保险与理赔总结

1 风险风险 人们在日常生活中 经常会遇到一些难以预料的事故和自然灾害 造成人身伤亡 人们在日常生活中 经常会遇到一些难以预料的事故和自然灾害 造成人身伤亡 财产毁损 这种无法预知的可能损失称为风险 换言之 财产毁损 这种无法预知的可能损失称为风险 换言之 保险学中的风险是指未来损失的保险学中的风险是指未来损失的 不确定性不确定性 2 风险的三层含义风险的三层含义 1 风险是一种客观性存在的状态风险是一种客观性存在的状态 无论人们是否意识到 风险都是客观存在的 例如 无论人们是否意识到 风险都是客观存在的 例如 在有有害物质或有害气体的环境中工作会损害人体健康 这一点不管人们对此是否了解 在有有害物质或有害气体的环境中工作会损害人体健康 这一点不管人们对此是否了解 都不会改变这些物质和气体损害人体健康这个事实的存在 都不会改变这些物质和气体损害人体健康这个事实的存在 2 风险是与损失相伴随的状态风险是与损失相伴随的状态 任何风险都与损失相联系 离开损失谈论风险毫无意义 任何风险都与损失相联系 离开损失谈论风险毫无意义 3 风险是指损失的发生具有不确定性的状态风险是指损失的发生具有不确定性的状态 当损失具有不确定性的时候 才有风险存当损失具有不确定性的时候 才有风险存 在 如果实际发生的损失远大于预先估计可能出现的损失 也是一种风险 在 如果实际发生的损失远大于预先估计可能出现的损失 也是一种风险 3 风险三要素风险三要素 1 风险因素风险因素 风险因素是指引起风险事故发生的因素 增加风险事故发生可能性的因素风险因素是指引起风险事故发生的因素 增加风险事故发生可能性的因素 以及在事故发生后造成损失扩大或加重的因素 风险因素分成三类以及在事故发生后造成损失扩大或加重的因素 风险因素分成三类 自然风险因素 道德与自然风险因素 道德与 心理因素 社会风险因素 心理因素 社会风险因素 2 风险事故风险事故 风险事故是指造成损失的直接原因或条件 风险事故是指造成损失的直接原因或条件 3 损失损失 指人身伤害和伤亡及价值的非故意的 非预期的减少或消失 有时也指精神上的指人身伤害和伤亡及价值的非故意的 非预期的减少或消失 有时也指精神上的 危害 危害 风险三要素之间的关系风险三要素之间的关系 风险因素可能导致风险事故 风险事故可能导致损失 损失既可风险因素可能导致风险事故 风险事故可能导致损失 损失既可 产生于风险事故的发生 产生于风险事故的发生 也可产生于风险因素的存在 也可产生于风险因素的存在 4 保险保险 保险是以保险是以合理计算的风险分摊金合理计算的风险分摊金为基础 为基础 集合多数对同等风险有取得保障需要集合多数对同等风险有取得保障需要的的人人 建立集中的专用基金 对约定灾害事故发生所致的经济损失 或人身伤亡 进行补偿 或建立集中的专用基金 对约定灾害事故发生所致的经济损失 或人身伤亡 进行补偿 或 给付 的合同给付 的合同行为行为 5 保险的具体含义保险的具体含义 1 保险是以保障经济安定为目的的补偿机制 以经济损失为前提条件保险是以保障经济安定为目的的补偿机制 以经济损失为前提条件 经济损失不是主观的臆断 而是客观的事实 发生经济损失时 责任和后果完全由经济单经济损失不是主观的臆断 而是客观的事实 发生经济损失时 责任和后果完全由经济单 位或个人承担 就会带来经济的不稳定 而保险对约定事故的损失给予赔偿就能维持经济位或个人承担 就会带来经济的不稳定 而保险对约定事故的损失给予赔偿就能维持经济 单位或个人的收支平衡 保障经济生活的安定 单位或个人的收支平衡 保障经济生活的安定 2 保险是以多数经济单位或个人的互助共济关系为必要条件保险是以多数经济单位或个人的互助共济关系为必要条件 必须合理计算保险费率 由多数投保人交纳保险费 积聚起来保险基金 用于支付少数人必须合理计算保险费率 由多数投保人交纳保险费 积聚起来保险基金 用于支付少数人 实际发生的灾害损失 实际发生的灾害损失 3 保险的分摊金即保险费是根据一定的数理技术合理计算出来的保险的分摊金即保险费是根据一定的数理技术合理计算出来的 大数法则认为 对某一特定事故过去发生率通过大量观察可以得出一稳定的结果 只要一大数法则认为 对某一特定事故过去发生率通过大量观察可以得出一稳定的结果 只要一 般情况不变 该事故将来的发生率即概率和过去的发生率相同 根据这个发生率合理计算般情况不变 该事故将来的发生率即概率和过去的发生率相同 根据这个发生率合理计算 并核定保险费率 并核定保险费率 4 