AAI起搏心电图

AAI 起搏心电图 在我国 AAI 起搏器占整个植入起搏器数目的 10 左右 随着对生理性起搏认识的增加 AAI 起搏器的植入数目逐年增加 前面我们已经介绍了 VVI 起搏心电图 在此我们将讨论 AAI 起搏 心电图 一 AAI 起搏器工作原理 心房单腔起搏器包括 AAI AAT 和 AOO 起搏器 但后两者在临床上极少使用 AAI 起搏器是指 心房起搏 心房感知型起搏器 起搏器感知自身信号后的反应是抑制起搏脉冲的发放 尽管 AAI 起搏器的工作原理与 VVI 相同 但有其自己的特点 1 电极放置的部位 AAI 起搏器的电极导线放置在右心房的心耳部 正常情况下 右心耳位于右心房的前上方 内 腔较小 表面有丰富的肌小梁 目前最常使用的是被动固定型 J 型电极导线 在放置时可很容 易 钩住 肌小梁而固定 少部分病人采用主动固定电极导线 使右心房起搏的部位变异较大 2 AAI 起搏器的计时周期 基础起搏间期 基础起搏间期是指 AAI 起搏器正常工作时 在无自身心律的情况下连续两个 起搏信号之间的时距 图 1 与基础起搏间期相对应的是基础起搏频率 两者为同一概念 只 是表述不同而异 基础起搏频率 ppm 60000 基础起搏间期 ms 逸搏间期 逸搏间期是指起搏信号与前一个自身 P 波之间的时距 即自身 P 波起始到下一个 相邻起搏信号之间的时距 如果起搏器没有滞后功能或滞后功能没有打开 基础起搏间期应等 于逸搏间期 在实际起搏心电图上 逸搏间期常略长于自动起搏间期 其机制与 VVI 起搏器相 似 基础起搏间期和逸搏间期均可以程控 根据临床需要 可将起搏器设置为负性频率滞后或正性 频率滞后 设置为负性频率滞后时 逸搏间期长于基础起搏间期 反之 逸搏间期短于基础起搏 间期 心房不应期 指起搏器在发放一次电脉冲后或感知一次自身 P 波后 感知线路关闭 不感知 任何心电信号的间期 图 1 通常为 300 500ms 不应期的设置可以防止感知起搏器的起搏 脉冲本身 起搏产生的极化电位以及自身的 QRS 波 磁铁频率 进行磁铁试验时 AAI 起搏器的起搏模式多为 AOO 此时的起搏频率称为磁铁频 率 磁铁频率的特点和作用与 VVI 起搏器相似 图 1 AAI 起搏器计时间期 前 3 个 P 波由起搏脉冲夺获心房产生 在第 3 个起搏脉冲发出后 635ms 感知到自身窦性 P 波 P4 波 起搏器以此点为起点重新按照 857ms 的间期发放下一次冲动 因此感知使起搏器发 生节律重整 二 AAI 起搏心电图特点 1 心房起搏图形 由人工起搏信号和其后的心房波 P 波 组成 如果房室传导完好 则每一个起搏的 P 波后跟随 着一个 QRS 波 图 2 当房室传导呈二度阻滞时 则起搏的 P 波中一部分不能下传心室 造 成其后无继随的 QRS 波 使起搏的 P 波之后出现 QRS 波群规律性缺失 心房起搏部位和除极顺序的不同 起搏的 P 波形态也不同 右心房起搏最常见的部位是右心耳 由于主动固定电极的使用 其它部位如右心房下部 房间隔等部位的起搏也可见到 高位右心房 右心耳 由于右心耳在窦房结附近 因此右心耳起搏的 P 波形态与窦性 P 波 近似 特别是肢体导联上 表现在 aVF 导联的 P 波直立 在 aVR 导联上倒置 由于右 心耳比窦房结更靠前 故在胸前导联上 起搏 P 波的的正向部分较窦性 P 波的振幅更低或倒置 图 2 图 2 AAI 起搏心电图 右心房其它部位起搏 