团险理赔实务系列讲座

团险理赔实务 -基础,错误退回重审,问题案件,客服收单,立案导入,外包扫描录入,签收确认,结案归档,系统审批,分类登记,业务人员,系统初审,系统区分,复杂案件,简易案件,退回孤件,理赔流程图简易案件,门诊/住院索赔材料,团险索赔申请书（必须填写完整，必须索赔人亲笔签字）；门（急）诊病历及化验、检查报告复印件；住院病历或出院小结复印件；医疗费用收据原件（必须有卫生和财政部门监制章）或医疗费用收据复 印件与结算单原件（其他保险机构赔付分割单原件）；住院且不能实时进行医保结算的城市，还需提供社保的医疗费用分割单原件；住院需要提供住院费用明细表，载明住院期间每日各项费用明细。其他在特殊情况下保险人认为需要提供的单证（B超报告单、肝肾功能检查报告等）。如有必要，保险人有权要求保险人提供以上资料的原件。收单时提醒客户，多次就诊可以一次索赔申请。,门诊病历样本,门诊发票样本,出院小结样本,住院发票样本,住院结算单样本,女性生育索赔材料,团险索赔申请表；结婚证明复印件；医疗费用收据（发票）及费用明细清单的原件；若您已至医保结算/分割，请提供医保结算单/分割单原件、医疗费用收据（发票）及费用明细清单的复印件；门急诊病历或产前检查记录的复印件；出院小结或出院病史复印件。善意提醒：一些医院可能会收存您的产前检查记录原件，请您注意自行复印好保存或在出院时向医院索要进行复印，以便索赔之用。出院小结复印件：含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；住院费用明细清单复印件：指住院期间每日各项费用明细（非每家医院都能提供）；各种检查化验报告单复印件（若有）；若为生育索赔还需提供准生证明复印件（上海地区的孕妇保健手册封面可作为准生证明）；若为生育索赔还需提供新生儿出生医学证明复印件；其它中意人寿认为在必要时需提供的单证；若新生儿需留院观察治疗未与母亲同时出院，需提供新生儿出院小结或出院证明复印件。注：中意人寿保留请您提供以上申请资料原件的权利。 善意提醒：若为生育索赔，请在分娩出院后再一次性提交孕产期检查、治疗及住院索 赔申请。,生育保险医疗费用结算单,生育保险结算单,身故索赔材料,索赔申请书（必须填写完整，必须索赔人亲笔签字，必须投保单位盖章）；被保险人的户籍注销证明；身故保险金受益人（若为多个受益人，每一个都必须提供）的户籍证明、身份证及与被保人的关系证明（结婚证、独身子女证或户籍所在地派出所出具的关系证明）；医院或公安部门等法定机关出具的死亡证明或验尸证明书，或本公司认可的其它死亡证明或验尸证明书；被保人的火化证明；相关住院病史、门诊病历；身故受益人的账号（若为多个受益人，必须提供相对应的委托书）以上材料中除（一）外，其他可以是复印件。另请注意，若同时投保医疗险，请告知家属：将被保人身故前的所有医疗费用（属于我司承保期内）、病历一起收上来。,死亡三证样本居民死亡医学证明样本,死亡三证样本火化证明,死亡三证样本墓园或骨灰存放证明,死亡三证样本户籍注销证明样本,居民死亡办理程序,居民死亡于医院，由医院经治医生填写居民死亡医学证明书交家属。 居民死亡于家中，家属需持单位或街道(乡)有关死亡原因证明，向所在区域的区卫生 防疫站或区、街道门诊部（所）、乡卫生院领取居民死亡医学证明书。 上海地区：拨打110或120分别由公安或医院出具居民死亡医学证明书。居民死于外埠，家属应持外地有关部门的死亡原因证明，去本市常住户口所在区域的 县区级卫生防疫站或区、街道门诊部（所）、乡卫生院领取居民死亡医学证明书。 居民发生意外死亡，凡死于医院的，由医院经治医生出具死亡报告单；死于现场，家属应持公安部门出具的死亡证明，去本市常住户口所在区域的县区级卫生防疫 站或区、街道门诊部（所）、乡卫生院领取居民死亡医学证明书。本市居民死亡后，死者家属应持居民死亡医学证明书到常住户口所在的县区级卫 生防疫站，经其审核盖章后，持居民死亡医学证明书第三联和户口证件在三日内向死者生前常住户口所在地公安派出所办理户口注销手续；持第四联办理殡葬事宜。 无火化证明的情况土葬：一般是乡村、偏远地区等，由当地村委出具证明。儿童死亡：医院集体处理。已购墓穴者：提供墓穴证明。骨灰存放：提供骨灰存放证书。,法定身故受益人所需提供的材料,法定受益人：即被保人的第一顺序继承人，包括被保人的父母、配偶及子女。已成年者须提供身份证复印件；未成年者须提供户籍证明复印件及监护人的身份证复印件（监护人一般为未成年人的父或母）；须提供公安机关出具的关系证明（结婚证、独生子女证复印件）。