公路工程质量安全监督申请书(寿阳互通)

公路工程质量安全监督 申请书 申请单位 山西太旧高速公路管理有限责任公司 盖章 申请时间 2016 年 1 月 6 日 山西省交通建设质量安全监督局制山西省交通建设质量安全监督局制 填填 写写 说说 明明 1 本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报 一式两份 送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续 2 本申请书由申请单位统一使用 A4 号纸按规定的格式打印填写 要 有目录及页码 装订要整齐 3 申请单位必须填报申请书中全部内容 如果必要可增加附页 内 容要真实 可靠 4 路面 交安 机电 房建 绿化工程招标完成后 及时补充完善 公路工程质量安全监督申请书 山西省交通建设质量安全监督局 山西省交通建设质量安全监督局 太旧高速公路寿阳互通匝道 工程项目开工前各项准备工作已完成 按照交通部 公路工程质量监督规定 公路工程质量管理办法 和 公 路水运工程安全生产监督管理办法 的要求 现提供该工程项目相关资料 见附件 申请对工程质量 安全进行监督 请予以办理有关手续 附件一 建设依据 工程概况 主要结构及构造物情况 项目法人 设计单位概况 监理单位和施工单位一览表 监理单位情况 施工合同段 划分及主要工程数量及安全生产监控重点 施工单位现场主要人员备案登 记表 监理工程师信息备案登记表 工地试验室及现场检测项目基本情况 一览表 工程质量责任登记表 附件二 其他资料 申请单位 山西太旧高速公路管理有限责任公司 2016 年 1 月 日 注 申请单位应提交正式申请文件 1 份 监督申请书 2 份 附件二的其他资料为 初步设计批复文 件 施工图设计批复文件复印件 施工及监理合同副本 建设 设计 监理 施工单位质量 安 全保证体系组织机构框架及工作流程图 设计 监理 施工单位资质证明材料 工程质量责任登 记表 施工单位安全生产许可证复印件 建设 监理 施工单位安全生产领导机构设立文件 施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表 建 设 依 据 序号 建设程序编制单位审批机关 批准 文号 批准 时间 备注 1 项目建议书 2 可行性研究报告 含补充报告 3 初步设计 4 施工图设计 山西省交通 规划勘察设 计院 山西省高速 公路管理局 晋高管工程 发 2014 1195 号 2014 年 9 月 22 日 5 施工许可 附件一 表 1 附件一 表 2 工 程 概 况 工程名称太旧高速公路寿阳互通匝道工程 建设单位山西太旧高速公路管理有限责任公司 工程地点 太旧高速寿阳收费 站 批准概算元 建设里程 km 工程性质拓宽改造 桥隧比例 计划开工日期2016 年 4 月计划竣工日期2016 年 6 月 工程 技术 标准 公路沥青路面施工技术规范 JTG F40 2004 公路改性沥青路面施工技 术规范 DB14 T160 2007 F40 2004 公路桥涵施工技术规范 JTG T F50 2011 公路水泥砼路面施工技术规范 JTGF30 2003 公路路面基层施工 技术规范 JTG034 2000 路线 走向 及主 要控 制点 AK0 000 AK0 087 539 BK0 000 BK0 85 406 主 要 工 程 数 量 一 临时工程 0 3km 二 路基工程 172 9m 三 沥青砼路面 142 945m 四 水泥砼路面 300m 五 1 4 0 钢筋砼盖板涵 1 91m 六 公路设施及预埋管线 172 9m 主要结构及构造物情况 一 隧道工程一 隧道工程 合同段分 类名 称中心桩号长度 m 净宽 m 净高 m 主要围岩类别备 注 特长隧道 长隧道 中短隧道 二 桥梁工程二 桥梁工程 结构类型 下 部合同段分类名 称中心桩号 孔数 孔径 m 组合 全长 m 净宽 m 最大 墩高 m 上部 墩及基础台及基础 特大桥 大 桥 注 本表中桥梁工程包括分离立交工程 三 互通立交三 互通立交 合同段名 称中心桩号互通型式连接线路名称备 注 1寿阳收费站匝道 附件一 表 3 四 路面工程四 路面工程 合同段起 讫 桩 号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备 注 高级沥青路面4cmAC 13 5cmAC 16 6cmAC 20 32cm 水泥稳定碎石 20cm 水 泥稳定砂砾 1 BK0 000 BK0 85 046 水泥砼路面28cm 厚 C30 砼面板 32cm 水泥稳定碎石 20cm 水 泥稳定砂砾 五 交安工程五 交安工程 合同段防撞护栏 km 波型护栏 km 隔 离 栅 km 标线 km 标志 块 防眩设施 km 备 注 1 AK0 003 AK087 539 172 9 六 机电工程六 机电工程 合同段分 类工 程 量备 注 七 房建工程七 房建工程 合同段收费站 m2 幢 服务区 m2 幢 其 他 m2 幢 备 注 八 绿化工程八 绿化工程 合同段苗木种类数 量其 他备 注 项目法人概况 单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司 