低位右心房起搏的心电图特点是 P P PaVF 倒置 PaVL PaVR 直立 2 房性融合波 与 VVI 起搏可产生室性融合波一样 AAI 起搏也可产生房性融合波 当植入起搏器患者的自身 心律与起搏节律发生干扰时 就产生了房性融合波或 和 假性房性融合波 房性融合波的形态介于自身的 P 波和起搏的 P 波之间 根据融合的程度不同可有多种形态 当 起搏脉冲发放较迟时 由于自身的心房电活动已使电极部位的心房肌除极 使该脉冲正好落入 该部位心房肌的有效不应期 因此不能夺获心房而成为无效起搏 在心电图上表现为假性融合 图 3 图 3 AAI 起搏的房性融合波 P 的形态介于正常起搏 P 波 与窦性 P 波之间 为假性房性融合波 房性融合波较心室融合波少见 因为心房的起搏激动可直接影响窦房结 使其发生节律重整的 机会比 VVI 起搏器要多得多 由于右心耳与窦房结相邻 加上 P 波本身的电压较低 故形成的 融合波的形态与完全起搏产生的 P 波形态相比变化不大 有时在体表心电图上不易分辨 三 AAI 起搏器正常心电图表现 1 起搏功能 AAI 起搏器的起搏功能是指起搏器按一定的周期 电压 脉宽发放刺激脉冲使心房除极的功能 因此 在心电图上 AAI 起搏器的起搏功能可通过心电图上的起搏信号及相应的 P 波加以认定 当采用双极心房电极导线进行起搏时 起搏信号很小甚至不能分辨 但会出现与基础起搏频率 相对应的 P 波和 QRS 波 如果起搏频率较快或房室传导功能较差时 起搏信号及 P 波后跟随的 QRS 波可能有脱漏 多表现为文氏型二度阻滞 有时也可出现二度 型房室阻滞 2 感知功能 AAI 起搏器具有感知功能 感知后的反应为抑制 I 在心电图上 AAI 起搏器的感知功能通过 心房起搏间接地反映出来 当自身节律使起搏器从感知信号开始按照基础起搏周期重新发放起 搏脉冲时 提示起搏器感知了自身节律并发生节律重整 图 4 当窦性心率超过基础起搏频率 时 起搏器的脉冲发放可被完全抑制而表现为 静止状态 图 4 AAI 起搏器的正常感知和起搏功能 基础起搏频率 80ppm 感知度 1 2mV 起搏电压 3 0V 房性期前收缩 P 波或窦性 P 波 均被 感知而抑制起搏脉冲发放 下一次起搏脉冲以感知的 P 波为起点按基础起搏器期发放 四 AAI 起搏的异常心电图表现 1 感知异常 起搏器的感知异常可分为感知不良 感知低下 和感知过度 超感知 感知不良 AAI 起搏器的感知不良是指对心脏自身正常的 P 波不能感知 仍按自身的基础起 搏周期发放起搏脉冲 图 5 AAI 起搏器感知不良的结果是造成不适当的起搏 可以引起竞争 性心律 甚至严重的快速房性心律失常 图 5 AAI 起搏器感知不良 心房电极导线为双极 起搏电压 2 5V 感知灵敏度 1 0v 为起搏信号 A 起搏信号落入窦性 P 波的前后 当心房脱离不应期时 起搏刺激可以夺获心房 第 2 6 个刺激信号 B 数分后 起搏信号落在心动周期不同位置都不能夺房 提示起搏器感知功能低下 间歇性起搏功能障碍 感知不良的原因主要是起搏器感知灵敏度设置不合适和心内电信号的振幅和 或 斜率不够高 因为 P 波的振幅较 QRS 波要低得多 心电图判断感知功能不良的最简单方法是当自主心律出现 时 起搏节律不能被之干扰 即不能发生起搏器的节律重整 第二个心电图表现是容易出现房 性融合波和假性融合波 当起搏频率高于窦性心率时 心电图表现为完全起搏心律 不能表现 