妊娠期高血压疾病唐

妊娠期高血压疾病,广东医学院附属医院妇产科,P 64,妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy)妊娠期特有的疾病临床表现：高血压、蛋白尿、有或无浮肿，可伴有自觉症状，严重时发生抽搐昏迷发生率：512,产妇五大死因: 产后出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 产褥感染 羊水栓塞,一、高危因素与病因,高危因素： 年轻或高龄初产妇、 孕妇年龄18岁或35岁（40岁）、 子宫张力过高（多胎妊娠）、 妊娠期高血压病史及家族史、 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖 抗磷脂抗体阳性、 妊娠间隔时间10年、 孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg,病因学说,至今病因不明，当前主要病因学说如下：1、子宫螺旋小动脉重铸不足-胎盘浅着床 正常妊娠时，绒毛滋养细胞浸润子宫螺旋小动脉深达子宫壁的浅肌层，螺旋小动脉充分重铸血管管径扩大子宫胎盘低阻力循环，以满足胎儿生长发育需要。 妊娠高血压疾病患者的滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸螺旋小动脉重铸不足胎盘血流量减少引发子痫前期一系列表现。,2、免疫机制-炎症免疫过度激活 胎儿是一个半抗原移植物，正常妊娠维持要求母体 免疫系统对胎儿充分耐受。 现有的证据显示： 1）母胎界面局部的天然免疫系统在子痫前期发病中起 重要作用 2）特异性免疫研究发现，正常妊娠时母体Th1 Th2免 疫状态向Th2漂移，但子痫前期患者蜕膜局部T淋巴 细胞向Th1型漂移，使母体对胚胎免疫耐受降低，引 发子痫前期。,3、血管内皮细胞受损： 是子痫前期的基本病理变化 血管内皮源性舒张因子（EDRF）一氧化氮（NO）与血管舒张因子前列环素(PGI2) （作用：抑制BPC凝集,舒张血管） 血管内皮收缩因子ET与血栓素A2 (TXA2 ) （作用：诱发BPC凝集,收缩血管） 导致二组比例失调血压升高一系列病理变化,4、遗传因素 本病有家族多发倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式尚不明确。,5、营养缺乏 低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关 缺钙血清钙，细胞内钙离子血管平滑肌细胞收缩血压 血硒PGI2合成，TXA2 血锌：在核酸和蛋白质的合成中有重要作用 VitE和VitC：为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤,6、胰岛素抵抗 近来研究发现本病患者存在胰岛素抵抗 高胰岛素血症NO合成及脂质代谢紊乱 影响PGE2的合成 外周血管阻力，血压,二、发病机制,“两阶段”学说：第一阶段-临床前期：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍胎盘缺血、缺氧释放多种胎盘因子第二阶段-胎盘因子进入母体血液循环促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤引起子痫前期、子痫各种临床症状,三 、病理生理变化及对母儿的影响,（一）基本病理生理变化 全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血 全身小血管痉挛 管腔狭窄 周围阻力增加 血管内皮损伤通透性 蛋白、体液渗漏 高血压、蛋白尿、浮肿、血液浓缩。,（二）各脏器系统病理改变 脑 脑血管痉挛，通透性脑组织缺血、缺氧 脑水肿、脑细胞肿胀、血栓形成、脑溢血 头晕、头痛、抽搐、昏迷、 视力下降、失明、脑疝、死亡 子痫前期脑血管阻力和脑灌注压均增加明显头痛 子痫与脑血管自身调节功能丧失相关,心血管 外周阻力心脏负担 心衰 冠状小A痉挛 心肌缺血 间质水肿 肾 肾小球毛细血管痉挛，内皮细胞损伤 通透性蛋白尿 肾血流量及肾小球滤过量 血肌酐、非蛋白氮、尿酸 肾功能损害 严重可致少尿、肾功能衰竭 水钠潴留 全身水肿, 肝 （1）小A痉挛肝细胞缺血、缺氧 肝细胞线粒体破坏转氨酶 （2）长久痉挛V窦压力出血肝大疼痛 血液 （1）容量：血液浓缩，红细胞比容（HCT） （2）凝血：患者伴有一定量的凝血因子缺乏或 变异所致的高凝状态 重症者可发生微血管病性溶血 （HELLP综合征 BPC 100000/mm3 ，肝酶，溶血）,6内分泌及代谢 血浆孕激素转换酶 盐皮质激素、去氧皮质酮 钠潴留水肿 蛋白尿血浆胶体渗透压 细胞外液水肿 子痫抽搐后乳酸性酸中毒及呼吸性酸中毒, 胎盘及胎儿影响 子宫螺旋小A重铸不足胎盘灌流下降 内皮损害急性A粥样硬化 管腔狭窄胎盘绒毛间隙血容量下降， 损害胎盘功能FGR、胎儿窘迫 螺旋小A栓塞 胎盘缺血、缺氧蜕膜坏死、出血胎盘早剥,（三）对母儿的影响,母：妊娠期高血压疾病性心脏病、肺水肿、 胎盘早剥、凝血功能障碍、 脑出血、急性肾衰、 产后出血、产后血循环衰竭、 HELLP综合征（溶血、肝酶、BPC）儿 ：胎儿窘迫、FGR、死胎、 死产、新生儿死亡,三分类,四临床表现,高血压： 孕20周后持续血压升高至收缩压140mmHg和（或）舒张压 90mmHg （血压升高至少出现2次以上，间隔4小时） 慢性高血压并发子痫前期可在孕20周后血压持续上升,测血压时注意事项： 静息半小时后测（至少5分钟以上） 间隔4小时或4小时以上复查 应选择型号合适的袖带,尿蛋白：尿中蛋白含量300mg/24h尿液 或2次随机尿检查尿蛋白浓度为 300mg/L （30mg/dl）或尿蛋白定性（+）（间隔6h) -定义为蛋白尿 高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白 取尿注意：留取清洁中段尿或24h尿作尿蛋白定量 干净器皿,水肿：隐性水肿（体重异常增加0.9kg/周或 2.7kg/4周） 凹陷性水肿（休息后不缓解）水肿分度：“+” “+” “+” “+”,自觉症状：头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐、 上腹部或右上腹部疼痛等,子痫：重度子痫前期基础上出现抽搐或伴昏迷 子痫典型特征： 分：产前/产时/产后子痫,五 诊断,包括：病情轻重、分类、并发症及凝血机制障碍 病史： 临床表现及体征： 辅助检查： 血液：a. 血常规，血液是否浓缩：全血细胞计数、 Hb、RBC压积、 血液粘度 b. 凝血功能：BPC、PT、TT、APTT、 FIB、 FDP、D-二聚体、3P试验、AT- 尿液检查：尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量 肝肾功能：ALT、AST、血浆蛋白、白/球蛋白比值、 肌酐、 BUN、 血脂、尿酸、,电解质、 动脉血气分析眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，是可反映本病严重程度的一项重要指标。 正常：A：V=2：3 妊高病：A：V=1：2或者1：4 重者视网膜水肿、絮状渗出或出血、剥离 视力模糊或失明其它：心电图、胎心监测、B超、 胎盘功能、胎儿成熟度； 心脏彩超及心功能测定、脐动脉血流指数、 子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查,（1）妊娠期高血压应进行以下常规检查： 血常规；尿常规；肝功能、血脂；肾功 能、尿酸；凝血功能四项；心电图；胎心监测；B超检查胎儿、胎盘、羊水。（2）子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下检查项目： 眼底检查；凝血功能系列（PT、TT、APTT、FIB、 FDP、D-二聚体、3P试验、AT- ）；B超等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；电解质；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化；必要时行头颅CT或MRI检查。,六鉴别诊断, 子痫前期与慢性肾炎合并妊娠抽搐应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、癔症鉴别 3.昏迷应与脑血管畸形破裂出血、糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别,子痫前期与慢性肾炎合并妊娠的鉴别诊断项目 子痫前期 慢性肾炎合并妊娠过去史 以往健康，无高血压史 非孕时有急慢性肾炎史现在史 一般在妊娠20周后 孕前或孕早期发病 发病，多为年龄较 年龄多在30岁以下 轻的第一胎或高龄者体检化验 高血压 一般3.5mmol/L 膝反射减弱或消失：3.5mmol/L 呼吸抑制：5mmol/L 心跳停止：7.5mmol/L,5）用药注意事项：使用硫酸镁必备条件 膝腱反射存在 呼吸16次/分 尿量 17（25）ml/h， 400（600）ml/24h 备10%葡萄糖酸钙解毒 心肌病、重症肌无力慎用；肾功能不全时应减 量或停用；有条件时监测血镁浓度,4降压治疗： 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 血压过高， 收缩压 160mmHg， 和（或）舒张压110mmHg 或 mABP140mmHg -必须降压 收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg -可以使用降压治疗 原发性高血压，妊娠前已用降压药者-应继续降压 目标血压： 无并发脏器功能损伤， 收缩压控制在130155mmHg，舒张压在80105mmHg 并发脏器功能损伤， 收缩压控制在130139mmHg，舒张压在8089mmHg 血压13080 mmHg,拉贝洛尔(labetalol) 、能肾上腺素受体阻滞剂，降 低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小 板凝集，促进胎肺成熟。 用法：50150mg po TidQid; 2080mg iv 每日最大总剂量220mg； 50100mg +5%葡萄糖250500ml ivdrip硝苯地平(nifedipine) 钙离子通道阻滞剂 用法: 10mg口服 Tid/q6h， 24h60mg。 