保险是一种合同行为保险是一种合同行为 保险经济关系的确立 一般说来 是通过双方当事人 保险人和被保险人保险经济关系的确立 一般说来 是通过双方当事人 保险人和被保险人 在平等自愿的在平等自愿的 基础上签订保险合同 强制保险除外 来实现的 基础上签订保险合同 强制保险除外 来实现的 6 保险标的保险标的 作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体 作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体 保险利益保险利益 投保人对保险标的具有的法律上承认的利益 投保人对保险标的具有的法律上承认的利益 保险责任保险责任 保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任 保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任 除外责任除外责任 财产保险合同中列明的保险人不承担经济赔偿责任的风险损失 财产保险合同中列明的保险人不承担经济赔偿责任的风险损失 保险价值保险价值 保险标的在某一特定时期内以金钱估计的价值总额 是确定保险金额和确定损 保险标的在某一特定时期内以金钱估计的价值总额 是确定保险金额和确定损 失赔偿的计算基础 失赔偿的计算基础 保险金额保险金额 是保险利益的货币价值表现 是投保时给保险标的确定的金额 是指一个保险 是保险利益的货币价值表现 是投保时给保险标的确定的金额 是指一个保险 合同项下保险公司承担赔偿或给付保险金责任的最高限额 即投保人对保险标的的实际投合同项下保险公司承担赔偿或给付保险金责任的最高限额 即投保人对保险标的的实际投 保金额 保金额 保险费保险费 投保人为转嫁风险支付给保险人的与保险责任相应的价金 投保人为转嫁风险支付给保险人的与保险责任相应的价金 损失补偿原则的范围和方式是什么 损失补偿原则的范围和方式是什么 1 1 保险运行的基本原则保险运行的基本原则 保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 损失补偿保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 损失补偿 原则 权益转让原则原则 权益转让原则 2 2 保险利益原则保险利益原则 保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益 保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益 亦称可保利益 亦称可保利益 3 3 构成保险利益的条件构成保险利益的条件 1 必须为法律上所认可的利益 必须为法律上所认可的利益 2 必须为经济上的利益 必须为经济上的利益 3 必须是确定的利益 必须是确定的利益 4 4 近因原则近因原则 近因原则是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系 从而近因原则是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系 从而 确定保险赔偿责任的一项基本原则 确定保险赔偿责任的一项基本原则 5 如何进行损失近因的判定如何进行损失近因的判定 1 顺推法 从最初事件出发 按逻辑推理直到最终损失发生 顺推法 从最初事件出发 按逻辑推理直到最终损失发生 最初事件就是最后一个事件的近因 最初事件就是最后一个事件的近因 2 逆推法 从损害开始 沿系列自后往前推 追溯到最初事件 如没有中断 最初事件 逆推法 从损害开始 沿系列自后往前推 追溯到最初事件 如没有中断 最初事件 就是近因 就是近因 6 损失补偿原则 损失补偿原则 损失补偿原则指当保险标的发生保险责任范围内的损失时 按照保险合损失补偿原则指当保险标的发生保险责任范围内的损失时 按照保险合 同约定的条件 依据保险标的的实际损失 在保险金额以内进行补偿的原则 同约定的条件 依据保险标的的实际损失 在保险金额以内进行补偿的原则 1 损失补偿 损失补偿原则原则的范围的范围 被保险人所遭受的实际损失 主要包括保险事故发生时保被保险人所遭受的实际损失 主要包括保险事故发生时保 险标的的实际损失 合理费用和其他费用 险标的的实际损失 合理费用和其他费用 2 损失补偿的方式 损失补偿的方式 1 现金赔付 现金赔付 2 修理 