围绝经期管理

围绝经期管理,北京协和医院 陈 蓉,内容,关注绝经女性围绝经期：多方面变化的剧烈时期关于围绝经期起点的研究围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,内容,关注绝经女性围绝经期：多方面变化的剧烈时期关于围绝经期起点的研究围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,关注中国绝经妇女现况,人群庞大我国目前有1.67亿绝经女性并以每年2%的速度递增（每年进入50岁的女性将近1千万），2030年可能增加到2.8亿持续时间漫长绝经期占据了女性一生的 1/3 至1/2负担沉重人口老龄化和某些危险因素上升，慢性病所致的卫生问题日益加重，由此所致的疾病负担达58%以上。已成为严重威胁人类健康的首要疾病和国家的重要公共卫生问题。,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,19902030年绝经女性人口的地区分布,女性的平均寿命,绝经年龄,5,围绝经期概念,围绝经期,12个月,绝经过渡期,绝经后期,人生中最后一次月经,围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比7天）,围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年,内容,关注绝经女性围绝经期：多方面变化的剧烈时期关于围绝经期起点的研究围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,绝经前后激素水平的变化,距离绝经的年数,雌激素大约在末次月经前2年开始下降，在绝经前后下降最快，在绝经后两年达到稳态FSH在末次月经前2年开始上升，在末次月经前10个月左右急剧上升，在绝经后两年达到稳态,J Sex Med 2008;5:22662273。,围绝经期女性内分泌特点,围绝经期女性卵巢储备显著下降围绝经期早期女性较更年轻的女性，体内的雌激素水平相当甚至更高，但波动较大，造成症状较重大约在末次月经前2年雌激素开始下降，在绝经前后下降最快，在绝经后两年达到稳态。,L. Butler, N. Santoro / Steroids 76 (2011) 627635。,国外围绝经期主要症状的流行病学,绝经后,围绝经期,绝经前期,情绪症状,泌尿系统症状,睡眠障碍,阴道干燥,血管舒缩症状,发生比例（%）,Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70,中国绝经过渡期女性常见症状的患病率及程度,围绝经期不同阶段出现的临床症状的程度比较,出现一次月经改变时，将近三分之一的女性会有中度的更年期症状越接近绝经状态，更年期症状越严重,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996 N ENGL J MED 1986; 314:1676-1686,围绝经期骨丢失显著增加,女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的1绝经后的510年内骨丢失增加，平均总丢失量高达15%，而且骨量丢失是不可逆的1，2,内容,关注绝经女性围绝经期：多方面变化的剧烈时期关于围绝经期起点的研究围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,正确识别围绝经期的起点非常重要,围绝经期是月经紊乱、 血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期预防老年女性慢性疾病如骨质疏松症、 心脑血管疾病和老年痴呆的关键时期,研究背景（1）概念,？,围绝经期的起点？,围绝经期起点指标的临床操作性,围绝经期起点指标的临床操作性,围绝经期起点指标的临床操作性,围绝经期月经改变的形式,月经频发：指月经周期短于21天，可伴有经前点滴出血致经期延长月经稀发：指月经周期延长至35天-6个月不规则出血：因停止排卵而发生无排卵型功血闭经：卵巢合成性激素大幅度减少后，子宫内膜失去雌孕激素的影响而处于静止状态，不再增殖及脱落，发生闭经（月经停闭6个月以上）,绝经过渡期STRAW分期系统,2次周期长度改变（与正常周期相差7天）,中国女性绝经过渡期特征最新调研结果,第一次出现月经改变的年龄分布图平均年龄：46.523.98,出现更年期症状的年龄分布图平均年龄： 46.534.21,中国女性绝经过渡期特征最新调研结果,第二次出现月经改变的年龄分布图平均年龄：47.034.15,出现更年期症状的年龄分布图平均年龄：46.534.21,绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合,2.8年,本研究主要发现,绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合中国大陆地区妇女绝经过渡期约持续2.8年，围绝经期的持续时间为3.8年,绝经过渡期PENN-5分期系统,绝经前期：月经规律，且周期长度正常（21-35天）绝经前晚期：有一次月经周期长度变化7天绝经过渡早期：有=2次的月经周期长度改变7天绝经过渡晚期：闭经3-11个月绝经后期：闭经12个月,围绝经期的起点,40岁以上有=2次的月经周期长度改变7天,Start,内容,关注绝经女性围绝经期：多方面变化的剧烈时期关于围绝经期起点的研究围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,HRT的启用时机 各国指南的推荐,中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大专家：在绝经早期启动HRT，疗效更好国际：在绝经过渡期开始HRT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,各国指南一致指出：早期开始使用,早期开始使用 -最新IMS的声明,HRT的安全性很大程度上取决于年龄。