analysis in low risk nulliparous women.BJOG 1998;105:422-429.,Redman CW,Williams GE,Jones DD,Wilkinson RH:Plasma urate and serum deoxycytidylate deaminase measurements for the early diagnosis of pre-eclampsia,BJOG 1977;84:904-908.,PE筛查的生物标志物,近年来,对于能够预测子痫前期发生的生物标记物所进行的探讨,已逐渐从妊娠中期20周左右转移至妊娠早期,这更加接近子痫前期发病的初始阶段,以便做好早期预测与预防。如：抗血管生成因子如（sFlt-1）、可溶性内皮素，以及促血管生成因子如PLGF和VEGF等浓度会在PE临床症状出现前数周或数个月发生变化，可以作为预测PE的潜在生化标志物，但临床上运用其对PE相关的不良妊娠结局的早期预测还有待进一步研究。,Powe CE,et al.Preeclampsia,a disease of the maternal endothelium: the role of antiangiogenic factors and implications for later cardiovascular diseaseJ.Circulation,2011,123:2856-2869.,PE筛查的生物标志物,孕妇血清25-羟基维生素D水平的降低与子痫前期的发病相关,可能是子痫前期独立的危险因素,对于子痫前期有一定的预测价值；凝血系统功能的紊乱可以先于临床症状的出现之前而发生,凝血功能改变及血栓前状态的指标如血浆D-二聚体、vWF、P-选择素,与子痫前期发病可能具有相关性,是预测子痫前期的有潜力的标志物；,PE筛查的生物指标物,早孕期循环中的胎盘蛋白-13与其他预测标志物联合检测可能提高对子痫前期的预测能力。检测尿酸、循环血管生成因子以及sFlt-1与PLGF的比值等可能在预测PE的不良结局中有价值。所有这些生化标志物的预测作用还需要大量的前瞻性研究来评估。,Gonen R,et al.Plancental protein 13 as an early marker for pre-eclampsia:a prospective longitudinal studyJ.BJOG,2008,115:1465-1472.,值得注意的是，这些生化标志物尚没有得到美国食品药品管理局（FDA）的批准，因此其临床使用价值有待进一步评估。,PE筛查的评估,Rachel 最近的一项系统回顾及meta分析表明：唐氏血清学筛查在预测子痫前期方面准确度较低；但推荐在合并其他高危因素或联合其他预测方法使用。2013ACOG指南指出：子宫动脉多普勒超声检查联合生化标志物检测，可能对早发型子痫前期的预测有一定价值。,Rachel KM,Serum screening with Downs syndrome markers to predict pre-eclampia and small for gestatonal age:Systematic review an meta-analysis.BCM Pregnancy and Childbirth 2007,8:33 doi:10.1186/1471-2393-8-33.,PE筛查的评估,美国和加拿大的产科指南中有关PE的筛查的方法,均推荐联合多项指标来进行综合的评估。无论是超声多普勒还是母亲血清学预测PE都不足以用于临床。而多数的研究倾向于超声与母亲血清学联合筛查。Poon等报道，PI和母亲平均动脉压、血清PIGF及PAPPA在假阳性率为5%的情况下，能够检出90%的子痫前期。妊娠早期联合筛查有可能提高子痫前期的检出率，但尚需大量样本研究。,Poon LC，Kametas NA，Maiz N，et al. First -trimesterprediction of hypertensive disorders in pregnancyJ. Hypertension，2009，53（5）：812-818.Abdelaziz A，Maher MA， Sayyed TM，et al. Early pregnancy screening for hypertensive disorders in women without a -priori high risk J.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（4）：398-405.,PE的预防,2011WHO文件及2013ACOG指南均指出：对于有子痫前期高危因素的妇女，早期使用小剂量阿司匹林（6080mg）有预防作用，而对于低风险孕妇则没有太大意义；对于基础钙摄入不足的孕妇可通过补充钙剂（1.52g）来预防子痫前期。,指南推荐,另外，大量随机试验及安慰剂对照试验研究中发现补充维生素C、E并不能降低PE发生的风险。因此，并不建议使用VC、VE来预防PE 的发生。2013ACOG指南不建议限制孕期食盐的摄入量来预防PE，不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防PE及其并发症。,Spinnato JA,et al.Antioxidiant therapy to prevent preeclampsia:a randomized controlled trialJ.Obestet Gynecol,2007,110:1311-1318.,早产,早产,WHO定义早产：妊娠大于20周至37周间分娩。不同的国家及地区采取不同的下限标准，包括妊娠满20周或24周。我国仍采用妊娠满28周至不足37周间分娩称早产。,杨慧霞，胡娅丽.早产的临床诊断与治疗推荐指南（2014）J.