法人代表郭迎平成立时间2000 7 31 主管部门山西省高速公路管理局 营业执照注册号0902经济性质国有独资 联系电话0351 传 真0351 通讯地址山西省太旧高速公路武宿收费站旁邮政编码 类 别姓 名职务联 系 电 话 董事长郭迎平董事长办公电话 0351 手机 行政田卫川总经理办公电话 0351 手机 技术田卫川总经理办公电话 0351 手机 质量田卫川总经理办公电话 0351 手机 主 要 负 责 人 安全田卫川总经理办公电话 0351 手机 部 门姓 名职 务联 系 电 话 办 公 室申晓飞 办公室主 任 办公电话 0351 手机 合同管理樊军 养护技术 部部长 办公电话 0351 手机 工程管理樊军 养护技术 部部长 办公电话 0351 手机 监理管理樊军 养护技术 部部长 办公电话 0351 手机 相 关 部 门 负 责 人 安全生产樊军 养护技术 部部长 办公电话 0351 手机 附件一 表 4 设计单位概况 本项目设计 工程内容 太旧高速公路寿阳收费站匝道工程 单位名称山西省交通规划勘察设计院 法人代表聂承凯成立时间1964 年 7 月 主管部门山西省交通运输厅 营业执照注册号 3519 经济性质全民所有制 颁证单位 中华人民共和国住房和 城乡建设部 资质等级 及证书编号 公路行业 公路 特大 桥梁 特长隧道 交通 工程 专业甲级 A 颁证时间2010 年 3 月 12 日 联系电话 0351 传 真 0351 通讯地址 山西省太原市 并州南路 69 号 邮政编码 单位技术负责人马健中职 称成绩优异高级工程师 设计代表职 称 附件一 表 5 施工单位和监理单位一览表 工 程 监 理 类别施工合同号起讫桩号施 工 单 位 合同号监理单位 山西省晋中路桥建设集团有限公司 山西道合公路工程监理咨询有限责任 公司 路基工程 山西省晋中路桥建设集团有限公司 山西道合公路工程监理咨询有限责任 公司 路面工程 山西省晋中路桥建设集团有限公司 山西道合公路工程监理咨询有限责任 公司 交通工程机电工程 1 2 房建工程 3 附件一 表 6 1 施工合同段主要工程数量及安全监控重点 合 同 号 1 合同价款元 起讫桩号 主要工程量 路基 路面及排水 设施完善 安全生产监控重点 高速公路运营车辆 材料运输 施工作 业 附件一 表 6 2 施工单位现场主要人员备案登记表 施工 合同段 在本项目 担任职务 姓 名性别年龄学历职称身份证号 安全生产考核 合格证书编号 备注 项目经理张勇男43专科 工程师晋建安 A 2014 项目总工康刚男39本科 工程师晋建安 B 2015 质量负责人师天香女40本科工程师晋建安 B 2015 分管安全副经理王晋男34本科工程师晋建安 B 2015 试验室授权 负责人 高尚勇男36专科工程师晋建安 B 2012 一 专职安全员刘江男34专科 助理工程 师 晋建安 C 2009 项目经理 项目总工 质量负责人 分管安全副经理 试验室授权 负责人 专职安全员 附件一 表 6 3 注 1 项目经理 项目总工 分管安全副经理要求持有交安 B 或建安 B 证书 2 专职安全员要求持有交安 C2 或建安 C2 证书 监理工程师信息备案登记表 监理单位 山西道合公路工 程监理咨询有限 责任公司 监理合同 段 1监理资质公路工程乙级监理段落172 9m 法人代表武立安 监理服务 费 18744 元监理合同期60 日 监理人员 总数 3 人 投标书人员实际到位人员 序 号 监理岗位 姓名身份证号码 监理证书 编号 职称证书 编号 姓名身份证号码 监理证书 编号 职称证书 编号 变更 批复 是否 登记 备注 总监林捷军 监理部主 任 林捷军 安全监理 工程师 武立安 附件一 表 6 4 工地试验室及现场检测项目基本情况一览表 拟派驻工地试验室及现场检 测项目试验人员数量 序号 合 同 段 工地试验室现场检测项目 设立单位 投资额 万元 授权母体试验检测机构 名称 资质 等级 拟派驻工地试验室及现场 检测项目授权负责人检测师 个 检测员 个 合 计 注 工地试验室及现场检测项目的设立及备案登记暂按现行交通部有关文件执行 各有关单位按照相关规定设立工地试验室及现场检测项目由项目建设 附件一 表 6 5 单位校验和管理 工程质量责任登记表工程质量责任登记表 中华人民共和国交通运输部 附件一 工程质量责任登记表填写说明工程质量责任登记表填写说明 1 根据 关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见 交公 路发 2008 116 号文件要求认真填写此表 2 本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人 代理建设管 理单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 试验检测单位 和专业分包单位分别填写 填表单位要盖公章 各责任人要签字 3 本工程质量责任登记表为参考格式 具体表格和内容由项目 法人负责提供 项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定 结 