围绝经期女性使用HRT的风险收益情况是与年龄更大妇女使用HRT不同的。有证据表明如果在围绝经期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指时机窗概念），会对心血管有保护作用。,HRT规范随访线路图,HRT治疗,健康指导,围绝经期周期治疗的起点？月经紊乱伴有绝经相关症状严重：雌激素水平下降周期序贯,围绝经期的构成及激素缺乏状态,绝经过渡期绝经过渡期早期：孕激素缺乏绝经过渡期晚期：孕激素缺乏，伴雌激素相对不足绝经后早期：雌孕激素缺乏,围绝经期HRT治疗原则,月经正常，无症状：尚不属于围绝经期月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退月经正常，有症状：非激素类药物月经紊乱，有症状症状不严重：孕激素定期撤退症状严重，影响工作和生活质量：周期雌孕激素补充无月经，孕激素试验无撤退出血，有或无症状：按照绝经后激素补充治疗进行，周期或连续联合子宫切除有症状：雌激素补充治疗症状不明显：检查K评分、骨密度等，确定雌激素补充的适应证,何为症状严重？症状为主观感受，以患者的自身感受为准任何一种症状影响工作生活质量即为症状严重,通常kupperman评分中任何一项达到2分即影响到患者的生活质量，即症状严重,抓住潜力治疗窗：症状的出现是患者开始激素补充治疗的理想时机,潜力治疗窗：应用HRT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行HRT。,IMS指南对于HRT治疗策略的变化,2004IMS,2007IMS,2011IMS,将HRT视为维持绝经后妇女健康全部策略的一部分；首次提出并明确强调早期应用的重要性；强调早期治疗的证据是可以早期降低心血管疾病和骨质疏松的危险性,增加了“中年女性健康预防策略”的表述；提出3个获益、3个潜在风险；近十年的研究发现在最佳时机选择最佳方案，可以将风险最小化、获益最大化；在围绝经期有症状的中年妇女中使用HRT，会形成一个长期对心血管和神经的保护作用,指出激素补充治疗可能有预防心血管疾病和神经系统的临床获益，但尚未得到证实,RECOMMENDATIONS 2011 International Menopause SocietyCLIMACTERIC 2011;14:302320,Amos Pines et al.CLIMACTERIC 2007;10:181194,J. Wright / Maturitas 48 (2004) 2731,消除围绝经期症状,减少远期危害,预防绝经引起的骨丢失和骨质疏松症相关骨折改善血脂代谢，有益于心血管疾病和神经系统疾病的预防,建立人工月经周期显著改善神经精神症状显著缓解血管舒缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状,围绝经期的治疗目标,心血管疾病 骨质疏松 脑血管疾病 、,潮热出汗 骨关节肌肉痛 失眠 、,治疗方案选择原则,目的：绝经过渡期调整卵巢衰退过程中的月经问题只有月经紊乱，无明显症状孕激素可有撤退性出血用法：每月用1014天地屈孕酮1020mg /日微粒化黄体酮200mg /日,治疗方案选择原则,目的：有子宫有更年期症状或其它激素补充治疗适应证绝经过渡期、卵巢早衰或绝经后仍希望来月经方法：周期复方制剂：戊酸雌二醇片/ 雌二醇环丙孕酮片复合包装（克龄蒙）雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装 雌孕激素周期应用雌激素：戊酸雌二醇片(补佳乐) 12mg/日或经皮吸收雌激素，每月服用2128天，孕激素：每月加用1014天，同单用孕激素治疗用法,周期序贯有效建立人工月经周期,2mg戊酸雌二醇11片+2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸环丙孕酮10片的复方制剂治疗中的点滴出血率和突破性出血率低,Schering data on file . Clinical studies 83001,83121,84147.,治疗方案选择原则,目的：适用于已切除子宫有更年期症状或其他激素补充治疗适应证用法：戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/日经皮吸收雌激素,治疗方案选择原则,目的：有子宫有更年期症状，或其他激素补充治疗适应证已经绝经，且不希望来月经方法：连续联合复方制剂：雌二醇屈螺酮片（安今益）替勃龙： 1.25mg/日雌孕激素连续联合应用雌激素：戊酸雌二醇片(补佳乐) 12mg /或经皮吸收雌激素，连续使用孕激素：地屈孕酮5mg /日或微粒化黄体酮50100mg /日连续使用,绝经后激素治疗降低60岁以下妇女全因死亡率达39%,来自17个随机研究的荟萃分析,J Gen Intern Med 2004; 19: 791-804.,小结,月经的改变是进入围绝经期的标志围绝经期开始