经不调

第八章 妇儿科病证,第一节月 经 不 调,中医妇科中月经不调的含义有广义与狭义之分。广义的月经不调，泛指一切月经病。狭义的月经不调，是指月经周期、经量、经色、经质等发生异常，并伴有其它病证而言，为妇科常见病证之一。,2,月经不调是以月经的周期及经量、经色、经质的异常为主的月经病。 本篇所论月经不调包括月经先期、月经后期及月经先后不定期等内容。,因气候、环境、生活和情绪波动等因素，引起月经周期的暂时改变，不作病态论。,月经的生理 1.月经：指有规律的、周期性的子宫出血。 周期：两次月经第一天间隔的时间。 经期：子宫出血持续的时间。 经量：总量约5080ml。 经色：多为暗红。 经质：不稀不稠，无特殊的气味。 伴随症状：一般无特殊不适，仅部分女性经前和经期有轻微的腰酸，腹胀，情绪变化等。 特殊情况：并经、居经（季经）、避年、 暗经。,4,月经产生的机理,5,肾气盛,天癸至,督脉调节，带脉约束,任 脉 通 (精血津液旺） 冲任二脉相资 太 冲 脉 盛 血海按时满盈（聚脏腑之血）,血溢胞宫月经来潮,气血,腑脏,2.月经与脏腑的关系： 肾、肝、脾 。3.月经与气血的关系： 血是月经的物质基础，气是运行血的动力。,6,月经先期(经早) 月经不调分类 月经后期(经迟) 月经先后无定期(经乱)正常月经周期: 为 2135天，平均28天。,7,中医学认识,中医学认为月经与肝、脾、肾关系密切，肾气旺盛，肝脾调和，冲任脉盛，则月经按时而下。,8,西医学的认识,西医学认为，月经受垂体前叶和卵巢分泌的激素的调节，而呈现周期性子宫流血。如丘脑下部垂体卵巢三者之间的动态关系失于平衡月经不调。,9,病因病机,外因：外感六淫（寒热湿） 内伤：肝气郁结 肝肾不足 气血失调 脾气亏虚 月经紊乱,10,11,1.月经先期：素体阳盛过食辛辣 热扰血室 肝郁化火阴虚内热 月经先期脾气虚弱固摄无权,12,2.月经后期感受寒邪寒凝血脉素体阳虚血行无力久病阴虚 月经后期 血海空虚脾气虚弱,13,3.月经先后无定期： 阴虚内热先期肾虚 精血不足 后期 行血无力 先后不定期 疏泄不及后期肝气郁结 化火动血先期,14,辨证要点 重点是月经的期、量、色、质、 气味的变化及伴随月经而出现的症状。基本治则： 重在调经，调理气血。 补肾、扶脾、疏肝。,月经先期,概念： 凡月经周期提前7天以上，连续2个周期以上者。 辨证要点： 辨虚（气虚）实（血热）,15,16,实热：量多、色深红或紫、质粘稠。虚热：月经量或多或少、色红、质稠。气虚：月经量多、色淡、质稀。,月经后期,概念： 凡月经周期延后 7天以上，甚至 3 5 个月一行，连续 2 个周期以上者。辨证要点： 首辨虚（肾虚）实（寒湿郁）,17,血寒：月经量少、色黯、有血块。血虚：月经量少、色淡。肾虚：气滞：,月经先后不定期,概念： 凡月经不按周期来潮，时而提前， 时而错后1周以上，并连续 3 个周期以上者。辨证要点： 辨虚（肾虚）实（肝郁）。,19,20,肝郁：月经量或多或少，色紫黯有块，经肾虚：月经量少、色淡。,类证鉴别,月经先期应与经间期出血、青春期、更年期月经先期相鉴别。月经后期应与妊娠、青春期、更年期月经后期相鉴别。妇科检查B超或气腹造影以排除子宫及卵巢器质性疾病。月经先后不定期应与青春期、更年期月经紊乱相区别。妇科检查及B超等排除器质性病变测基础体温阴道涂片宫颈黏液结晶检查以了解卵巢功能情况。,21,治疗1.基本治疗治病求本：处方选穴的主要范围：,（1）月经先期（经早）治法：清热益气调经。取任脉及足太阴经穴为主主穴：关元、三阴交、血海。,关元为任脉经穴，足三阴经之交会，故为调理冲任要穴； 三阴交调理肝脾肾，为调经之要穴。 血海足太阴脾经腧穴，为脾血归聚之海，善于调理血分，治血分病证，清泻血分之热 。,25,配穴：气虚：足三里、脾俞、气海、三阴交。兼小腹冷痛四肢欠温者加灸肾俞、关元。虚热：三阴交、太溪。实热：太冲、三阴交、血海、地机。烦热口渴甚者加曲池、中极，虚烦不得眠者，加然谷、神门。操作方义,月经先期配穴：气不摄血-加足三里（ST36）脾俞(BL20) 阴虚血热-加太溪(KI3) 阳盛血热-加三阴交(SP6)、地机(SP8) 肝郁化热加太冲(LR3)或行间(LR2),26,（1）耳穴埋藏取子宫、卵巢、内分泌区为主穴。气虚加脾区、肾区；阴虚加肝区。经前10天即用油菜籽埋穴或耳针埋藏。