合工程建设实际情况 详细划分责任单位各岗位 各环节责任人的具 体职责 其中 施工单位的质量责任应分解到分项工程 工程质量责 任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设 不得缺漏 项目法人对质量责任登记表的完整性负责 4 项目法人在成立后填写工程质量责任登记表 其他从业单位在 签订工程合同前 根据项目法人提供的工程质量责任登记表 结合所 承担的工程合同内容填写 对于工期比较长的项目 从业单位个别作 业内容难以确定责任人的 该作业责任人可在实施前填报 公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表 项目名称 太旧高速公路寿阳收费站匝道工程 签章 批准概算 预算 元 施工许可批准时间 工期与起讫时间2016 年 4 月 10 日 2016 年 6 月 10 日 项目 基本 情况 质量目标合格且质量评分不低于 90 分 从业单位质量责任人质量责任责任人签字 名称 山西太旧高速公路管理有限责 任公司 法定代表人郭迎平 项目法人 项目负责人田卫川 对本项目承担建设管 理责任 名称 法定代表人 勘察单位 项目负责人 名称山西交通规划勘察设计院 法定代表人聂承凯 设计单位 项目负责人杨曰胜 对本项目承担建设管 理责任 名称 山西省晋中路桥建设集团有限 公司 合同段号SG 1 法定代表人秦阳 施工单位 项目负责人张勇 对本项目承担建设管 理责任 名称 山西道合公路工程监理咨询有限责 任公司 法定代表人武立安 监理单位 项目负责人林捷军 对本项目承担建设管 理责任 交通主管部门 或质监机构审 核意见签章 年 月 日 填报人 年 月 日 注 本表由项目法人组织统一填报 内容可增加 可另附页 公路建设项目法人工程质量责任登记表公路建设项目法人工程质量责任登记表 项目名称 太旧高速公路寿阳互通匝道工程 签章 单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司 质量责任人在岗时间 承担质量责任 内容 责任人签字 姓名郭迎平 法定代表人 身份证号 2016 4 10 2016 12 31 负责建设管理 责任 姓名田卫川 项目主管负 责人 身份证号 2016 4 10 2016 12 31 负责建设管理 责任 姓名田卫川 身份证号 职称高级经济师 项目技术总 负责人 证书编号 2016 4 10 2016 12 31 负责该工程日 常建设管理工 作 姓名樊军 身份证号 职称高级工程师 项目部门负 责人 证书编号 2016 4 10 2016 12 31 负责该工程日 常建设管理工 作 姓名韩晋中 身份证号 职称助工 项目工程师 证书编号 2016 4 10 2016 12 31 负责该工程日 常建设管理工 作 交通主管部 门或质监机 构审核意见签章 年 月 日 附件一 表 6 2 填报人 年 月 日 注 本表由项目法 公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表 项目名称 签章 单位名称 质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字 姓名 法定代表人 身份证号 姓名 单位主管负 责人 身份证号 姓名 身份证号 职称 单位技术负 责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目负责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目技术负 责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目部门负 责人 证书编号 姓名 身份证号 职称 项目工程师 证书编号 交通主管部 门或质监机 构审核意见签章 年 月 日 附件一 表 6 3 填报人 年 月 日 注 本表适用于代建项目 由项目代理建设管理单位填报 内容可增加 公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表 项目名称 合同段号 签章 单位名称承担工作内容 资质等级及证书编号 质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字 姓名 法定代 表人 身份证号 姓名 单位主 管负责 人 身份证号 姓名 身份证号 职称及证书编号 单位技 术负责 人 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 项目负 责人 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 地质勘 察负责 人 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 测量负 责人 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 分包责 任人 职称及证书编号 附件一 表 6 4 项目法 人审核 意见签字 盖章 年 月 日 填报人 年 月 日 注 