手足口病诊治与预

手足口病诊治与预防,概 况手足口病（Hand-foot- mouth disease,HFMD ）是由肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇组16型，肠道病毒71型多见多发生于学龄前儿童，尤以岁以下发病率最高，主要症状为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，,少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途经传播。,流行病学特征 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。,我国近几年广东、福建、上海、重庆等地区均有局部流行的报道；1998台湾则出现了历史上规模最大的流行，分别在3-7月和9-11月出现了两次暴发，当年报告病例129106例，其中重症病405例，死亡78例，大多为岁以下的儿童，并发症有脑炎，无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性松弛性瘫痪和心肌炎。,2008年5月2纳入丙类法定报告传染病，进行网络直报。,病原学引起手足口病的肠道病毒为小RNA病毒科常见柯萨奇病毒A组的16、4、5、7、9、10B组的 2、5、13型埃可病毒肠道病毒71型最常见柯萨奇病毒A16型（Cox A16） 肠道病毒71型（EV 71）。,肠道病毒特点 适合在湿、热的环境下生存与传播对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏尔不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,流行病学,传染源： 人是肠道病毒唯一宿主， 传染源包括患者和隐性感染者。 流行期间，患者为主要传染源。 发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出； 病后数周约2-3周，患者仍可从粪便中排出病毒 通常以发病后一周内传染性最强 。,流行病学,疾病分布、发病季节：手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。,流行病学,易感性：人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。隐性感染和显性感染之比为100:1,成人大多已通过隐性感染获得相应抗体,因此患者主要为学龄前儿童。据国外观察报道，人群中每隔23年流行一次。主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。,流行病学,传播方式：主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途经传播。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播；接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。,临床表现,（一）普通病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。,临床表现,口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。患儿口腔溃疡疼痛，流涎拒食。手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。,（二）重症病例表现。少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。文献显示，EV71引起的水疱比CA16 的水疱小。大部分危重病例皮疹细小且数量少，需细查找才能发现，部分危重病例无皮疹，而且普通病例往往皮疹典型。,1神经系统： 精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐； 肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍； 无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。 查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失； 危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝；,2.呼吸系统： 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀， 口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）； 肺部可闻及湿罗音或痰鸣音；3循环系统： 面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀； 出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失， 血压升高或下降,实验室检查,（一）血常规。普通病例白细胞计数正常， 重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高， 重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖可升高。 CRP一般不升高。（三）脑脊液检查。 神经系统受累时可以有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,（四）病原学检查。肠道病毒（CoxA16、EV71）特异性核酸阳性或分离到肠 道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高， 应及时规范留取标本，并尽快送检。（五）血清学检查。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他 肠道病毒中和抗体倍以上升高。,物理学检查,（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影， 重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。（二）磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）超声心动图：左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或三尖瓣返流。（五）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,诊断标准,（一）临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹（斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状），部分病例可无发热。,2重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓核磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。,（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒(CoxA16、EV71等）特异性核酸检测（Rt-PCR)阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为EV71 、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清EV71 、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,鉴别诊断（一）普通病例需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最重要。,麻疹：于发热34天开始出现皮诊。 皮疹先耳后发际 额、面、颈胸、背、腹、四肢手掌、足底。35天出齐。皮诊初为淡红色斑丘诊，大小不等，高出皮肤，充血性皮诊，压之退色，,猩红热发热后第2日始发疹，耳后、颈、上胸部，24小时遍及全身。在弥漫充血的皮肤上出现分布均匀针尖大小丘疹压之退色，伴痒感，少数带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，称粟粒疹。,风疹皮肤红色斑丘疹，枕后、耳后、颈后淋巴结肿大，皮疹在淋巴结肿后24小时出现，呈多形性，大部分散在斑丘疹，24小时内遍及颈、躯干、手臂、最后至足。,水痘 分批出现红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆型、泪滴状水疱，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水疱内容物变为浑浊，水疱易破溃，疱疹持续34天，后从中心开始干缩迅速结痂，在高峰期可见到丘疹、新旧水疱和结痂同时存在,（二）重症病例1.与其他中枢神经系统感染鉴别（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。（2）以迟缓性麻痹为主要症状应该与脊髓灰质炎鉴别,2.与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色或血色泡沫痰，胸片为肺水肿表现。3.循环障碍为主要表现应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压或低血压。（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；,处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过； 体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。,留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时病情好转可解除留观。 （四）具备以下情况之一者应住院治疗。 、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 、肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 、呼吸浅促、困难。 、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、未梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,治疗,（一）普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 2对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。（二）重症病例。 1、神经系统受累治疗。 （1）控制颅内高压： 限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；,（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd）； 病情稳定后，尽早减量或停用。 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量， 如在23天内给予甲基强地松龙1020mg/kgd （单次最大剂量不超过1g） 或地塞米松0.51mg/kgd）；,2、呼吸、循环衰竭治疗。（1）保持呼吸道通畅，吸氧；（2）确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血 压和血氧饱和度；（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通 气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。以后根据血气X线胸片结果随时调整呼吸机参数；,（4）在维持血压稳定情况下，限制液体入量；（有条 件者根据中心静脉压测定调整液量）（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿 管。（6）药物治疗。根据血压、循环的变化可选用米力 农、多巴胺、多巴分丁胺等药物；酌情应用利尿 药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。,3、恢复期治疗。（1）避免继发呼吸道等感染；（2）处进各脏器功能恢复。（3）功能康复治疗或中西医结合治疗,预防控制措施手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。（一）个人预防措施1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；,4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,（二）医疗机构的预防控制措施1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；,4. 同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7. 医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门