出感知功能不良 也不会引发竞争性心律 这是与 VVI 起搏不同之处 感知过度 AAI 起搏器对幅度较低或不应该感知的信号发生感知 称为感知过度 由于 P 波 的振幅低 AAI 起搏器的感知灵敏度设置得要较 VVI 高 故较 VVI 起搏器更容易发生感知过度 常见的感知对象为肌电位和 QRS 波 图 6 为 AAI 起搏器感知 QRS 波引起起搏间期延长 图 6 AAI 起搏器感知过度 感知 QRS 波群引起起搏间期延长 起搏频率 80ppm A 感知灵敏度 1 0mV 出现 980 和 720ms 两种起搏间期 在长间期中 QRS 波群至其后起搏信号的时间刚好等于短起搏间期 720ms 提示起搏器感知了心室的 QRS 波群 B 将感知灵敏度调至 2mV 后 长起搏间期消失 仪有短起搏间期 证实长间期 980ms 是起搏器对心室 Q 阳波群超感知所致 2 起搏功能障碍 AAI 起搏功能异常可表现为间歇或持续性的心房起搏停止 在心电图上表现为起搏间期长于基 础起搏间期或逸搏间期 AAI 起搏障碍的原因与 VVI 起搏器相似 心电图表现也因此不同 图 7 图 7 AAI 起搏器电池耗竭 A 图 植入时的磁铁试验 磁铁频率为 100ppm B 图 植入后 7 年 10 个月记录的磁铁试验 磁铁频率为 84ppm 降低了 16 提示起搏器电池耗竭 建议更换起搏器 3 竞争性房性心律失常 竞争性房性心律失常是起搏器参与的心律失常 是由 AAI 起搏器感知低下或无感知所引起 发生机制 与 VVI 起搏相似 AAI 起搏也可发生各种类型的竞争性房性心律失常 正常情况下 AAI 起搏器的节律与自身的窦性节律之间呈交互抑制 即 AAI 起搏器发放的起搏脉冲即可抑制 窦性节律 又可被窦性节律所抑制 当 AAI 起搏器发生感知功能不良时 由于起搏器节律不受 正常心律的抑制 因此会按自己的节律发放冲动 当起搏频率高于窦性心律时 可使窦性心律 完全被抑制 当起搏频率等于或低于窦性心律时 可存在两个并行节律点 并形成多种形式的 相互干扰 包括窦性心律被起搏节律的激动抑制 起搏节律的激动可落入自主心律后的不应期 内而不能有效地夺获心房 但等率分离的现象较 VVI 起搏要少见得多 当起搏脉冲 冲动 落 入自主心律的心房易损期时 则可能引起严重的竞争性房性心律失常 如房性心动过速 房速 心房扑动 房扑 心房颤动 房颤 心电图特点 在感知不良的基础上发生的快速性房速 房扑或房颤 如果能记录到起搏脉冲落 入心房激动后的易损期引发了房性心律失常更能说明问题 但是 应该指出的是 AAI 起搏合 并快速房性心律失常不一定是竞争性心律失常 必须同时存在感知不良 与 VVI 起搏相比 由 于 AAI 起搏节律容易抑制窦性心律 故在心电图上表现为竞争性节律较少 AAI 起搏引发的竞 争性心律的处理主要是感知不良的处理 五 AAI 起搏心电图的分析 尽管 AAI 起搏器与 VVI 起搏器有相似的工作原理 而且许多厂家也都生产即能作 AAI 起搏器用 又能作 VVI 起搏器用的 SSI 型单腔起搏器 但两者心电图的表现有所不同 在分析 AAI 心电图 时 要注意以下特点 1 起搏心电图记录的要求 由于 P 波振幅较低 故要求记录的起搏心电图要有清晰的 P 波 这样才能准确地判定起搏器的 起搏与感知功能 必要时 应记录同步 12 导联心电图或 Holter 及心内心电图 可通过程控仪 显示和打印出来 2 了解 AAI 起搏器的起搏