酸碱失衡监护

酸碱平衡失调的诊治,病例1：男，23岁，全身烧伤93%/64%（总面积/三度）伴MODS。同步电解质血气分析结果如下，该患者有何种体液代谢失调？如何判断？Na+ 132mmol/L，Cl-103mmol/L，K+ 3.7mmol/LpH 7.47，PCO24.4KPa，HCO3-act 23.3mmol/LBE-ECF -0.3mmol/L，BE-B 0.2mmol/LHCO3-std 24.7mmol/L，ctCO2 24.4mmol/LcpH 7.47， cPCO2 4.4KPa，PO2 21.66mmol/L（呼吸机），O2Sat 99.2%,一、常用指标,（一）一般指标,1 血电解质Na+：正常参考值 135145mmol/L；K+：正常参考值 3.55.5mmol/L；Cl- ：正常参考值 96108mmol/L； 2 血气分析(与酸碱平衡有关）pH(血浆酸碱度)：7.357.45(7.40)；PaCO2(动脉二氧化碳分压)：4.676.00kPa(3545mmHg),平均5.3kPa(40mmHg)，为呼吸性酸碱失衡的指标；HCO3-act(实际碳酸氢盐，AB)：2127(24)mmol/L，为代谢性酸碱失衡的指标；,HCO3-std(标准状态下HC03- ，SB): 24(2227) mmol/LBE-ECF(细胞外液碱剩余): 03 mmol/LBE-B(全血碱剩余): 03 mmol/LTCO2(血浆C02总量):1925 mmol/L(动脉血)，2227 mmol/L(静脉血),3.其它血气指标Pa02 (动脉血氧分压)：10.613.3kPa或80100mmHgPA02(肺泡气氧分压)：13.3kPa或100mmHg02Sat (动脉血氧饱和度)：96302Ct (动脉血氧含量)：1921m1(20ml)AaD02（肺泡-动脉血氧分压差)：1.3 0.7kPa,（二）特殊指标,1 AG(阴离子间隙),Na 1405mmol / L,AG124,AB243,Cl-1026mmol / L,UA,UC,AG = UA-UC = Na-(C1-+HC03-),2 校正Cl-,Na,AG124,AB243,Cl-,校正Cl实测Cl-（实测Na140）5,增加Na,增加Cl-,校正Cl-,3 潜在HCO3-,Na 1405mmol / L,AB,Cl-1026mmol / L,实测AG,潜在HCO3-实测HCO3-AG,AG124,AG,潜在HCO3-,4 单纯性酸碱失衡预计代偿公式,原发失衡原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时间代谢性酸中毒 HCO3 PCO2 PCO240(24HCO3)1.22 12-24小时代谢性碱中毒 HCO3 PCO2 PCO240(HCO324)0.95 12-24小时呼吸性酸中毒急 性 PCO2 HCO3 HCO324(PCO240)0.071.5 几分钟 慢 性 PCO2 HCO3 HCO324(PCO240)0.43 3-5 天呼吸性碱中毒急 性 PCO2 HCO3 HCO324(40PCO2)0.22.5 几分钟 慢 性 PCO2 HCO3 HCO324(40PCO2)0.52.5 2-3 天 注：代表增加，代表减少,二、酸碱平衡的调节,(一)体液的缓冲系统,细胞内外离子交换（一般在24小时完成）,3K,细胞,2Na1H,细胞,3H,3H,2Na1K,2Na1K+,细胞,酸中毒,碱中毒,HCO3-,H2CO3(PCO2),20,1,代碱或代偿性呼酸,代酸或代偿性呼碱,呼碱或代偿性代酸,呼酸或代偿性代碱,(二)肺的呼吸,主要是通过调节CO2的排出量，来维持呼吸性酸碱平衡，而血中PaCO2改变，也即调节了血中的H2CO3 ，起作用快，仅需1030min；,HHCO3 H2CO3 H2OCO2 （增多） 碱贮 （呼出）,(三)肾的排泄,通过Na+-H+交换，排H+；HCO3-重吸收；产生NH3与H+结合成NH4排出；尿的酸化，排H+。另外，血K+下降，肾小管上皮细胞内K+降低而H+升高，H+分泌增多；血K+升高，H+分泌减少。起作用一般在4h以后，但调节作用最强，主要调节代谢性酸碱平衡。,三、酸碱平衡失调,病例2：女，44岁，因“胆总管结石术后2年右上腹痛伴黄疸1月”入院，入院诊断：慢性胆管炎（急性发作）。