（2）体针气虚针脾俞(BL20) 、肾俞(BL23) 、足三里（ST36）穴，用补法；阴虚针肝俞（BL18）、三阴交(SP6)穴，用补法；血热针血海(SP14)、三阴交(SP6)穴，用泻法,2.其他治疗,（3）针挑法：在督脉的阳关(DU3)穴至腰俞(DU2)穴之间任意挑选一点，用消毒针挑破表皮0.2-0.3厘米、深约0.10.15厘米。自上而下连挑三针，间隔0.1厘米。挑时以有针刺感或出血为好。挑后消毒针孔贴盖纱布。本法在月经量开始增多时使用为好。阳关(DU3)穴：在第四腰椎下凹陷中。腰俞(DU2)穴：在两骶角(肛门旁的尾骨上方左右可以摸到小黄豆大小的圆骨)下缘的小凹窝中。,（4）敷脐法：生地(Rehmannia glutinosa Libosch)、地骨皮(Cortex Lycii)各12克，丹皮(Paeonia suffruticosa Andr. )、黄柏(Cortex Phellodendri Chinensis)、青蒿(Sweet Wormwood Herb)各10克，研成粉，取少量醋调成厚糊状敷于脐孔上，胶布固定。每日换1次。,（5）敷穴法：蓖麻子仁(Ricinus communis)10克，捣烂如泥，敷于头顶百会(DU20)穴。见干燥后即更换。（6）艾灸法：用艾条灸隐白(SP1)穴，每次20分钟，每日2次。本法最好在月经多前即灸。隐白穴：在脚拇趾甲内侧角外一分处。无艾条时可用香烟代替。,31,（2）月经后期（经迟）治法：温经散寒，补血调经。取 任脉、足阳明、太阴经穴。主穴：气海、三阴交、归来。,气海为任脉经穴，可调一身之气；灸可温经散寒； 三阴交为足太阴脾经经穴，且与肝经、肾经交会。可调补三阴而和血调经 ； 归来为足阳明经穴，可调理气血而调经。,配穴：血寒：关元、命门、腰阳关。血虚：肾俞、太溪气滞：太冲、蠡沟、血海、地机、子宫小腹冷痛喜按者加肾俞；下腹冷痛拒按者加归来、天枢。乳房、胸胁胀痛者，加支沟、膻中。方义,气虚针脾俞、肾俞，用补法血虚针血海、足三里、脾俞，用补法；血寒针血海、三阴交、肾俞，加艾柱温针气滞取内关、阴陵泉、归来，用泻法。,月经后期配穴：肾精亏虚-肾俞、太溪 阳虚寒凝-加命门、腰阳关 肝郁气滞-行间、太冲 寒滞冲任-加灸归来、子宫 痰湿阻滞-加脾俞、丰隆。,35,操作： 气海(RN6)、三阴交(SP6） 毫针补法。 归来(ST29)用泻法 配穴补虚泻实 寒滞冲任者，可用灸法或温针灸,（1）耳针取子宫、卵巢、内分泌区、内生殖器区为主穴，经前1014天用油菜籽埋穴或耳针埋藏。,2.其他治疗,（2）艾灸 艾灸关元(RN4)穴、肾俞(BL23)穴 。,39,（3）月经先后无定期（经乱）治法：疏肝益肾，调理冲任。取任脉及足阳明、太阴经穴为主主穴：关元、三阴交,关元为任脉经穴，精血之室，元气之所，补肾培元，通调冲任； 三阴交为足太阴脾经穴，又是三阴经之交会穴，能补脾胃、益肝肾、调气血； 肝俞乃肝之背俞穴，有疏肝理气之功。,配穴：肝郁：肝俞、太冲、蠡沟、血海、归来。肾虚：关元、气穴、肾俞、太溪。腰膝四肢冷痛和四肢欠温者，加命门。小腹胀痛甚者，加地机。口干、心烦、少寐者，加阴谷或三阴交。,配穴：肝郁气滞-加期门(LR14)、太冲(LR3) 肾气不足-加肾俞(BL23)、太溪(KI3)操作：肝俞(BL18)用毫针泻法 其余主穴用补 配穴补虚泻实,42,43,2.其他疗法（1）耳针法 选穴：皮质下、内生殖器、内分泌、肾、肝、 脾。 操作： 每次选24穴，毫针刺用中等刺激，或用耳穴贴压法。,（2）皮肤针法 取穴：选背腰骶部夹脊穴或背俞穴，下腹部任脉、肾经、脾胃经，下肢足三阴经。 操作：用梅花针叩刺，至局部皮肤潮红，隔日1次。,（3）穴位注射法 选穴：关元、三阴交、气海、血海、肝俞、 脾俞、肾俞。 操作：每次选23穴用5%当归注射液或10%丹参注射液，每穴注入药液0.5毫升，隔日1次。（4）艾灸艾灸关元、气海、肾俞,45,按语,针灸对月经不调有很好的疗效，但切勿将早孕、宫外孕当成月经不调治疗。生殖系统器质性病变引起的月经不调，应及早作适当处理，以免延误病情。 注意经期卫生，少进生冷及刺激性饮食；调摄情志，避免精神刺激；适当减轻体力劳动强度。,46,一般多在经前5-7天开始治疗，至下次月经来潮前再治疗，连续治疗3-5个月，直至病愈。若经行时间不能掌握，可于月经净止之日起针灸 ，隔日1次，直到月经不潮时为止，连续治疗3-5个月。