血液透析充分性及影响因素

血液透析充分性评估,主要内容, 透析充分性的定义 透析充分的临床意义 透析充分的评估方法 透析充分的评估指标 影响透析充分的因素,血液透析充分性的定义,充分透析是指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态，营养，心功能，贫血，食欲，体力，电解质和酸碱平衡，生活质量等,透析充分性,病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,透析患者容量状态评估,水肿体重血压心胸比下腔静脉内径生物电阻抗肾素活性测定,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01),Held et al, KI 1996,透析充分性的评估指标,血液透析水分清除的评估,水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭,血容量变化的三种典型曲线, A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压,溶质清除充分性的评估指标, 溶质的血浓度小分子溶质 尿素氮、肌酐中大分子溶质 维生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRI,Kt/V和URR与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,Kt/V和URR的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超滤量（L）W 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN透析后BUNURR = 透析前BUN,病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素,影响Kt/V和URR的因素,体重对kt/v和URR的影响,相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响,URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,其他影响Kt/V值的因素,影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,钙磷代谢,血磷控制目标慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dL慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL（1.131.78mmol/L)血钙控制目标慢性肾脏病34期：正常慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)(2.12.37mmol/)钙磷乘积目标55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线,减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液,水负荷过多的处理,限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析,如何达到溶质充分清除？,透析器尿素清除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间,制订达到肾脏病愈后质量指南的透析处方,提高中分子物质的清除,高通量透析器血液滤过血液透析滤过联合血液灌流,低Kt/v和URR的诊断思路,Kt/v值下降,检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量,检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量,病人的透析处方剂量是否合适?,修正透析处方,否,寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间?,否,血透充分性的评价频率,每月评价一次出现下列情况时应增加评价次数如：病人未遵守透析方案，不来，迟到或早退透析中不断出现问题如：瘘管血流不足，低血压等Kt/v尿素清除率测定结果变化很大修