临床输血病程记录规范

精品文档 1欢迎下载 临床输血病程记录规范临床输血病程记录规范 随着 医疗机构临床用血管理办法 正式实施 为深 入贯彻此办法 进一步加强我院临床输血工作 促进科学 合理用血 特制定南安市海都医院临床输血病程记录 规 范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价 一 每次输血治疗 均应有相关输血病程记录且必须 记录完整 涵盖以下要素 输血病程记录中应有患者的血 型 输血原因 目的 输血指征的描述 输血的起止时间 过程的描述 输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果 的评估 非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性 评价 二 描述的基本格式 时间 时间 患者因 原因 原因 或 诊视发现 诊视发现 化验结果 血常规或出凝血时间 血常规或出凝血时间 在 时间 时间 给予 型型 RhDRhD 性性 血液成分血液成分 数量 数量 予 以 输血目的 输血目的 治疗 时间 时间 结束 输血过 程 是否顺利 是否顺利 有无 有无 输血不良反应 输 注后 可描述症状或进行相关检测 可描述症状或进行相关检测 医师签名 三 其他要求 1 输血治疗医嘱需与病程记录相符 2 病案首页应有输血记载 包括 血液成分及数量 3 手术记录 术后病程记录 麻醉记录 手术护理记 录中失血量及输血量的描述要一致 相符 输血量与发血 量一致 4 输血治疗后 经治医师应对输血效果进行评估描述 5 各种输血治疗记录齐全 主要包括输血治疗同意书 配发血报告单 输血前检查报告单 血常规报告单以及病 历输血记录等 不可缺失 精品文档 2欢迎下载 7 医生待患者输血后 如有输血不良反应 应及时 认真填写 输血不良反应回报单 及时送至输血科 对有 输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述 8 配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失 输血病程记录示范文本输血病程记录示范文本 首次或第一次输血病程描述首次或第一次输血病程描述 记录日期和时间 患者今日查血常规 白细胞 1 22 109 L 红细胞 2 04 1012 L 血红蛋白 66g L 红细胞压积 0 192 血小 板 14 109 L 血色素低于 70g L 血小板低于 20 109 L 患者为恶性血液病患者 目前正在化疗期间 为防止出血 纠正贫血 今日给予 O 型去白悬浮红细胞 2U 及 O 型单采血 小板 1 人份静点 于今日 19 00 开始输血治疗 于今日 23 30 输完血制品 输血过程顺利 患者无寒战 皮疹 恶心等特殊不适 明日复查血常规后评价此次输血结果 医师签名 再次输血输血病程描述再次输血输血病程描述 记录日期和时间 患者今日查血常规 白细胞 1 21 109 L 红细胞 2 43 1012 L 血红蛋白 75g L 红细胞压积 0 216 血小 板 24 109 L 淋巴细胞百分比 98 9 单核细胞百分比 0 中性细胞百分比 1 1 嗜酸细胞百分比 0 淋巴 细胞计数 0 89 109 L 中性粒细胞计数 0 01 109 L 从以上检测结果分析 昨日输注血后 血红从以上检测结果分析 昨日输注血后 血红 蛋白与血小板计数均有所上升 可认为输注血液有效 蛋白与血小板计数均有所上升 可认为输注血液有效 考 虑患者为恶性血液病患者 目前正在化疗期间 血小板计 数还是明显偏低 避免 预防 患者随时有大出血 甚至 危及生命的可能 为防止出血 今日继续给予 O 型单采血 小板 1 人份静点 于今日 17 点开始输血 今日 18 30 输 精品文档 3欢迎下载 完血小板 输血过程顺利 患者无寒战 皮疹 恶心等特 殊不适 明日复查血常规后评价此次输血结果 医师签名