,47,针灸治疗本病的时机 一般多在经前57天开始治疗，连续57次，至下次月经来潮前再针。 也有认为实证宜在经前710天开始治疗，每日1次；虚证于行经后12天即开始治疗，隔日1次。行经期间停针。连续治疗35个月经周期。也有人主张在排卵前期针刺治疗，或将皮内针埋于所选腹部任脉穴，改善迟发性排卵，治疗卵巢功能异常。 行经期若进行针刺治疗，应注意不用过强刺激，尤其是小腹及腰骶部穴位，以免引起月经过多。,1秦其兴用针刺归来治疗经迟，对各型经迟患者均首选归来穴，针直刺或向耻骨联合处横刺152寸，针用泻法，针感以放射到小腹及外生殖器为佳。血寒者加温针灸，泻血海；血虚加针补三阴交，针补血海；肝郁加针泻曲泉、太冲穴。用本法治疗经迟，屡用屡效。 2吴思平将180例月经不调患者随机分为艾灸组与电针组。两组选穴相同，均取关元、气海、肾俞、足三里穴。电针组得气后用G6805电针机分别接在关元与气海、肾俞与肾俞、足三里与足三里。通电20min，每2天1次，6次为1疗程。艾灸组将艾炷直接置于穴位皮肤处，点燃施灸，每穴6壮，每隔3天1次，7次为1疗程，疗程中间休息35天，月经期暂停针灸。结果艾灸组98例，总有效率908。而电计组共82例，总有效率683。经统计学分析，两组疗效差别非常显著（P0005）。,小结,概述 ：定义、分类 、正常月经周期病因病机：与肝、脾、肾、冲任密切相关。辨证论治：主症、兼证、治法、主穴。其他疗法：耳针法、皮肤针法、穴位注射法。,50,病案,51,患者女，31岁，月经初潮至今，月经先期，甚至半个月经行一次，量多，色紫黑有块，质粘稠，在行经前腰酸腹胀，心烦易怒，口干苦，胸闷不适。 诊断：月经先期 中医学认为本病因肝郁化火，热上冲任而成。治疗宜疏肝解郁，养血清热。 处方：丹栀逍遥散,处方：丹皮10g、栀子10g、柴胡(10g 、当归10g 、白芍10克，白术15g、茯苓15克，生甘草6g、炒薄荷6克。 4付，水煎服，日一剂 取穴：三阴交(SP6)、中极(RN3)、太冲(LR3)、血海(SP10)，操作：均平补平泻，每次留针30分钟，每5分钟行针得气一次。,53,月经先期,概念： 凡月经周期提前7天以上，连续 3 个周期以上者。 辨证要点： 辨虚（气虚）实（血热）,54,55,（一）气不摄血,主症：月经提前，色淡质稀，神疲肢倦， 气短懒言，纳少便溏，舌淡红， 苔薄白，脉缓弱。治法：补脾益气，固冲调经。方药：归脾汤加减。成药：乌鸡白凤丸， 八珍益母胶囊。,处方如下：白术（Rhizoma Atractylodis Macrocephalae ）、 当归(Angelica sinensis)白茯苓(ChinarootGreenbrierRhizome)、 黄芪(Leguminosae）龙眼肉（Dried Longan Pulp ） 远志（ThinleafMilkwortRoot-bark）、 酸枣仁（Ziziphus jujuba ）、 木香（Aucklandia lappa Decne ） 炙甘草（Glycyrrhizae）、 人参（Panax ginseng C. A. Mey.）、 生姜（Zingiber officinale Roscoe）、 大枣（Fructus JUJUBAE Date）,（二）肝郁化热,主症：月经提前，色紫红质稠夹血块， 经前乳房少腹胀痛，烦躁易怒， 口苦咽干，舌红苔黄，脉滑数。治法：清肝解郁，凉血调经。方药：丹栀逍遥散加减。成药：安坤冲剂。,58,处方如下：,白术（RhizomaAtractylodisMacrocephalae）柴胡（RootofChneseThorowax）牡丹皮（Paeonia suffruticosa Andr. ）当归（Angelica sinensis） 茯苓 （Wolfiporia ）甘草（Glycyrrhizae）山栀（Fructus Gardeniae）芍药（Paeonia lactiflora）,（三）阴虚血热,主症：月经提前，量少，色红质稠， 颧赤唇红，五心烦热，舌红， 苔少，脉细数。治法：养阴清热，凉血调经。方药：两地汤,60,生地 (酒炒) （Rehmannia glutinosa Libosch）玄参（Figwort Root） 白芍药 (酒炒)（ Paeonialactiflora）麦冬肉 （Ophiopogon japonicus(L.f)Ker-Gawl. ） 地骨皮（Cortex Lycii） 阿胶（Equus asinus L.）,处方如下：,（四）阳盛血热,主症：经期提前，量多，紫红，质稠或夹血块，心胸烦闷，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治法：清热降火，凉血调经。