中华妇产科杂志，2014,49:481-485.,早产的危险因素,早产的预测及评估,评估症状和体征：下腹部紧缩感阴道粘液性分泌物、流血、流液规律宫缩,检查：生命体征腹部触诊胎心监护阴道检查（确定是否破膜、评估宫颈条件、高位阴道拭子、fFN检测）,实验室检查：GBS等,2014Queensland Clinical Guideline: Preterm labour and birth.,前次晚期自然流产或早产史,但不包括治疗性晚期流产或早产。,妊娠24周前阴道超声测量CL25mm,强调标准化的测量CL的方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹窿，避免过度用力；（3）标准矢状面，连续测量3次后取其最短值。,早产的预测,ACOG.Prediction and prebention of prevention of recurrent spontaneous preterm birthJ.Obstst Gynecol,2012,120:964-973.Iams JD.Prevention of preterm parturitionJ.New Engl J Med, 2014, 370: 254-261.,考虑卫生经济学原则，目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。,超声检测CL,早产预测的主要方法之一，并有研究发现对于宫颈缩短的先兆早产孕妇进行干预可以显著降低早产率。Hernandes-Andrade的双盲实验研究显示：经腹超声仅能识别43%的短宫颈（CL25mm）妇女，相对于经阴道超声易高估短宫颈妇女的CL(平均差异：8mm)。由于经阴道检测CL患者不需充盈膀胱，距离宫颈近，分辨率高，能清楚的观测宫颈的内口和外口，成为经典的公认的准确方法。,Hernandes-Andrade,et al.Transabdoinal evaluation of uterine cervical length during pregnancy fails to identify a substantial number of women with a short cervixJ.J Matern Fetal Neonstal Med,2012,25(9):1682-1689.段涛, 杨慧霞.高危妊娠 M .北京:人民卫生出版社, 2008:1149-1157.,超声检测CL,有学者提出应在孕18-22周检测宫颈预测早产，尽早给予预防；而Mcmahon等则认为在孕20周时超声检测宫颈长度与分娩孕周无关，而在24周时发现宫颈长度与分娩孕周明显相关；宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。,Mcmah on KS, Neerhof M G, Han ney EI. Prematu ri t y in multiple gestations: Id en tifi cati on of patient s w ho are at low ri sk. Am J Obs tet Gynecol, 2002, 186: 1137-1141.ACOG.Prediction and prebention of prevention of recurrent spontaneous preterm birthJ.Obstst Gynecol,2012,120:964-973.,CL预测早产在高风险人群的价值,有早产史的妇女中，CL能更好地预测早产再发风险。敏感性为60%80%，阳性预测值55%70%，阴性预测值89%94%。对于曾有过自发早产史、包括妊娠24周前流产史的妇女，应从16周开始随访CL,并采用短宫颈的更广泛的定义（妊娠1623周CL30mm）。因此，如CL长于25mm，可减少不必要的、昂贵的药物干预。,Grobman WA,et al.17alphahydroxyprogesterone caproate to prevent preaturity innulliparas with cervical length less than 30mmJ.Am J Obstst Gynecol,2012,207(5):390,el-8.,CL预测早产在低风险人群的价值,Kagan 等认为，孕20周后行常规产前检查的妇女经阴超测量CL是有效预测早产的方法，在孕20周前，大多数孕妇的CL并无显著变化。在有先兆早产症状的人群中，只有10%20%是真正的先兆早产。虽然超声测量CL是在特定人群中预测早产风险是否增加的一种安全有效的方法，也可用来防止对早产风险并未增加的妇女进行不必要的干预；但现有的证据不支持在低风险人群中常规进行CL筛查。,注意：既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白（fFN）试验来甄别早产高风险者的方法。因基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在2012年ACOG发表的早产相关指南中，不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据。但在2014年澳大利亚Queensland早产指南中指出：仍将fFN的检测作为一种首选的方式，因为与其他只能提供“阳性”、“阴性”的检验相比，fFN更能提供一个量化的检测结果。,早产的预防,一般预防：孕前宣教孕期注意事项 早孕期超声确定胎龄 多胎时确定绒毛膜性质 NT的测量 了解高危因素，生活方式指导,早产的预防,孕酮的应用目前研究证明，能预防早产的特殊类型孕酮有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道