入院后化验：Na 136mmol/L， Cl- 100mmol/L， K3.7mmol/L， CO2-CP 18mmol/L ，主管医生鉴于CO2-CP 1822mmol/L（正常值22-27mmol/L），拟诊“代谢性酸中毒”，予“5%SB 250ml iv gtt qd”，4天后，该患者精神差，呼吸微弱，病情恶化。复查血气分析结果如下：pH 7.63，CO27.2KPa，PO2 5.7KPa，BE17.0mmol/L，HCO3- 41mmol/L，TCO2 41mmol/L，02Sat 81该病人是何种类型的体液代谢失调？造成该种体液代谢失调的原因是什么？我们应吸取什么教训？,（一）酸碱失衡类型,1、单纯性酸碱失衡（SABD）：代谢性酸中毒（代酸）；代谢性碱中毒（代碱）；呼吸性酸中毒（呼酸）；呼吸性碱中毒（呼碱）2、双重性酸碱失衡（DABD）：呼碱+代酸；呼碱+代碱；呼酸+代酸；呼酸+代碱；代酸+代碱3、三重性酸碱失衡（TABD）：呼碱+代酸+代碱（呼碱性TABD ）；呼酸+代酸+代碱 （呼酸性TABD）,（二）酸碱失衡的判断,根据pH、PCO2、HCO3-值确定原发性酸碱失衡类型。根据酸碱失衡的预计代偿公式与潜在HCO3-确定有无双重酸碱失衡。根据血Cl-和AG值，判断是否并发高Cl-性代酸或高AG性代酸。根据电中和原理与潜在HCO3-判断有无三重酸碱失衡。,判断步骤,1、原发性酸碱失衡类型的确定,当pH7.40时，原发失衡为碱中毒，此时当PaCO24.67kPa或HCO3-27mmol/L，分别表示原发性呼碱或原发性代碱 。当pH7.40时，原发失衡为酸中毒，此时当PaCO26.00 kPa或HCO3-22 mmol/L ，分别表示原发性呼酸或原发性代酸 。当pH7.40时，如PaCO24.67kPa，HCO3-22 mmol/L，表示呼碱合并代酸；PaCO26.00kPa， HCO3-27mmol/L，表示呼酸合并代碱。,2、确定有无双重酸碱失衡,原发失衡为呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱的预计代偿公式，计算 HCO3代偿范围，判断有无合并代谢性酸碱失衡。原发失衡为代谢性酸碱失衡类型，应根据代酸或代碱的预计代偿公式，计算 PaCO2代偿范围,判断有无合并呼吸性酸碱失衡。,判断程序,HCO3-,预计限 呼酸+代碱 PCO2,HCO3-呼酸预计代偿公式 HCO3-,预计限 呼酸 HCO3-,预计限 7.40 HCO3- PCO2,HCO3- 呼碱+代碱 HCO3-,预计限 PCO2,HCO3-呼碱预计代偿公式 HCO3-,预计限 呼碱 HCO3-,预计限 呼碱+代酸,3、判断是否并发高Cl-性代酸或高AG性代酸当AG16mmol/L时，为高AG性代酸。当校正Cl-108mmol/L时，为高Cl-性代酸。若两者同时升高，考虑为混合性代酸。4、判断三重酸碱失衡根据电中和原理：HCO3-AGCl-。当Cl-不变时：HCO3-AG，即AGHCO3-，此时应用高AG性TABD判断法判断代碱。当AG不变时:Cl-HCO3-，即Cl-HCO3-。此时用正常AG高Cl性TABD判断法判断代碱。,酸碱失衡判诊断的注意事项,必须使用同步血气与电解质。 严格质控电解质的测定。同时尚需结合病史、体格检查和其它非电解质的生化检查。,实例判断,实例1：男，23岁，全身烧伤93%/64%（总面积/三度）伴MODS 。Na+ 132mmol/L，Cl-103 mmol/L，pH 7.47，PCO24.4KPa，HCO3- 23 mmol/L。判断步骤如下：根据pH7.477.40，PCO24.44.67，HCO3-2324，判断为原发性呼碱；利用呼碱预计代偿公式计算HCO3-24-(40-4.47.5)0.5 2.51823；计算AG132-103-236,16，示无高AG代酸；因Na+132 135，故需计算校正Cl-103+(140-132)-5106mmol/L，结果在正常范围内；结论：慢性失代偿性呼吸性碱中毒,实例2：男，64岁，慢支（急性发作），肺气肿，肺心病，型呼衰。Na136mmol/L，Cl-100mmol/L，K3.7mmol/L，pH 7.33，PCO2 8.6KPa，PO27KPa，HCO3- 35mmol/L。判断步骤如下：根据pH7.336.0，HCO3-3527，判断为原发性呼酸； 利用慢呼酸预计代偿公式，计算HCO3-24+（8.6 7.5-40)0.4330.836.8，HCO3-35在代偿范围内；计算AG136-100-351,16，提示无高AG代酸。