血压血脂治疗

抗动脉粥样硬化事件的高血压治疗策略 -降压药联合他汀-,吉林大学第二医院 孟晓萍,中国心血管病报告 2006,每年新增高血压患者1000万,2006年中国高血压人数2亿,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素,Mancia G. et al., J Hypertens 2004; 22:51-57,0,1,2,3,4,其它心血管危险因素,13.7%,39.8%,32.4%,12.1%,2.0%,522,1518,1235,461,76,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者比例 (%),85%高血压患者有1-3个危险因素,高血压常与其他心血管危险因素合并存在,血压与卒中、冠心病,2,4,8,16,32,142,125-131,182 (4.7),182-202 (4.7-5.2),203-220 (5.2-5.7),221-244 (5.7-6.3),胆固醇(mg/dL, mmol/L),收缩压(mm Hg),245 (6.3),死亡数/10,000病人年,N=316,099,12,3,14,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,收缩压与胆固醇对冠心病死亡危险的协同作用,-52%,-38%,-21%,-16%,卒中,心衰,CVD死亡,CHD事件,收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg,风险降低 (%),Collins and Peto, 1994,降压治疗的临床获益明显,17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,667名）,0,25,50,75,100,125,150,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5,209),MRFIT研究(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,50,40,30,20,10,0,高胆固醇：冠心病的主要危险因素,Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-21.,16项试验，29,000例接受降脂治疗的患者，随访3.3年,降低LDL-C对冠心病事件和卒中的影响,LDL-C,脑卒中,总死亡率,非致死性/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,降低(%),*可信限未报告；95% CI, 14%-41%；95% CI, 16%-37%；95% CI, 12%-31%,-30,-33,-29,-28,-22,*,*,同时降压,降胆固醇， 是否最大幅度地降低卒中，冠脉事件？,氨氯地平 培哚普利,阿替洛尔 苄氟噻嗪,19,257 名高血压患者,PROBE 设计,ASCOT-BPLA5.5年后终止,研究者发起的多国随机对照研究,安慰剂,阿托伐他汀 10 mg,双盲,ASCOT-LLA3.3年后终止,10,305名患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL),ASCOT设计：针对高血压合并危险因素的患者,同时降压、降胆固醇：更多临床获益,冠脉事件的获益,“传统”降压药 vs 安慰剂,降压基础上,他汀 vs 安慰剂,降压药他汀 vs安慰剂,如冠脉事件率=10%下降36%, 冠脉事件率=6.4%再下降16%, 冠脉事件率=5.4%,事件下降(%),事件下降(%),16%,36%,46%,卒中事件的获益,“传统”降压药 vs 安慰剂,降压基础上,他汀 vs 安慰剂,降压药他汀 vs 安慰剂,38%,27%,55%,氨氯地平为基础的降压方案他汀,“传统”降压药 vs 安慰剂,“新”降压药 vs “传统”降压药,“新”降压药他汀 vs 安慰剂 X2,如冠脉事件率=10%下降10%, 冠脉事件率=9.0%再下降53%, 冠脉事件率=4.23%再下降16%，冠脉事件率=3.55%,同时降压(不同方案)，降胆固醇(方案相同)对冠脉事件的联合效应,事件下降(%),事件下降(%),16%,10%,64%,阿替洛尔为基础的降压方案他汀,“传统”降压药 vs 安慰剂,他汀 vs 安慰剂,“传统”降压药他汀 vs 安慰剂 X2,53%,16%,16%,30%,他汀 vs 安慰剂,如降胆固醇方案相同，与阿替洛尔为基础的降压方案比较，以氨氯地平为基础的降压方案，更多降低冠脉事件,氨氯地平为基础的降压方案他汀,同时降压(不同方案)，降胆固醇(方案相同)对卒中事件的联合效应,阿替洛尔为基础的降压方案他汀,“传统”降压药 vs 安慰剂,“新”降压药 vs “传统”降压药,“新”降压药他汀 vs 安慰剂 X2,如冠脉事件率=10%下降23%, 冠脉事件率=7.7%再下降27%, 冠脉事件率=5.62%再下降38%，冠脉事件率=3.49%,事件下降(%),事件下降(%),38%,23%,65%,“传统”降压药 vs 安慰剂,他汀 vs 安慰剂,“传统”降压药他汀 vs 安慰剂 X2,27%,38%,27%,55%,他汀 vs 安慰剂,如降胆固醇方案相同，与阿替洛尔为基础的降压方案比较，以氨氯地平为基础的降压方案，更多降低脑卒中事件,Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827,高血压人群的未来治疗方向以抗动脉粥样硬化事件为核心的治疗策略,他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗，尤其是CVD风险高的患者。高血压的主要治疗目标是降低CHD和卒中风险，他汀是实现这一目标最有力的保证。 毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。 Dr. Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）,高血压指南：高血压患者降胆固醇治疗,其他降压药舒张压达标率仅为50%,63.7%,这是一项随机双盲研究，共868名21-70岁的轻中度高血压患者，分别接受阻滞剂（阿替洛尔25-100mg/d）、ACEI（依拉普利5-20mg/d）、利尿剂（氢氯噻嗪12.5-50mg/d）、钙拮抗剂（尼群地平10-40mg/d),单药治疗48周。此图显示的是治疗8周时的舒张压达标率,2007 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,有没有更优的高血压药？,这是一项在我国进行的多中心研究，共968名平均年龄55.3岁的轻中度高血压患者，在1-2周清洗期后，接受厄贝沙坦/氢氯噻嗪（150-300mg/12.5-25mg）治疗8周。主要观察患者舒张压达标情况。,77.83%,Thomas Philipp,et al.BMJ.1997;315:154-9,组成固定复方制剂的两种药物应满足降压作用协同或相加、不良反应相互抵消或至少不重叠的基本要求。,ARB与HCTZ的不良反应恰恰可以相互抵消。, ARB类药物最常见不良反应之一是升高血钾,而HCTZ可降低血钾,因此ARB/HCTZ复方制剂一般对血钾无显著影响。利尿剂通过减少血容量发挥降压作用,但同时可能会兴奋交感神经并进一步激活肾素-血管紧张素系统,对心血管系统产生不良影响,但ARB可有效阻滞AT1受体,抑制血管紧张素活性。利尿剂可能干扰血糖和血脂代谢,但ARB类药物可改善糖脂代谢。,中国高血压防治指南 (2005) 中国成人血脂异常防治指南（2007）,危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、女65岁）、低HDL-C,COSMOS研究冠状动脉粥样硬化研究采用血管内超声测定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用COronary atheroscerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin,评价瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗76周对CHD和高胆固醇血症的日本患者动脉粥样硬化斑块的影响采用血管内超声 (IVUS) 测定斑块体积的进展,Circ J 2009;73(11):2110-7.,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,Takayma T, et al. Circ J 2009;73:2110- 7.,COSMOS研究：在亚洲人群中瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg有效降低LDL-C并升高HDL-C,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,LDL-C 140.2-82.9 38.6%HDL-C 47.1-55.2 19.8%,终点分析：动脉粥样硬化病变体积百分比,Circ J 2009; 73: 2110 2117.,7.3%,*,斑块体积,管腔体积,0.8%,#,血管体积,COSMOS研究：临床启示,验证他汀类药物常规剂量在亚洲人群中真正逆转动脉粥样硬化斑块的研究在亚洲人群中，瑞舒伐他汀常规剂量 2.5-20mg 即可显著逆转动脉粥样硬化斑块，平均斑块体积减少5.1% (P0.001),Circ J 2009;73(11):2110-7.,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,托妥对高血压患者颈动脉斑块的作用,60例高血压合并颈动脉硬化的患者，分A、B组各30例。A组给予托妥10mg一天一次，贝尼地平4mg一天一次B组给予托妥20mg一天一次，贝尼地平4mg一天一次观察6个月后颈动脉内膜-中膜厚度（CMT）和颈动脉斑块的变化,晋万强等.瑞舒伐他汀强化降脂对高血压病患者颈动脉粥样硬化斑块的影响J.临床合理用药 .2010,3（11）：3-5,托妥对高血压患者颈动脉斑块的作用,晋万强等.瑞舒伐他汀强化降脂对高血压病患者颈动脉粥样硬化斑块的影响J.临床合理用药 .2010,3（11）：3-5,中等高危（2个以上的危险因素，10年冠心病风险1020）的患者，推荐的LDL-C目标是130mg/dL，但是将目标值定为100mg/dL也是一种治疗的选择( 来自ASCOT研究结果）患者基线LDL-C在100129mg/dL之间时，可应用后一种目标值,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,。,美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATP) 补充说明,2007 ESH/ESH高血压指南关于高血压患者相关风险因素的治疗,所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病，应考虑使用他汀控制总胆固醇和LDL-C (TC4.5mmol/L，LDL-C20%为 冠心病等危症。*急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。,中国成人血脂异常防治指南高血压中危、高危患者：LDL-C目标值：130mg/dl或100mg/dl,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,治疗的高血压患者,即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）,无高血压患者,P=0.0001,荟萃分析：降压抗AS能实现更多心血管保护,BMJ. 2003;326:1419,降压药,他汀,阿司匹林,叶酸,总计,缺血性心脏病风险降低(%),46%,61%,32%,16%,88%,其中他汀的获益最显著！,=,我们要从单纯关注血压或血脂值，转变为关注CV总体风险。 J. Emberson et al and Jackson et a