,关系证明书,重疾索赔材料,索赔申请书（必须填写完整，必须索赔人亲笔签字，必须投保单位盖章）；门（急）诊病历及检验、检查报告复印件；住院病历或出院小结复印件；病理报告的复印件；如有必要，保险人有权要求保险人提供以上资料的原件；其他在特殊情况下保险人认为需要提供的单证。,病理报告样本,常见意外证明格式交通责任认定书,残疾索赔材料,团体保险索赔申请；由法医鉴定中心或交通、劳动部门指定的鉴定机构、或省级综合性公立医院出具的被保险人残疾程度鉴定书： 治疗终结后鉴定（适用于缺损性伤残和功能性伤残）； 治疗一百八十日未愈时鉴定（适用于功能性伤残的索赔）； 以上鉴定须包含伤残程度详细鉴定意见，其中须写明伤残程度及对功能方面的影响被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；全部门诊病历资料原件、住院小结（含出入院诊断书、主要诊疗过程出院时状况）等医疗证明；投保人证明；被保险人的工资单等收入资料。,残疾鉴定证明,工伤认定书,问题件处理流程,常见问题案件的原因:未承保：未承保是指还未在我公司建立保险关系的客户（在系统中不能录入）无帐号：在已承保的基础上，最后录入银行信息的时候在Z:21_核保团险保单已承保（各单位的银行帐号文件夹内未能找到相关的员工的银行帐号、开户名、开户行。三者缺一不可。）需团险负责人与对方HR沟通后客户提供银行信息，保全变更后方可。承保名错误：无论是员工名或是附属被保险人名错误均不能进行理赔。如：EM的附属被保险人贺莉莉，系统承保为贺丽利）。需团险负责人和对方HR沟通，确认员工的个人信息，保全变更后方可。就诊名与承保名不符：就诊人与系统中的承保名不符，不能进行理赔，需退回给客户，去就诊医院盖更正章，方可。身份证等不符：就诊人身份证、户照号、生日不符不予理赔。需团险负责人与HR联系，与员工确认，保全变更后方可。,问题件处理流程,常见问题案件的原因:曾用名：如客户更改过姓名，应提供相关证明供理赔审核，必要时做保全操作。承保名为英文或拼音：需客户填写正确的理赔申请书（承保名及相关资料）。补理赔材料：未提供齐全的理赔申请需补交。包括未交相关门诊病历复印件、住院清单复印件、出院小结复印件、住院费用清单复印件、化验报告复印件、发票原件、生育孕期检查记录复印件、结婚证明复印件、出生证明复印件等）医保结算：需提交有关部门盖过章的结算清单原件。已在其它保险公司理赔过的：需提供相关盖章后的保险公司理赔通知书或结算单或理赔分割单原件。死亡理赔：需受益人帐号、关系证明、委托书、身份证复印件等（具体参见身故索赔材料）。天津员工：需提交第二联收据正联。系统中名字间有空格：如：（员工名为王红，系统为王 红），需保全变更后方可。临时出差：临时出差的员工在出差地就诊（补充的险种未能医保卡）需提供HR出差证明。工伤：需提供HR工伤证明。,问题件处理流程,问题件登记路径：问题案件位于：Z:23_理赔问题案卷问题案卷进行版GE问题案件位于：Z:23_理赔问题案卷问题案卷进行版GE理赔（未处理的问题件黑色，已完成的问题件红色）问题案件的操作流程如录入、审核碰到上述问题时，均列入问题案卷里登记，待团险相关人员处理后做理赔或退件。登记时，按投保单位、案卷发生时间登记。依次填写问题案件发生日期、主被保险人附属被保险人（就诊人）姓名、问题案件发生原因、收件日期、工作地点、客户联系方式等。,孤件回退流程,回退孤件的常见原因未承保：未承保是指还未在我公司建立保险关系的客户（在系统中不能录入）未在承保期：保单生效前就诊或是保单终止后就诊的均属于未在承保期。（在系统中不能录入）无保险责任：没有参加医疗保险或生育险责任等。（在系统中不能录入）未医保结算：退回案件客户在当地医保地结算完重新递交。发票名与承保名不符：退回案件至就诊医院盖更正章更改索赔人姓名。生育完一起理赔：如早孕，待流产、生育完一起理赔。其他：由团险事业部负责人看到问题案卷后与客户联系过，因某种原因要求退回资料，补全后再递交理赔申请。,孤件回退流程,回退孤件的登记路径退单登记位于Z:23_理赔问题案卷问题案卷进行版退单登记表回退孤件的操作流程如录入审核遇到上述问题时，均进行退单登记。退单登记时，填写登记日期、主被保险人就诊人姓名、退单原因。同时有退单登记本，由团险收单员确认并签名。,特殊理赔案件流程图,协议案件协议案件是指因条款责任约定不明或事故责任界定不清时，与受益人达成协议，按一定比例进行各个理算项目的给付处理的案件。案件事实或依据模糊，不能确定保险责任的归属，或者事实部分模糊，尚未最终确定保险责任的范围，而作出的比例赔付或先予支付。事实模糊状态，要参考各种因素的大小