下肢静脉曲张

下肢静脉曲张的病例讨论,病情介绍,黄桂英，女，中年女性，入院前20+年无明显原因开始出现右下肢浅静脉曲张，迂曲，以小腿，内踝部较明显，无瘙痒，胀痛，无下肢水肿及活动障碍，未作任何治疗，曲张逐渐加重并向大腿扩展，伴色素沉着，久站后酸胀不适，活动后缓解，病程中无溃疡出现，无下肢持续性疼痛，无间歇性跛行，无畏寒、发热、无心悸气促，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿，门诊以“右侧大隐静脉曲张”收入院。,体格检查,T：36.3 P：64次/分 R:19次/分 BP：130/80mmHg右下肢可见大隐静脉自大腿中段至内踝部曲张，于小腿内侧、内踝呈蚯蚓状屈曲扩张，小腿、踝关节见色素沉着。未见溃疡，足背动脉波动正常。大隐静脉瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性。双下肢无水肿。,治疗,入院后完善相关辅查，心电图，胸片基本正常，腹部彩超：脂肪肝，子宫肌瘤？宫颈纳氏囊肿。下肢血管彩超：右侧大隐静脉曲张，双侧大隐静脉血流缓慢，静脉瓣功能减退，双侧足背动脉微小钙斑形成。血常规、肝肾功、电解质、血糖、凝血基本正常。无手术绝对禁忌症，于1月30日在硬腰联合麻醉下行右下肢大隐静脉高位结扎、剥脱术。,概述,大隐静脉曲张是一种常见病，主要因静脉壁薄弱，静脉瓣缺损及静脉内压增高所致。多发生于长时间站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等致浅静脉内压力升高有关。病人站立时，可见下肢浅静脉扩张、迂曲，常感下肢乏力、酸胀，或出现足背及踝周水肿。病程较长而曲张明显者，常可在小腿下段及踝部出现皮肤色素沉着、皮炎湿疹和溃疡形成。,解剖要点,浅静脉：大隐静脉和小隐静脉，位于皮下脂肪层内。深静脉：肌肉和肌间隙，和动脉伴行，90%下肢血流注入此静脉。交通静脉：踝关节，小腿后方中部，膝关节周围较多三种静脉彼此相通,大隐静脉解剖,小隐静脉,大隐静脉，小隐静脉相交通,下肢静脉血液回流方向示意图,静脉瓣功能,静脉血管的特征保证血流的向心性由远至近，由浅至深,病理,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的发生导致静脉曲张，除静脉壁薄弱、静脉瓣膜发育不良等潜在原因外，长期静脉近侧段逆向压力增加并作用于远侧的深静脉瓣膜，是致病的主要因素。,原因,原因不清楚静脉壁和瓣膜先天性结构不良工作生活环境致病,发病因素,1)先天原因：患者的瓣膜可能天生有一些小问题，加上后天压力，便形成了静脉曲张； (2)血管毛病：曾经患有静脉血管栓塞的人，瓣膜功能可能因而受损； (3)穿孔失效：连系表层静脉与深层静脉的穿孔静脉，也有瓣膜，防止血液由深层静脉流向浅层静脉，然而，当穿孔静脉瓣膜功能出现问题，血液任意流动，便会对浅层静脉构成压力，静脉扩张； (4)吸毒人士：利用针筒吸毒的人士，深层静脉的瓣膜容易受损； (5)怀孕妇女：女性荷尔蒙会使静脉扩张，瓣膜不能覆盖静脉，不能阻止血液倒流； (6)肥胖人士：因为下肢需要支撑庞大的身躯，静脉压力增加。,静脉曲张的分类,1.精索静脉曲张精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张 2下肢静脉曲张下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉发生扩张、延长、弯曲成团状，晚期可并发慢性溃疡的病变。本病多见中年男性，或长时间负重或站立工作者。本病未破溃前屑中医“筋瘤”范畴，破溃后屑“臆疮”范畴。下肢静脉曲张是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。,大隐静脉曲张的症状,早期的症状是：长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力；一般来说早晨起床时症状较轻，工作忙碌一天后，晚上症状加重；有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。 后期的症状是：双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作；双小腿布满曲张静脉团；出现足踝的湿疹、溃疡，由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡。,临床表现,辅助检查,大隐静脉瓣膜功能试验深静脉通畅试验交通静脉瓣膜功能试验影像学检查：血管超声检查下肢静脉造影,下肢静脉功能不全的临床分级,0级：无可见或触及的静脉疾病体征； 1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 2级：有静脉曲张 3级：有水肿 4级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等 ； 5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡,大隐静脉曲张的治疗,第一 手术疗法，它适应于轻而局限的静脉曲张，而且没有严重的并发症，深静脉通畅良好的患者； 第二硬化疗法，它也是适应于轻而局限，而且深静脉通畅良好，没有严重的并发症的静脉曲张，但手术和硬化都是一种破坏性治疗； 第三是“溶栓通脉”疗法，该疗法主要是采用口服纯中药来治疗大隐静脉曲张，使用疏通经络的药物改变血管内壁的弹性，快速修复受损的瓣膜，使突起的团状、条索状血管团逐渐缩小、平滑。通过调整机体功能，消除血栓形成的因素，防止产生新的血栓，这样，患肢血管就可以进行正常的代谢，从而使疾病消除。,1.术前护理,1.1 心理护理 大部分病人对手术有恐惧心理，护士要耐心做好思想工作，对手术情况作简要介绍，使病人保持平稳的心理状态，配合手术 1.2 皮肤准备 皮肤准备范围要广，需按患侧腹股手术范围及同侧整个下肢。 1.3 全身准备 做各项辅助检查及用药准备。,术前评估,健康史和相关因素：职业及工作特点、是否妊娠、有无腹内压增高等病史，是否使用过弹力袜或紧身衣裤。身体情况：小腿静脉曲张的部位和程度；患肢有无踝部肿胀；局部皮肤营养状态。足靴区皮肤是否有萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着和硬结；局部有无并发症：血栓性浅静脉炎、湿疹和溃疡、曲张静脉破裂出血。,2.术后护理,2.1 安置平卧位，抬高患肢，严密观察生命体征的变化。 2.2 注意绷带包扎松紧是否适宜，根据皮肤颜色、温度、足趾活动度、皮肤感觉、肿胀情况，判断术肢血液循环有无异常。绷带包扎一般维持2周左右。 2.3 注意观察切口有无渗液渗血，包扎绷带防止脱落。切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。 2.4 观察有无并发症，如根部结扎匆忙止血而损失股静脉，结扎大隐静脉根部将肌静脉牵出误扎，造成腹静脉狭窄、继发深静脉血栓形成，引起下肢高度肿胀、疼痛；无菌操作不严可引起局部感染或静脉炎，引起高烧；结扎线脱落可引起伤口出血等。 2.5 卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动。术后24小时鼓励病人下地行走，尽早进行下肢肌肉收缩活动，进而锻炼下肢直腿抬高运动，运动量要逐步增加。促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓的形成。大隐静脉曲张手术，术后绷带包扎时间较长，护理工作不容忽视，除要密切观察术后有无并发症外，还要顾虑病人克服术后肢体活动不便的困难，尽早进行肢体活动，确保手术的完善。,术后评估,患肢血循环：包括患肢远端皮肤的温度、色泽、动脉搏动、感觉等有无异常。局部伤口：有无渗血，有无红肿压痛等感染征象。能否早期离床活动及正常行走。,3. 健康指导,3.1 平时应进行适当的体育锻炼，增加血管壁弹性。嘱病人避免站立过久或长时间行走，宜卧床休息，将患肢抬高略超过心脏水平，以促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。站立时，不要总用两条腿一起支撑全身重量，可有所侧重，让两条腿轮换休息。站立时，要经常踮起脚来，让脚后跟一起一落活动，或经常进行下蹲练习。上述动作都能引起小腿肌肉强烈收缩，减少静脉血液积聚。坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静脉回流。卧床时抬高患肢3040，以利静脉回流。 3.2 指导病人养成良好的排便习惯。习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。 3.3 每晚睡觉前，要养成用热水洗脚的习惯，忌用冷水洗脚。用