方药：清经散,62,处方如下：,丹皮（Paeonia suffruticosa Andr. ）地骨皮（Cortex Lycii）白芍 (酒炒) （White Paeony Root）熟地 (九蒸) （Rehmannia glutinosa）青蒿 （Sweet Wormwood Herb）白茯苓（ChinarootGreenbrierRhizome）黄柏 (盐水浸炒)（Cortex Phellodendri 、Chinensis）,64,辩证论治,月经后期,概念： 凡月经周期延后 7 天以上，甚至 3 5 个月一行，连续 3 个周期以上者。辨证要点： 首辨虚（肾虚）实（寒湿郁）,65,证治分类,66,（一）寒滞冲任,主症：月经延后，量少色暗有血块， 小腹冷痛喜温，畏寒肢冷， 苔薄白，脉沉紧。治法：温经散寒，活血调经。方药：温经汤加减。成药：桂枝茯苓胶囊,67,处方如下：,吴茱萸（Tetradium ruticarpum）当归（Angelica sinensis）川芎（Rhizoma Chuanxiong ）芍药（Paeonia lactiflora）人参（Panax ginseng C. A. Mey.）桂枝（Cinnamomi Ramulus ）阿胶（Equus asinus L.）牡丹皮（去心）（Equus asinus L.）生姜（Zingiber officinale Roscoe）甘草（Glycyrrhizae）半夏（Pinellia Tuber）麦门冬（去心）（Ophiopogon Japonicus（Thunb.) Ker-Gawl.）,（二）肾精亏虚,69,主症：月经延后，量少色淡质稀，头晕 耳鸣，腰膝酸软，带下量多清稀， 面色晦暗，舌淡苔薄白，脉沉细。治法：补肾益气，养血调经。方药：大补元煎加减。成药：定坤丹，还少胶囊。,处方如下：,人参（Panax ginseng C. A. Mey.）山药（Dioscorea opposita ）熟地（Rehmannia glutinosa）杜仲（Eucommia ulmoides）当归（Angelica sinensis）山萸（Cornus officinalis）枸杞 （Lycium chinense）升麻 （RHIZOMA CIMICIFUGAE） 鹿角胶（Cervus nippon Temminck）,（三）阳虚寒凝,主症：经期延后，量少，色淡质稀，小腹隐痛，喜温喜按，腰酸无力，小便清长，大便稀溏，舌淡，苔白，脉沉迟无力。治法：温肾扶阳，养血调经方药：大营煎,71,处方如下：,当归（Angelica sinensis）熟地（Rehmannia glutinosa） 枸杞 （Lycium chinense）炙甘草（Glycyrrhizae） 杜仲 （Eucommia ulmoides）牛膝 （Achyranthes bidentata） 肉桂（Cinnamomum cassia）,（四）肝郁气滞,主症：经期延后，量少，色黯红或有血块， 小腹胀痛，胸闷不舒，舌黯红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：理气行滞，活血调经。方药：乌药散,73,处方如下：,乌药（Lindera aggregata (Sims) Kosterm.）木香（Saussurea costus）桂心 （Cinnamomum cassia）青橘皮 （Pericarpium Citri Reticulatae）蓬莪术（Rhizoma Curcumae Aeruginosae）,（五）痰湿阻滞,主症：经期延后，量少，色淡，质粘稠，形体肥胖，头晕心悸，脘闷呕恶，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，活血调经方药：芎归二陈汤,75,处方如下：,川芎（RHIZOMA CHUANXIONG） 当归（Angelica sinensis） 半夏（Pinellia ternata（Thunb.）Breit. ） 橘