普奈洛尔防治门脉高压及食管静脉曲张出血

普奈洛尔防治门脉高压及食管静脉曲张出血,赣州市立医院 谢君,食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，可见于约10%的代偿期肝硬化患者和70%80%的失代偿期肝硬化患者。,无食管静脉曲张的肝硬化患者每年有5%发展成静脉曲张,在已知在有食管静脉曲张的肝硬化患者中，6周内首次食管静脉曲张出血死亡率为3035%,首次出血存活者中，大约47%84%的患者可再次发生出血,食管静脉曲张,食管静脉曲张,门脉高压的病理生理学基础,门脉高压是肝硬化的一个渐进的并发症，,病理生理：,最初主要是纤维组织和再生结节导致的肝脏结构紊乱使血流阻力增高内源性一氧化氮（NO）生成减少致肝内血管收缩使肝内阻力增加,最终门脉高压 食管胃底静脉曲张,门静脉高压概念,门静脉压力10mmHg或肝静脉压力梯度（HVPG）5mmHgHVPG正常值为3-5mmHg，超过12mmHg容易发生出血，药物治疗目标降至低于12mmHg,目前认为：盐酸普奈洛尔用于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的一级预防以及二级预防的疗效已较明确,普奈洛尔为非选择性受体阻滞剂，对不同部位的1、2的作用无选择性,降门脉压机制：,一、阻断心脏1受体而减少心输出量 内脏循环血容量相对减少降低门脉压,二、阻断内脏血管的2受体 反射性使内脏血管受体活性增加 内脏动脉收缩 门静脉和肝动脉血流量减少，致门静脉压下降,三、选择性的减少奇静脉血流量，从而预防曲张静脉出血,普奈洛尔的使用方法：,起始剂量宜小，20mg/d,每隔13d增加原剂量的50%，最大至160mg/d,目标：,静息状态下心率较治疗前减慢25%，但不低于55次/分,关于疗程：,有研究提示用于预防出血的非选择性受体阻滞剂应终生服用,注意：,一、用药必须强调个体化，口服相同剂量的普奈洛尔血药浓度的个体差异为20倍,二、急性出血、需待出血停止12周，血流动力学恢复正常后才能开始服用,适用情况,一、肝硬化轻度静脉曲张无出血史，有增加出血风险因素者,二、肝硬化轻度静脉曲张无出血史且无增加出血风险因素者，但其长期疗效尚未明确,三、中/重度静脉曲张无出血史，但有高危出血因素者（内镜下有红色征）,四、中/重度静脉曲张无出血史，但无高危出血因素者（Child A 无红色征）,结论：,有静脉曲张患者无禁忌症均可服用,禁忌证：,一、Child C级患者：因减少肝动脉和门静脉血液灌注而加重肝脏损害,二、合并下列循环系统疾病：充血性心力衰竭、主动脉瓣膜疾病、变异性心绞痛、低血压、房室传导阻滞、窦性心动过缓,三、其它如活动性肺阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、胰岛素依赖性糖尿病、周围血管病等。,不良反应：,主要有：乏力、头晕、气促、性功能障碍。约15%患者因不良反应终止治疗。,长期服用者突然中断治疗，可出现“受体阻滞剂撤除综合征”,其发生是因门静脉压力剧增所致的食管胃曲张静脉出血或致命 性心律失常,故撤药时须缓慢进行，以每47天间隔逐步递减药量为好。,疗效追踪与评价：,有40%的患者用药后即使心率下降25%，门脉压力也无下降，称为“无反应者”,疗效评估方法：,HVPG,胃镜，血小板/脾脏长径比值，多排螺旋CT,瞬时弹性波扫描,普奈洛尔与其它药物的联用：,因其有一些副反应的存在，依靠单药加量有时无法避免不良反应的发生,联用可提高疗效，减少副作用,与安体舒通联用,安体舒通用于降低肝硬化腹水的过载，故可降低门脉压，经研究发现普奈洛尔与安体舒通联用治疗前后HVPG、WHVP均显著降低，故二者联用有协同作用。,与血管紧张素受体拮抗剂,有研究表明普奈洛尔与厄贝沙坦联用患者耐受性良好，不但能降低门脉压力预防出血，还能促进钠的排出，减少钠水潴留,与5单硝酸异山梨酯联用：,5单硝酸异山梨酯扩张静脉系统作用较强，对小动脉亦有一定的舒张作用。但联用副作用远大于单用，故联用的利弊有待研究,与内镜下治疗联用：,国外荟萃分析结果显示：联合应用显著降低静脉曲张破裂出血的发病率，然而联合应用在降低患者死亡率方面并无优势,展望,普奈洛尔仍为预防食管胃底静脉曲张出血的首选药物。对于不能耐受其副作用及部分“无反应者”，内镜下治疗技术值得在临床推广,上述联用可加强降