修复 修理 修复 3 更换 更换 4 重置 重置 汽车保险及其特点汽车保险及其特点 1 汽车保险的特点 广泛性 差异性 保险标的可流动性 出险频率高 条款和费率的管 汽车保险的特点 广泛性 差异性 保险标的可流动性 出险频率高 条款和费率的管 理具有刚性特点理具有刚性特点 2 2 汽车保险的作用汽车保险的作用 1 促进汽车工业发展 扩大汽车的需求促进汽车工业发展 扩大汽车的需求 2 稳定了社会的公共秩序稳定了社会的公共秩序 3 促进了汽车安全性能的提高促进了汽车安全性能的提高 4 扩大保险利益扩大保险利益 5 在财产保险中占重要的地位在财产保险中占重要的地位 3 汽车保险的种类 汽车保险的种类 1 交强险 交强险 2 机动车损失险机动车损失险 3 机动车第三者责任险机动车第三者责任险 4 车上人员责任险车上人员责任险 5 附加险附加险 第三章 机动车交通事故责任强制保险第三章 机动车交通事故责任强制保险 1 机动车交通事故责任强制保险简称交强险 是指当被保险机动车发生道路交通事故机动车交通事故责任强制保险简称交强险 是指当被保险机动车发生道路交通事故 对本车人员和被保险人以外的受害人造成人身伤亡和财产损失时 由保险公司在责任限额对本车人员和被保险人以外的受害人造成人身伤亡和财产损失时 由保险公司在责任限额 内予以赔偿的一种具有强制性质的责任保险 交强险自内予以赔偿的一种具有强制性质的责任保险 交强险自 2006 年年 7 月月 1 日起正式实施 日起正式实施 交强险的保障对象是被保险机动车致害的交通事故受害人 但不包括被保险机动车本交强险的保障对象是被保险机动车致害的交通事故受害人 但不包括被保险机动车本 车人员 被保险人 其保障内容包括受害人的人身伤亡和财产损失 车人员 被保险人 其保障内容包括受害人的人身伤亡和财产损失 交强险的特点主要表现在 一是突出交强险的特点主要表现在 一是突出 以人为本以人为本 将保障受害人得到及时有效的赔偿 将保障受害人得到及时有效的赔偿 作为首要目标 二是体现作为首要目标 二是体现 奖优罚劣奖优罚劣 即安全驾驶者将享有优惠的费率 经常肇事者将负 即安全驾驶者将享有优惠的费率 经常肇事者将负 担高额保费 三是坚持社会效益原则 即保险公司经营交强险不以赢利为目的 四是实行担高额保费 三是坚持社会效益原则 即保险公司经营交强险不以赢利为目的 四是实行 商业化运作 即交强险的条款费率由保险公司制定 保监会按照交强险业务总体上不盈利商业化运作 即交强险的条款费率由保险公司制定 保监会按照交强险业务总体上不盈利 不亏损的原则进行审批 不亏损的原则进行审批 2 交强险与商业三者险的区别 交强险与商业三者险的区别 一 交强险具有强制性 商业三者险存在自愿性交强险要求在中华人民共和国境内一 交强险具有强制性 商业三者险存在自愿性交强险要求在中华人民共和国境内 不含港 澳 台地区 道路上行驶的机动车的所有人或管理人必须投保 同时要求具有 不含港 澳 台地区 道路上行驶的机动车的所有人或管理人必须投保 同时要求具有 经营交强险资格的保险公司不能拒保 也不能随意解除交强险合同 但投保人未履行如实经营交强险资格的保险公司不能拒保 也不能随意解除交强险合同 但投保人未履行如实 告知义务的除外 告知义务的除外 二 交强险实行二 交强险实行 无过错责任无过错责任 赔偿原则 商业三者险实行赔偿原则 商业三者险实行 按责论处按责论处 赔偿原则投赔偿原则投 保了交强险的机动车不论在交通事故中是否有过错 只要造成了他人的人身损害或财产损保了交强险的机动车不论在交通事故中是否有过错 只要造成了他人的人身损害或财产损 失 保险公司均须在交强险失 保险公司均须在交强险 3 在中华人民共和国境内 不含港 澳 台地区 在中华人民共和国境内 不含港 澳 台地区 被保险人在使用被保险机动车过程 被保险人在使用被保险机动车过程 中发生交通事故 致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失 依法应当由被保险人承担的损中发生交通事故 致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失 依法应当由被保险人承担的损 害赔偿责任 保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿 害赔偿责任 保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿 死亡伤残赔偿限额为死亡伤残赔偿限额为 110000 元 元 医疗费用赔偿限额为医疗费用赔偿限额为 10000 元 元 财产损失赔偿限额为财产损失赔偿限额为 2000 元 元 被保险人无责任时 无责任死亡伤残赔偿限额为被保险人无责任时 无责任死亡伤残赔偿限额为 11000 元元 第五章 汽车承保实务第五章 汽车承保实务 1 汽车保险合同终止的原因有哪汽车保险合同终止的原因有哪 4 个 个 2 机动车保险中 保险人履行赔偿义务要具备的条件有哪些 机动车保险中 保险人履行赔偿义务要具备的条件有哪些 3 货车超载发生交通事故 即使已投保了相应的机动车保险主险和附加险 仍不能货车超载发生交通事故 即使已投保了相应的机动车保险主险和附加险 仍不能 获得保险公司赔偿 为什么 获得保险公司赔偿 为什么 4 汽车保险合同有哪汽车保险合同有哪 6 种形式 种形式 第六章 汽车理赔实务第六章 汽车理赔实务 1 甲车投保交强险及商业三者险 甲车投保交强险及商业三者险 20 万元 发生交通事故后撞了一骑自行车的人 造成自万元 发生交通事故后撞了一骑自行车的人 造成自 行车上乙 丙两人受伤 财物受损 其中乙医疗费行车上乙 丙两人受伤 财物受损 其中乙医疗费 7000 元 死亡伤残费元 死亡伤残费 80000 元 财物元 财物 损失损失 3500 元 丙医疗费元 丙医疗费 8000 元 死亡伤残费元 死亡伤残费 65000 元 财物损失元 财物损失 3000 元 经事故处理元 经事故处理 部门认定甲车负事故部门认定甲车负事故 70 的责任 条款规定主要责任 则甲车能获得多少保险赔款 的责任 条款规定主要责任 则甲车能获得多少保险赔款 答 交强险按责任赔 剩下的该由三者险赔的三者险按责任赔 并有免赔率 本案例中免答 交强险按责任赔 剩下的该由三者险赔的三者险按责任赔 并有免赔率 本案例中免 赔率按主要事故责任免赔率为赔率按主要事故责任免赔率为 15 本事故中总损失本事故中总损失 7000 8000 80000 65000 3500 3000 166500 元 元 甲车应承担的责任甲车应承担的责任 总损失总损失 责任比例责任比例 166500 70 116550 元 医疗 死伤 财物各分元 医疗 死伤 财物各分 项责任分别为项责任分别为 10500 101500 4550 元 交强险相应赔偿限额分别为元 交强险相应赔偿限额分别为 10000 110000 和和 2000 元 元 甲车能获得保险赔款甲车能获得保险赔款 10000 101500 2000 10500 10000 4550 2000 1 15 113500 3050 85 113500 2592 5 116092 5 元元 2 保险人七大环节 受理案件 现场侦查 立案 核赔 赔款理算 定损核损 结案登记 保险人七大环节 受理案件 现场侦查 立案 核赔 赔款理算 定损核损 结案登记 3 现场分类 现场分类 原始现场 事故发生后 车辆 人 畜及一切与事故有关的物体 痕迹保持事故后原始现场 事故发生后 车辆 人 畜及一切与事故有关的物体 痕迹保持事故后 最初始状态的现场 最初始状态的现场 变动现场 事故后查勘前 由于自然或人为原因 致使出险现场的原始状态发生改变动现场 事故后查勘前 由于自然或人为原因 致使出险现场的原始状态发生改 变的事故现场变的事故现场 伪造现场 事故后故意将现场原有痕迹 物证加以消除 更改或仿造痕迹的现场伪造现场 事故后故意将现场原有痕迹 物证加以消除 更改或仿造痕迹的现场 逃逸现场 事故后 为逃避责任 有意隐瞒事故不报 并将车辆驶离 逃逸现场 事故后 为逃避责任 有意隐瞒事故不报 并将车辆驶离 造成变动或破坏的现场造成变动或破坏的现场 第第 7 章章 事故车辆的损伤评定事故车辆的损伤评定 1 1 定损原则定损原则 能修理的零部件 要尽量修复 不随意更换 能局部修复的零件 不扩大到整体修能修理的零部件 要尽量修复 不随意更换 能局部修复的零件 不扩大到整体修 理 能更换零部件的不更换总成 理 能更换零部件的不更换总成 1 严格执行理赔制度 双人查勘 双人定损 严格执行理赔制度 双人查勘 双人定损 2 准确进行定损核价 定损时参照当地交通运输管理部门规定的修理工时及单价和零配件准确进行定损核价 定损时参照当地交通运输管理部门规定的修理工时及单价和零配件 价格 价格 3 正确划分赔付范围 定损人员应正确确定哪些是撞击直接造成的损失 正确划分赔付范围 定损人员应正确确定哪些是撞击直接造成的损失 2 车架的损