结论：慢性失代偿性呼吸性酸中毒。,实例3：女，26岁，急性化脓性胆管炎伴休克。Na136mmol/L，Cl-99mmol/L,K2.9mmol/L，pH7.34，PCO23.1KPa,PO27.3KPa，HCO3- 13mmol/L。判断步骤如下：根据pH7.347.40，PCO23.14.67，HCO3-1322，判断为原发性代酸； 利用代酸预计代偿公式计算PCO240(24HCO3-)1.22 7.5=40-（24-13)0.52.57.54.264.93KPa，3.14.26,比机体的代偿低限还低，提示合并呼碱； 计算AG136-99-1324,16，示高AG代酸；Na136,Cl-99 mmol/L，在正常范围内；Cl-不变，应用高AG性TABD判断法，即当AGHCO3-时，表示合并代碱，AG=24-14=10,HCO3-=24-13=11,1011，表示未合并代碱。结论：呼吸性碱中毒高AG性代谢性酸中毒。,实例4：男，56岁，全身烧伤85%/64%（总面积/三度）伴脓毒症。Na161mmol/L，Cl123 mmol/L，pH 7.42，PCO24.16KPa，HCO3 20 mmol/L。判断步骤如下：根据pH7.427.40，PCO24.164.67，HCO32024，判断为原发性呼碱；利用呼碱预计代偿公式计算HCO324（404.167.5) 0.52.517.122.1；计算AG1611232018，16，示合并高AG代酸；因Na161145，故需计算校正Cl123（161140）5106 mmol/L，结果在正常范围内；Cl不变，应用高AG性TABD判断法，即潜在HCO3呼碱代偿上限法，20(1814)24 mmol/L，潜在HCO32422.1，表示高AG代酸合并代碱。结论：呼碱高AG代酸代碱。,（三）酸碱失衡的治疗,（1）代谢性酸中毒高AG性代酸: 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒。高氯性代酸: HCO3-丢失、肾血管酸中毒 、服用氯化铵后。首先在于处理原发病、扩容、 纠正组织缺氧，其次如pH或HCO3- 明显降低或症状较重才考虑补碱。补充碱量（mmol）=（正常HCO3- （24） - 测定HCO3- ） 体重（kg）0.2计算出HCO3- mmol量，再按NaHCO3 1g=12mmol HCO3-折合成5% NaHCO3 ，即5% NaHCO3 1.66ml=1mmol HCO3- 。一般首先可用计算量的1/31/2于23h内静脉滴注，以后再根据血气结果酌定。补碱指标：pH7.2或HCO3-7.60)。盐水抵抗性代碱(尿氯大于20mmol/L，见于盐皮质激素分泌过多、 循环血容量减低、肾功能障碍、严重的低血钾与纠酸时补碱过量)：给氯化钾，严重时给稀盐酸或盐酸精氨酸。 补充酸量（mmol）=（测定HCO3- -正常HCO3-） 体重（kg）0.2 10g盐酸精氨酸含有48mmolH+和Cl-,病例2判断,诊断：代谢性碱中毒判断步骤：根据pH7.637.40，PCO27.26.0，HCO3-6527，判断为原发性代碱； 利用代碱预计代偿公式计算PCO240+(HCO3- 24)0.95 7.5=40+（41-24)0.957.56.177.51KPa，7.2在代偿范围之内。原因：补碱过多（使用5%SB）教训：1.不能仅根据CO2-CP 或HCO3- 值的低、高就武断判断代酸或代碱；2.判断酸碱失衡必须同步检测电解质与血气分析，严忌仅根据电解质中HCO3-值就进行诊断；3.严格掌握补碱的适应症，“宁酸勿碱”。,（3） 呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒（见于气道梗阻、呼吸中枢病变、药物所致者）: 清理呼吸道，保持呼吸通畅；吸02；适当应用呼吸兴奋剂；避免用镇静剂；血pH在7.20以下，可斟情给予碱性药物。慢性呼吸性酸中毒（见于阻塞性肺气肿、肺纤维化）: 纠正缺02与排出CO2，严重缺02时应用呼吸机；应用呼吸兴奋剂；若呼酸较重（pH7.50或pH7.10时，才考虑适当补充酸性和碱性药物。,（四）酸碱失衡的监护,呼吸监护1、观察呼吸运动：呼吸深大代谢性酸中毒，可以导致呼吸性碱中毒；呼吸浅慢代谢性碱