本表由勘察单位填报 内容可增加 如有分包 勘察单位应填写本单位负责该分包工程 管理的责任人 公路建设项目设计单位工程质量责任登记表公路建设项目设计单位工程质量责任登记表 项目名称 太旧高速公路寿阳互通匝道工程 合同段号 签章 单位名称山西交通规划勘察设计院承担工作内容本项目施工图设计 资质等级及证书编号 质量责任人在岗时间 承担质量责任 内容 责任人签字 姓名聂承凯法定代表 人身份证号 整个工期全面责任 姓名翁宝单位主管 负责人身份证号 整个工期生产经营 姓名马健中 身份证号 职称及证书编号高工 单位技术 负责人 执业资格及证书编号 整个工期院技术 质量 姓名杨曰胜 身份证号 职称及证书编号高工 项目负责 人 执业资格及证书编号 整个工期 本项目技术 质量 姓名宋福栋 身份证号 职称证书编号高工 专业设计 组负责人 执业资格及证书编号 整个工期 本项目技术 质量 姓名吕存福 身份证号 职称证书编号 设计 人员 执业资格及证书编号 整个工期 本项目技术 质量 姓名李营程 身份证号 职称证书编号 复核 人员 执业资格及证书编号 整个工期 本项目技术 质量 姓名贾计林 身份证号 职称证书编号高工 审核 人员 执业资格及证书编号 整个工期 本项目技术 质量 分包责任姓名 附件一 表 6 5 身份证号人 职称及证书编号 项目法人 审核意见 签字 盖章 年 月 日 填报人 年 月 日 注 本表由设计单位填报 内容可增加 如有分包 设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任 人 公路建设项目施工单位工程质量责任登记表公路建设项目施工单位工程质量责任登记表 项目名称 太旧高速公路寿阳互通匝道工程 合同段号 签章 单位名称山西省晋中路桥建设集团有限公司承担工作内容 路基 路面 涵洞 交通设施 资质等级及证书编号公路工程施工总承包壹级 A01 6 2 质量责任人 在岗 时间 承担质量责任 内容 责任人签字 姓名秦阳 法定代表 人 身份证号 整个 工期 本公司全面负 责 姓名单位主管 负责人 身份证号 姓名杨子峰 身份证号 单位技术 负责人 职称及证书编号高工 整个 工期 本公司技术负 责 姓名张勇 身份证号 职称及证书编号工程师 项目 经理 执业资格及证书编号 整个 工期 本项目全面负 责 姓名 身份证号 职称及证书编号 项目副经 理 执业资格及证书编号 姓名康刚 身份证号 项目技术 负责人 职称及证书编号工程师 整个 工期 本项目技术负 责 姓名师天香 身份证号 项目部门 负责人 职称及证书编号高工 整个 工期 本项目质量负 责 姓名王晋 身份证号 各专业工 程师 职称及证书编号工程师 整个 工期 本项目安全负 责 姓名 身份证号 分包责任 人 职称及证书编号 工序负责 人 姓名 附件一 表 6 6 身份证号 职称及证书编号 监理单位 初审意见签字 盖章 年 月 日 项目法人 审核意见签字 盖章 年 月 日 填报人 年 月 日 注 本表由施工单位填报 内容可增加 如有分包工程 专业分包或劳务分包 施工单位应填写 本单位负责该分包工程管理的责任人 公路建设项目监理单位工程质量责任登记表公路建设项目监理单位工程质量责任登记表 项目名称 合同段号 签章 单位名称承担工作内容 资质等级及证书编号 质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字 姓名法定代 表人 身份证号 姓名 单位主 管负责 人 身份证号 姓名 身份证号 职称及证书编号 总监理 工程师 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 总监代 表 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 驻地监 理工程 师 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 副驻地 监理工 程师 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 监理组 长 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 专业监 理工程 师 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 监理员 执业资格及证书编号 项目法 人审核 意见 签字 盖章 年 月 日 填报人 年 月 日 附件一 表 6 7 注 本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报 内容可增加 公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表 项目名称 签章 单位名称承担工作内容 资质等级及证书编号 质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字 姓名 法定代表 人 身份证号 姓名 身份证号 职称及证书编号 单位技术 负责人 执业资格及证书编号 姓名 身份证号 职称及证书编号 项目负责 人 执业资格及证书编号 姓