紧急时咬碎后舌下含服10mg 注意: 心功能不全者不用, 用硫酸镁者慎用,尼莫地平（nimodipine) 钙离子通道阻滞剂 选择性扩张脑血管 用法：2060mg po ，BidTid； 2040mg+ 5%葡萄糖250ml ivdrip 360mg日尼卡地平（nicardipine）二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 酚妥拉明（phentolamine）（立其丁）：受体阻滞剂， 妊娠高血压疾病左心衰第一线药 用法：1020mg + 5%葡萄糖100200ml 10g/min ivdrip 硝酸甘油（nitroglycerin）：作用于氧化亚氮合酶，直接松驰血 管平滑肌，同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷。主要用于 合并心衰和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。,甲基多巴（methyldopa）：肼屈嗪(hydralayine) 周围血管扩张剂 妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者不宜用硝普钠(sodium nitroprusside)：强有力的速效血管扩张剂 用于:分娩期或产后血压过高而其它药无效时 注意: 药物可通过胎盘进入胎儿体内，代谢 物（氰化物）对胎儿有毒性作用， 故不宜用于妊娠期,5利尿药：不主张常规应用，有指征者利尿治疗 用于：全身性水肿、肺水肿、脑水肿、心衰、 肾功能不全、血容量过多且伴潜在性肺水肿 呋塞米 机理：抑制肾小管对钠重吸收 20-40mg iv 注意：电解质紊乱及低氯、低钾血症 甘露醇 主要用于脑水肿 注意：a.低钠血症 b.肺水肿、 心衰或潜在心衰时禁用 严重低蛋白血症有腹腔积液者，应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。,6扩容：已不主张应用，仅用于 严重低蛋白血症、贫血-血浆、白蛋白 全血 注意: 严密观察R、P、Bp、尿量， 防肺水肿、心衰7. 促胎肺成熟 孕周34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者,8适时终止妊娠： 目的:保护母亲，使对母亲健康危害减少到最小 尽可能得到健康的婴儿 （1）终止妊娠的时机： 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月 重度子痫前期患者：妊娠26周经积极治疗病情不稳定 者建议终止妊娠；妊娠2628周根据母胎情况及当地母儿诊 治能力决定是否期待治疗；妊娠2834周，如病情不稳定，经 积极治疗24-48小时，病情无好转或加重，促胎肺成熟后终止 妊娠；妊娠34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠 37周后应终止妊娠。 子痫抽搐控制2小时后 母出现严重并发症,（2）终止妊娠的方式： 阴道试产：引产 病情控制后，无产科剖宫产指征，宫颈成熟者 方法-人工破膜+催产素静滴 分娩期间注意事项： a.注意观察自觉症状变化； b.密切监测血压并继续降压治疗，应将 血压控制在160/110mmHg； c.密切监测胎心变化； d.密切观察产程进展，保持产妇安静和充分休息 e.第二产程应缩短产程：会阴后侧切开、胎头吸引 或低位产钳助产 f.第三产程积极预防产后出血； g. 禁用任何麦角新碱类药物 h.产程中若病情加重，立即剖宫产结束分娩,剖宫产： a. 宫颈不成熟，不能短时间内阴道分娩， 病情有可能加重;或有产科指征 b.胎盘功能明显减退 c.胎儿窘迫 d.病情重不能耐受产程的负担 e.引产失败,（3）早发型重度子痫前期期待治疗的指征 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍 或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。 孕龄3234周： 24小时尿蛋白定量 5g； 轻胎儿生长受限、胎儿 监测指标良好； 羊水轻度过少，彩超显示无舒张期脐动脉血返流 ； 经治疗后血压下降； 无症状，仅实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转。,（三）子痫处理： 1. 一般急诊处理： 立即左侧卧位减少误吸，保持气道通畅， 建立静脉通道； 预防坠地外伤、唇舌咬伤； 严密观察，专人护理；密切观察生命体征、 神志、尿量（应留置导尿管监测）、记24 小时出入量等； 避免声、光等刺激。,2. 控制子痫 25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖20ml iv （首选） 慢（5分钟） 25%MgSO43060ml + 5%G.S500ml ivdrip 23g/h 地西泮：10mg iv 慢 降颅压：20%甘露醇250ml 快速静滴 肺水肿：呋塞米20-40mg iv 3.控制血压：血压过高，收缩压160mmHg， 舒 张压110mmHg 立其丁、硝酸甘油积极降压,4.纠正缺氧和酸中毒： 5.终止妊娠： 6.密切观察病情变化，据病情需要行必要化验和辅助检查，积极防治各种并发症：心衰、肺水肿、脑出血、 DIC、肾功能衰竭、HELLP综合征等,（四）产后处理（产后6周内） 1.重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁2448h预防产后子痫； 2.血压160/110mm